Обработка сосудов и нервов после ампутации
Оглавление темы “Оперативная хирургия нижней конечности (ноги).”:
- Операции на нижних конечностях. Пункция коленного сустава. Методика пункции коленного сустава. Как пунктировать коленный сустав?
- Ампутация. Ампутации конечностей. Классификация ампутаций. Показания к первичной ампутации.
- Вторичные ампутации. Показания к вторичным ампутациям. Виды рассечения тканей при ампутации. Гильотинная ампутация.
- Круговые ампутации. Одномоментная ампутация. Двухмоментная ампутация. Трехмоментная ампутация.
- Лоскутные способы ампутации. Лоскутные ампутации. Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации.
- Обработка кости при ампутации. Способы обработки костной культи. Апериостальный метод обработки кости при ампутации. Обработка нервов культи при ампутации. Перерезание нервов при ампутации.
- Обработка сосудов при ампутации. Обработка сосудов культи при ампутации.
- Пункция по Сельдингеру. Пункция бедренной артерии по Сельдингеру.
- Виды операций при вакозе вен. Операция при варикозном расширении вен. Операции при варикозном расширении вен голени и бедра.
Ампутация. Ампутации конечностей. Классификация ампутаций. Показания к первичной ампутации.
Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
Выделяют ампутации по первичным показаниям (первичные), по вторичным показаниям (вторичные) и повторные, или реампутации.
Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят тогда, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.
Рис. 4-100. Рекомендуемые уровни ампутаций и экзар-тикуляции конечностей, а— нижняя конечность: 1 —эк-зартикуляция в тазобедренном суставе, 2 — надколенные ампутации бедра, 3 — экзартикуляции, 4— высокая ампутация голени, 5 — подколенные ампутации голени, 6 — ампутация Пирогова; б — верхняя конечность: 1 — экзартику-ляция в плечевом суставе, 2 — надлоктевые ампутации плеча, 3— экзартикуляции, 4— подлоктевые ампутации предплечья, 5 —экзартикуляции.
Реампутации производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессирования анаэробной инфекции.
Показания к первичной ампутации: полное или почти полное травматическое отделение конечности; ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и местными изменениями. Экстренная ампутация выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пострадавшего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.
Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения длины будущей культи.
Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирургических технологий, например, микрохирургии, возможно сохранение конечности даже в ситуациях, которые ранее считались абсолютным показанием к ампутации. Уже описано много успешных случаев реплантации кисти после её полного отрыва.
Вторичные ампутации. Показания к вторичным ампутациям. Виды рассечения тканей при ампутации. Гильотинная ампутация.
Показания к вторичным ампутациям: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных сосудов при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
Как видно из приведённого перечня показаний ко вторичной ампутации, в каждом из них так или иначе упоминается развитие инфекции. Лишь тогда, когда исчерпаны все возможности борьбы с инфекцией, возникают показания к ампутации.
В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи с поражением артерий при атеросклерозе и облитерирующем артериите и в случаях дорожного травматизма.
Ампутация конечности слагается из 4 основных моментов: рассечения кожи и других мягких тканей; распиливания костей; обработки раны, перевязки сосудов, отсечения нервов; ушивания раны.
Виды рассечения тканей при ампутации
По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями.
Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-моментные.
Гильотинная ампутация
При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи.
Способ гильотинной ампутации применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.
Круговые ампутации. Одномоментная ампутация. Двухмоментная ампутация. Трехмоментная ампутация.
При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации.
Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.
Рис 4.52. Ампутация бедра трехмоментным конусо-круговым способом Пирогова.
I — 1-й момент: рассечение кожи; II — 2-й момент: рассечение фасции и мышц по краю сократившейся кожи; Ш — 3-й момент: рассечение глубокого слоя мышц по краю оттянутых мягких тканей; IV — положение рассеченных тканей: 1 — кость, 2 — надкостница, 3 — мышцы. 4 — кожа, 5 — фасция; V — ретрактор.
Трёхмоментный способ ампутации начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепиливают кость (рис. 4.52).
Нетрудно заметить, что число «моментов» ампутации относится к рассечению только мягких тканей, перепиливание кости как этап ампутации к этим «моментам» не относится. Принцип двух- и трех-моментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. Эти способы дают возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей. Рубец кожи при таком конусно-круговом способе ампутации располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.
Лоскутные способы ампутации. Лоскутные ампутации. Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации.
Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.
Рис. 4.53. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. I — схема операции (заштрихованы удаляемые участки костей); II — линии разрезов мягких тканей; III — перепиливание пяточной кости; IV — участок пяточного бугра, подготовленный для укрытия опила костей голени; пунктиром показана линия опила костей голени.
Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации
По способу укрытия опила кости различают фасциопластические ампутации, миопластические ампутации и костно-пластические ампутации. Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для нижней конечности — костно-пластический. Начало костно-плас-тическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости (рис. 4.53).
Позднее этот принцип был использован при ампутации голени (Бир), бедра (Гритти). Однако эти способы достаточно технически сложны, непременным условием для их использования является хорошее кровоснабжение всех тканей конечности. На практике их применяют относительно редко.
Обработка кости при ампутации. Способы обработки костной культи. Апериостальный метод обработки кости при ампутации. Обработка нервов культи при ампутации. Перерезание нервов при ампутации.
По способу обработки костной культи различают периостальный (субпериостальный) метод обработки кости при ампутации и апериостальный метод обработки кости при ампутации. При первом из них надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвитают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу без её повреждения практически невозможно, а повреждённые участки надкостницы в последующем становятся местом роста острых костных шипов — остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования («порочная» культя).
Как правило, в настоящее время применяется апериостальный метод обработки кости при ампутации. Он заключается в том, что после циркулярного рассечения надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабефа в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу для перепиливания кости ставят на 2—3 мм дистальнее ровного края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся хорошим.
Обработка нервов культи при ампутации. Перерезание нервов при ампутации.
После отпиливания кости производят обработку нервов в мягких тканях культи. В настоящее время нервы пересекают лезвием бритвы или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см. При этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение нерва является профилактикой врастания неизбежно образующихся невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, т.е. в ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр.
Обработка сосудов при ампутации. Обработка сосудов культи при ампутации.
Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры.
В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
Видео техника ампутации бедра на уровне верхней трети
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности (ноги)”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 10.9.2020
Источник
3. ОБРАБОТКА НЕРВОВ И СОСУДОВ
Общепринятым способом обработки нерва во время ампутации, изложенным в классических руководствах по хирургии, является вытяжение его и усечение в проксимальном отделе. Эта мера считалась целесообразной для того, чтобы часто возникающие после ампутации регенеративные невромы располагались, по возможности, дальше от конца культи. Подобная обработка нерва нередко вызывала значительные дегенеративные изменения в самом стволе его, воспалительные процессы, а иногда и тяжкие осложнения в виде восходящих невритов и каузалгий. Весьма часто наблюдались также фантомные боли, т. е. боли в отсутствующей части конечности, которые совершенно лишали больного возможности пользоваться протезом. Для предупреждения регенеративных концевых невром многими авторами было предложено, применение как химических, так и механических приемов при обработке нерва во время ампутации. Сюда следует отнести способы: Вира, Барденгейра, Кенига, Крюгера и др. (рис. 1).
Рис. 1. Различные способы обработки нервного ствола при ампутациях конечностей, представляющие исторический интерес (Голубицкая). 1, 2 – Барденгейер (1980 г.); 3, 4 – Риттер (1917 г.); 5 – Бир; 6 – Чеппль (1919 г.); 7 – Крюгер (1916 г.); 8 – Кушинг; 9 – Видгопф (Мошкович).
Следует отказаться от избыточного вытяжения нерва при его перерезке, ибо нередко одним этим приемом мы вызываем травму осевых цилиндров и возникновение в них на значительном удалении от перерезанного конца мелких кровоизлияний и микроневром. Макроскопически эти изменения не определяются, а в действительности служат источником как болевых, так и воспалительных явлений. Перерезка нерва ножницами, как это рекомендуется в старых классических руководствах, сама по себе может служить источником значительной травматизации нервных волокон.
Производить пересечение нерва целесообразнее всего лезвием безопасной бритвы, зажатым в пинцете Кохера. Пересечение нерва следует производить одним быстрым, но не пилящими движениями для того, чтобы все пучки были перерезаны на одной высоте.
Совершенно резонно требование пересекать нерв на 4—5 см проксимальнее конца костной культи. Достигается это методикой, принятой школой Альбрехта: после производства кругового сечения мягких тканей и кости, среди мышц отыскивают нервные стволы; мягкие ткани, окружающие сосудисто-нервный пучок, рассекают в продольном направлении, и нерв, свободно лежащий и не подвергаемый никакому вытяжению, обнажают в его ложе до желаемого уровня. Выделенный из окружающей его клетчатки, удерживаемый легким прикосновением пинцета только до степени, необходимой для его перерезки, он пересекается бритвой.
Рис. 2. а – linteum fissum; б – linteum bifissum (Эсмарх).
Эта методика, являясь наиболее щадящей для перерезываемых нервных стволов, кроме того, имеет еще и другие преимущества.
Производя скальпелем продольное рассечение мягких тканей, окружающих сосудисто-нервные пучки, мы повреждаем значительное количество тончайших нервных и сосудистых сплетений периферических нервов, вызывая кровоизлияние в ложе нерва после его удаления. Мягкие ткани, спадаясь при забинтовывании культи по окончании операции, разделяют периферический отдел перерезанного нерва и кожу концевой поверхности культи. Это обстоятельство чрезвычайно важно, ибо обязательно возникающая регенеративная ампутационная неврома при описанной методике свободно располагается в мягких тканях, не спаивается рубцом с концевой поверхностью культи и, таким образом, не подвергается постоянной травматизации при смещении кожи при пользовании протезом.
При отступлении от описанной методики во многих случаях наблюдаются мощные рубцовые спайки в виде тяжей между кожными покровами культи и регенеративной ампутационной невромой. Это влечет за собой постоянную травматизацию последней со всеми осложнениями, наблюдаемыми у подобных больных: невралгии, восходящие невриты и каузалгии. Наблюдения школы Альбрехта указывают, что принятая методика совершенно исключает надобность в применении каких-либо дополнительных приемов обработки нерва, как передавливание его, прижигание карболовой кислотой или формалином, или вшивание перерезанного конца в вышележащий отдел ствола.
Для успешного перепиливания костей во время ампутаций необходимо тщательно защищать мягкие ткани от травмирования пилой, отодвигая их в проксимальном направлении при помощи специальных приспособлений — ретракторов. На рис. 2 представлены linteum (а) и linteum bifissum (б), изготовляемые из большого куска марли.
Рис. 3. Использование linteum fissum при ампутации плеча и бедра (Эсмарх).
Рис. 4. Использование linteum bifissum при ампутациии предплечья и голени (Эсмарх).
Применение первого показано на рис. 3, а второго — на рис. 4.
Вполне показано применение и металлических ретракторов.
Платье для фигурного катания интернет магазины proskating.ru.
Источник