Нервы сосуды дельтовидной области
Оглавление темы “Топографическая анатомия дельтовидной области.”:
- Дельтовидная область ( regio deltoidea ). Внешние ориентиры дельтовидной области. Границы дельтовидной области. Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.
- Слои дельтовидной области. Поддельтовидное клетчаточное пространство.
- Топография сосудов и нервов в дельтовидной области. Топография сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.
- Связь клетчатки поддельтовидного пространства с соседними областями. Отверстия поддельтовидного пространства. Сообщения поддельтовидного пространства.
Дельтовидная область ( regio deltoidea ). Внешние ориентиры дельтовидной области. Границы дельтовидной области. Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.
Дельтовидная область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.
Внешние ориентиры дельтовидной области. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.
Границы дельтовидной области
Верхняя граница дельтовидной области — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости.
Нижняя дельтовидной области — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.
Передняя и задняя границы дельтовидной области соответствуют краям дельтовидной мышцы.
Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области
По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области — n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча.
Проекция recessus axillaris — нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.
Слои дельтовидной области. Поддельтовидное клетчаточное пространство.
Кожа дельтовидной области относительно толстая, малоподвижная.
Подкожная жировая клетчатка дельтовидной области хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь подмышечного нерва, п. cutaneus brachii lateralis superior.
Поверхностная фасция дельтовидной области развита слабо.
Собственная фасция дельтовидной области, fascia deltoidea, no верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.
Собственная фасция дельтовидной области имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные во локна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis.
Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea, окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Почти как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromial).
Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.
Топография сосудов и нервов в дельтовидной области. Топография сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.
Главный элемент сосудисто-нервного пучка — n. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Фасциальный футляр пучка связан с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмышечному завороту, recessus axillaris, капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед.
N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость.
На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальнои артерией и обеими артериями, огибающими плечевую кость. Важным анастомозом является также анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальнои артерии и одноименной ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет важную роль при затруднении кровотока в подмышечной — плечевой артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча.
При переломе плечевой кости на уровне хирургической шейки возможно ущемление подмышечного нерва. Иногда нерв оказывается вовлеченным в развивающуюся костную мозоль и сдавлен ею. Возможно также вовлечение нерва в воспалительный процесс при гнойном заболевании плечевого сустава и прорыве гноя из капсулы через recessus axillaris. Во всех таких ситуациях происходит нарушение кожной чувствительности в зоне его ветвей, и самое главное —развивается парез или паралич дельтовидной мышцы. Это будет проявляться невозможностью отведения плеча до горизонтального уровня (потеря функции дельтовидной мышцы).
Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей
Связь клетчатки поддельтовидного пространства с соседними областями. Отверстия поддельтовидного пространства. Сообщения поддельтовидного пространства.
1. По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырехстороннее отверстие поддельтовидное пространство связано с подмышечным.
2. По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы связано с надостным и подостным пространствами лопатки.
3. Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии руки – верхней конечности
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности (руки)”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 9.9.2020
Источник
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ [regio deltoidea (PNA, JNA, BNA)] — область тела, соответствующая месту расположения дельтовидной мышцы, плечевого сустава; названа по сходству с опрокинутой буквой греческого алфавита Δ (дельта).
Анатомия
Границами области являются: спереди — дельтовидногрудная борозда (sulcus deltoideopectoralis); сзади — задний край дельтовидной мышцы; вверху — линия, идущая по лопаточной ости (spina scapulae) от ее середины до акромиона (acromion) и далее по латеральной трети ключицы; снизу — линия схождения краев дельтовидной мышцы, расположенная на наружной поверхности плеча на 13—16 см ниже акромиона. В Дельтовидной области различают следующие слои: кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция; последние два слоя более выражены у женщин.
Рис. 1. Мышцы правого плечевого пояса и плеча (верхняя треть): 1 — большая грудная мышца; 2 — латеральная подкожная вена руки; 3 — наружная косая мышца живота; 4 — передняя зубчатая мышца; 5 — двуглавая мышца плеча; 6—плечевая мышца; 7— латеральная головка трехглавой мышцы плеча; 8 — широчайшая мышца спины; 9 — большая круглая мышца; 10 — малая круглая мышца; 11 — дельтовидная мышца; 12 — трапециевидная мышца.
Рис. 2. Сосуды, нервы и слизистые сумки верхней трети плеча и дельтовидной области: 1 — подакромиальная сумка; 2 — подсухожильная сумка подлопаточной мышцы; 3—поддельтовидная сумка; 4 — дельтовидная мышца; 5 — дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча; 6 — латеральная головка трехглавой мышцы плеча; 7 — длинная головка трехглавой мышцы плеча; 8 — лучевой нерв; 9 — плечевая артерия; 10 — большая круглая мышца; 11. — задний кожный нерв плеча; 12 — задняя артерия, огибающая плечевую кость; 13 — подмышечный нерв; 14 — малая круглая мышца.
Рис. 3. Кожные сосуды и нервы дельтовидной области: 1 — латеральные (задние) надключичные нервы; 2 — латеральная подкожная вена руки; 3 — задний кожный нерв плеча; 4 — латеральный кожный нерв плеча; 5 — кожные ветви задней артерии, огибающей плечевую кость и сопровождающие их вены; 6 — ветви верхнего латерального кожного нерва.
Рис. 4. Поперечный распил правой подмышечной впадины (по Пирогову). Распил проведен через хирургическую шейку плечевой кости и тело лопатки: 1 — подмышечная артерия; 2 — большая грудная мышца; 3 — мышечно – кожный нерв; 4 — латеральная подкожная вена руки; 5 — подмышечная вена; 6— сухожилие двуглавой мышцы плеча; 7 — плечевая кость; 8 —дельтовидная мышца; 9 — подмышечный нерв; 10 — лучевой нерв; 11 и 13 — лопатка; 12 — подлопаточная мышца; 14 — ребро; 15 — правое легкое; 16 — локтевой нерв; 17 — срединный нерв.
Дельтовидная фасция (fasc. deltoidea) образует два листка: наружный и внутренний, покрывающие дельтовидную мышцу снаружи и изнутри и образующие ее фасциальное влагалище. Дельтовидная мышца (m. deltoideus), имеющая веерообразное направление пучков волокон (рис. 1), состоит из 3 частей. Передняя, ключичная, часть мышцы начинается от латеральной трети ключицы. Средние пучки, составляющие наружную, акромиальную часть мышцы, берут начало от акромиона. Задняя, лопаточная, часть дельтовидной мышцы отходит от латеральной половины лопаточной ости. Пучки волокон конвергируют по направлению к дельтовидной бугристости (tuberositas deltoidea) плечевой кости, где и прикрепляются. Сокращение передних пучков мышцы обусловливает сгибание плеча, задних — разгибание и средних — отведение плеча (до 90°). Дельтовидная мышца покрывает плечевой сустав и верхнюю половину плечевой кости (головку и почти всю верхнюю половину диафиза ее, включая хирургическую шейку). Между дельтовидной мышцей с ее фасциальным влагалищем и плечевой костью с плечевым суставом находится поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), содержащее рыхлую соединительную ткань, сухожилия некоторых мышц, сосуды и нервы (рис. 2). В верхнем отделе поддельтовидного пространства между большим бугорком плечевой кости и дельтовидной мышцей лежит крупная синовиальная поддельтовидная сумка (bursa subdeltoidea). В задневерхнем отделе поддельтовидного пространства проходят к большому бугорку плечевой кости сухожилия надостной мышцы (m. supraspinatus), подостной (m. infraspinatus) и малой круглой (m. teres minor) мышц. В передневерхнем отделе поддельтовидного пространства проходит сухожилие подлопаточной мышцы (m. subscapularis), прикрепляющееся к малому бугорку плечевой кости. Между большим и малым бугорками в межбугорковой борозде (sulcus intertubercularis) проходит в синовиальном влагалище сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Медиальнее этой борозды лежит короткая головка этой же мышцы, а еще более медиально и глубже — клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis), прикрепляющиеся к клювовидному отростку лопатки. Подостная, подлопаточная и клювовидно-плечевая мышцы имеют специальные сумки — подсухожильную сумку подостной мышцы (bursa subtendinea m. infraspinati), подсухожильную сумку подлопаточной мышцы (bursa subtendinea m. subscapularis) и клювовидно-плечевую сумку (bursa coracobrachialis). Поддельтовидное пространство по ходу подмышечного нерва и задней артерии, окружающей плечевую кость, сообщается через четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) с подмышечной ямкой, по ходу сухожилия надостной мышцы — с надостным пространством лопатки, по ходу сухожилий подостной и малой круглой мышц — с подостным пространством, по ходу сухожилия подлопаточной мышцы — с подлопаточным пространством. На уровне хирургической шейки плеча в поддельтовидном пространстве проходят (рис. 3 и 4) подмышечный нерв (n. axillaris), артерии и вены, огибающие плечевую кость,— передние и задние (aa. et vv. circumflexae humeri ant. et post.). В дельтовидно-грудной борозде проходит латеральная подкожная вена руки (v. cephalica),, проникающая через промежуток между ключицей, большой грудной и дельтовидной мышцами в подмышечную впадину и впадающая в подключичную вену. Лимфатические сосуды из образований, находящихся в Д. о., направляются по подкожной клетчатке (поверхностные лимфатические сосуды) и по ходу артерий области (глубокие лимфатические сосуды) в подмышечные (nodi lymphatici axillares) и в глубокие шейные лимф, узлы (nodi lymphatici cervicales protundi).
Основным нервом Д. о. является подмышечный нерв (n. axillaris), возникающий из заднего пучка плечевого сплетения. Он иннервирует дельтовидную мышцу, плечевой сустав, верхний эпифиз плечевой кости, кожу Д. о.
Патология
Повреждения
Сравнительно часто Д. о. подвергается травматическим повреждениям. Ушибы и гематомы Д. о. могут сопровождаться деформацией этой области, нарушением функции дельтовидной мышцы и плечевого сустава. Лечение этих повреждений, если оно не сопровождается повреждением костей и связок, не отличается от лечения ушибов и гематом других локализаций (см. Гематома, Ушиб).
Открытые повреждения Д. о. могут быть проникающими в полость плечевого сустава, что существенно осложняет прогноз и требует специальных методов лечения (см. Плечевой сустав ). Лечение не проникающих в сустав ранений не отличается какими-либо особенностями (см. Раны, ранения).
К частым повреждениям Д. о. относятся разрыв акромиально-ключичного сочленения и перелом акромиального отростка лопатки. Эти повреждения возникают при падении на наружную поверхность приведенного плеча или на вытянутую руку. При разрыве акромиально-ключичного сустава происходит нарушение целости клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare) и акромиально-ключичной (lig. acromioclaviculare) связок и вывих или подвывих акромиального конца ключицы, вследствие чего конец ключицы смещается под кожу. Клинически при этом определяется резкая локальная болезненность в области акромиально-ключичного сочленения; при осмотре и пальпации имеется патол, выстояние акромиального конца ключицы, который при надавливании на него легко вправляется, но вновь смещается по прекращении на него давления (симптом клавиши). Одновременно отмечаются боли при движении в плечевом суставе, слабость верхней конечности. При переломе акромиального отростка наблюдается значительная припухлость мягких тканей в области надплечья, болезненность и ограничение движений в плечевом суставе. Первая помощь заключается в фиксации руки повязкой типа Дезо (см. Десмургия) или на косынке. Разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом акромиального конца ключицы требует хирургического лечения. Перелом акромиального отростка чаще лечат консервативно — путем фиксации верхней конечности повязкой типа Дезо на срок до 4 нед. с последующими ЛФК и физиотерапией. Переломы головки и хирургической шейки плеча сопровождаются деформацией и значительным отеком мягких тканей в области плечевого сустава. При вывихах плеча имеет место характерная деформация наружного контура плечевого сустава (см. Плечевой сустав, патология). При переломах шейки плеча и вывихах плеча в момент травмы или при неумелых попытках репозиции отломков или устранения вывиха может быть поврежден подмышечный нерв (n. axillaris), а иногда и подмышечная артерия (a. axillaris). Повреждение подмышечного нерва приводит к парезу или параличу дельтовидной мышцы. Для этих повреждений характерно нарушение функции отведения плеча: отведение плеча до 90° в этих случаях возможно только за счет движений лопатки. При стойком параличе с течением времени происходит атрофия дельтовидной мышцы с развитием болтающегося сустава (см.). Лечение парезов дельтовидной мышцы консервативное — физиотерапия, массаж, ЛФК. Стойкие параличи дельтовидной мышцы требуют оперативного лечения — перемещения мышц на место дельтовидной или артродез плечевого сустава (см. Плечевой сустав, операции).
Воспаления
Сравнительно часто встречаются острый и хрон, поддельтовидный бурситы. Острый бурсит чаще развивается вследствие открытой или закрытой травмы. Основными его симптомами являются боли и болезненная припухлость в области большого бугорка плечевой кости. В ранних стадиях заболевания показаны покой, УФ- или УВЧ-облучение, антибиотикотерапия. При гнойном бурсите, диагноз к-рого устанавливается на основании появления местных и общих признаков гнойного процесса и может быть подтвержден пункцией, показано оперативное лечение. Основным симптомом хрон, поддельтовидного бурсита являются боли и ограничение движений в плечевом суставе. Нередко при хрон, бурсите в поддельтовидной сумке развивается обызвествление — bursitis calcarea. При хрон, бурсите показано консервативное лечение: физиотерапевтические процедуры, пункции синовиальной сумки с введением в нее суспензии гидрокортизона и только при неуспехе этих методов — оперативное лечение — иссечение синовиальной сумки (см. Бурсит, Синовэктомия).
Хрон, воспаление поддельтовидной или подсухожильных синовиальных сумок — одна из частых причин развития плечелопаточного периартрита (см.).
При травме Д. о., гнойном поддельтовидном бурсите, остеомиелите верхнего метафиза плечевой кости может развиться флегмона поддельтовидного пространства. Основными ее симптомами являются изменение конфигурации Д. о., боли, флюктуация, чаще определяемая по переднему или заднему краю дельтовидной мышцы. Гной из поддельтовидного пространства может распространяться в подмышечную ямку, на заднюю поверхность плеча, в над- или подостную ямку лопатки, в субпекторальное пространство. Окончательный диагноз флегмоны поддельтовидного пространства обычно устанавливается путем пункции. Лечение оперативное: широкое вскрытие флегмоны, производимое по переднему, реже по заднему краю дельтовидной мышцы, и достаточное дренирование поддельтовидного пространства. Через Д. о. осуществляются оперативные доступы к плечевому суставу и периартикулярным тканям (см. Плечевой сустав, операции).
Библиография: Войно-Ясенецкий Б.Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 171, Л., 1956; Кованов В. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 100, М., 1967; Кованов В.В.и Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, с. 261, М., 1965; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 402, М., 1968; Чаклин В.Д. Ортопедия, кн. 2, с. 527, М., 1957; Traumatic nerve lesions of the upper limb, ed. by J. Michon a. E. Mobery, Edinburgh — L., 1 975. Ю. М. Лопухин;
С. С. Михайлов, А. H. Максименков (ан.).
Источник