Общие принципы хирургических вмешательств на сосудах

Пост опубликован: 12.12.2012

Для выполнения операций на сосудах необходимо использование особых атравматических инструментов, обеспечивающих деликатное обращение с сосудистой стенкой. Большая заслуга в их разработке принадлежит американским сосудистым хирургам клиники Мейо, а также Майклу ДеБеки. К сосудистому инструментарию относятся сосудистые пинцеты с атравматической нарезкой, тонкие и хорошо сведенные сосудистые ножницы, острые сосудистые скальпели, мягкие сосудистые зажимы с длинными кремальерами. Наложение общехирургических зажимов на магистральные артерии приводит к неизбежному тромбозу последних. Для временного пережатия крупных сосудов можно использовать турникеты (петли из тонких фрагментов инфузионных систем, на которые надеты кусочки более толстых дренажных трубок).

Широко используются различные зонды и катетеры (например, катетер Фогарти для эмболэктомии).

В современной внутрисосудистой хирургии многие приемы стали возможными благодаря применению внутрисосудистых стентов. Стенты — прополочные трубки — удерживающие устройства, располагаемые в просвете сосуда. Впервые были разработаны Чарльзом Доттером в конце 60х годов XX века. Предложено множество модификаций стентов. В основном, их можно разделить на три группы.

Расширяемые баллоном. Таковы стенты, применяемые чаще всего. Стент проводят надетым на раздувающийся баллончик катетера. Раздувание баллончика вызывает растягивание проволочной структуры стента, последний расширяется, врезывается в стенку сосуда и фиксируется.
Саморасширяющиеся стенты проводят к заинтересованному участку внутри катетера-интродьюсера, после чего выталкивают в просвет мандреном. Раскрывание пружинящего стента приводит к его фиксации в стенке сосуда.
Терморасширяющиеся стенты.

Стенты применяются либо самостоятельно как: приспособления для постоянной дилятации сосуда, либо вместе с внутрисосудистыми протезами для их удержания. При лечении ложных артериальных аневризм к ним эндоваскулярно подводят дакроновый эндопротез с двумя стентами на концах и фиксируют расширением стентов. Полость аневризмы выключается из кровотока. Операции на дуге аорты могут потребовать выключения естественного кровотока, требуют сложной аппаратуры.

Обезболивание. В зависимости от объема вмешательства обезболивание может быть разным — от местной анестезии (под которой можно выполнять операции на бедренной артерии) до комбинированной анестезии с ИВЛ.

Доступ. В современной хирургии сосудов разработаны основные оперативные доступы ко всем крупным сосудам, преимущественно, к областям развилок. Выполняя доступ, необходимо соблюдать принципы атравматического вскрытия собственного фасциального влагалища сосуда:

Сосудистое влагалище вскрывается как правило тупо, с применением диссектора. Иногда к влагалищу вводят раствор новокаина во избежание рефлекторного спазма.
Разъединение артерии и вены выполняется крайне осторожно. Движения инструментом делают «от вены», т.е. стараются не направлять кончик диссектора к стенке вены во избежание ее разрыва.
Сосуд должен быть выделен из окружающей клетчатки со всех сторон на протяжении, необходимом для удобного наложения зажимов.
С поверхности сосуда стремятся удалить симпатические нервные волокна. Таким образом мы выполняем периартериальную симпатэктомию и устраняем рефлекторный ангиоспазм на периферии.

Сосудистый шов

Сосудистый шов является основой восстановительных и органосберегающих операций на сосудах. Вне зависимости от того, каким из способов накладывается шов, к нему предъявляются следующие требования:

шов не должен суживать просвет сосуда;
шов должен быть герметичным;
в области наложения шва не должно создаваться препятствий току крови; интима должна соприкасаться с интимой; края сосуда следует обрезать экономно; сосуд не должен высыхать; расстояние между стежками 1 мм.

В настоящее время для наложения сосудистого шва используется полипропиленовая (нерассасывающаяся) атравматическая нить. У взрослых это — непрерывный обвивной шов по схеме «снаружи внутрь — изнутри наружу». У маленьких детей используют П-образный узловой шов. Историческое значение имеют выворачивающие швы, шов А. Карреля, а также механический (аппаратный) сосудистый шов.

Шов А. Карреля. На края сшиваемых сосудов накладываются три фиксирующих держалки. Растяжением их добиваются того, что просвет сосуда приобретает треугольную форму. Затем поочередно ушивают три стороны треугольника между держалками непрерывным обвивным швом.

Шов Г. А. Ратнера. Две П-образных держалки с последующим ушиванием полуокружностей сосуда (задней, затем передней) обвивным швом с захлестыванием.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –

здесь

Аппаратный шов. В отличие от аппарата АСЦ-8, предложенного В. Ф. Гудовым, современные ушиватели сосудов не требуют разбортовки (т. е. заворачивания сосудистой стенки на втулку прибора), способны накладывать анастомозы «в бок». Такой вид шва менее трудоемкий и позволяет существенно повысить скорость работы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

Консервативное лечение сосудов

Лечение основного заболевания. При облитерирующем атеросклерозе сосудов основой лечения является снижение вероятности образования новых сосудистых бляшек и роста уже существующих. Общепризнанным фактором риска атеросклероза является повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности. Это может быть связано с наследственной предрасположенностью и пищевыми привычками. Залогом успешного общего лечения атеросклероза является диета. Она подразумевает уменьшение потребления жирной пищи, замену животных жиров растительными, увеличение в рационе нежирной рыбы, кисло-молочных продуктов, блюд с чесноком. Считается полезным употребление небольшого количества красного вина и отказ от крепкого алкоголя. Лекарственные препараты для снижения уровня холестерина назначаются при значительном его уровне в крови. Эти препараты блокируют выработку холестерина печенью и уменьшают скорость прогрессирования атеросклероза. При облитерирующем эндартериите большое внимание уделяется отказу от курения, что предотвращает развитие гангрены и ампутации. Лекарственное лечение при эндартериите направлено на снижение интенсивности аутоимунного воспаления стенок сосудов. С этой целью назначаются гормональные препараты. При диабетической ангиопатии важным фактором лечения является компенсация сахарного диабета. Снижение массы тела улучшает течение всех сосудистых заболеваний.

Улучшение функциональной активности. При заболеваниях сосудов нижних конечностей основным симптомом является перемежающаяся хромота. Лучшим методом увеличения проходимого расстояния считается лечебная дозированная ходьба. Те пациенты, которые проходят в режиме тренировки 3-5 км в день увеличивают дистанцию безболевой ходьбы в 10 раз за 3 месяца без всяких препаратов. Медикаментозное лечение перемежающейся хромоты состоит из препаратов пентоксифиллина (трентал, вазонит), плетала, простагландинов (вазапростан, алпростан, иломедин). Их лучше сочетать с лечебной ходьбой для лучшего эффекта. Важным фактором улучшения функциональной активности является правильный режим труда и отдыха, прогулки на свежем воздухе. Немаловажное значение имеет санаторно-курортное лечение, физиотерапия с использованием магнитов, внутривенного лазерного облучения крови, полезны минеральные ванны, легкое плавание в бассейне.

Профилактика тромботических осложнений. Основной причиной развития таких сосудистых катастроф, как гангрена, инфаркт или инсульт, явлется тромбоз изменненных болезнью артерий. Для уменьшения риска образования тромбов чаще всего используются препараты, уменьшающие агрегацию тромбоцитов. Самый распространенный среди них – аспирин (тромбоасс, кардиомагнил, аспирин-кардио). Применять эти препараты необходимо пожизненно в дозе не менее 100 мг в сутки. Более эффективными являются препараты клопидогреля (плавикс, зилт), однако они дороже. При мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболий назначаются препараты, снижающие коагуляционную активность крови – антикоагулянты. К ним относятся варфарин, прадакса, низкомолекулярные гепарины.

Хирургическое лечение сосудов

При критической ишемии связанной с поражением подколенной артерии и мелких артерий голени профундопластика не приведет к устранению критической ишемии Хирургические операции на сосудах проводятся с целью улучшения кровоснабжения в зоне пораженных артерий. Хирургическое вмешательство требуется в случаях тяжелой недостаточности кровообращения, угрожающей потерей конечности, инсультом, инфарктом, либо для лечения острых тромбозов или эмболий. Существуют открытые реконструктивные операции на сосудах и внутрипросветные (эндоваскулярные) вмешательства.

Реконструктивные операции на сосудах. Целью таких вмешательств является обход закупоренного участка (шунтирование), либо его замещение (протезирование), либо удаление закупоривающей бляшки (эндартерэктомия). Шунтирование – наиболее распространенный вид операции. Смысл шунтирования заключается в соединении искусственной (сосудистый эксплантат) или собственной (вена) трубки с проходимым участком артерии. Далее эта трубка проводится к участку артерии ниже места закупорки и соединяется с проходимой артерией. Кровь беспрепятственно проходит к органу или конечности и питает их. Протезирование предполагает замену закупоренного участка такой же трубкой по прямой. Недостатком протезирования является исключение боковых ветвей, которые сохраняются при шунтировании, но кровоток идет по прямому естественному пути не встречая препятствий. Эндартерэктомия производится на ограниченном участке артерии. Открытым способом удаляется бляшка, а отверстие ушивается с заплатой или без. Эти операции часто проводятся на сонных артериях и глубокой артерии бедра. Недостатком эндартерэктомии является большая раневая поверхность в артерии и истончение стенки, преимуществом – отсутствие инородного материала и сохранение естественных условий кровотока.

Эндоваскулярные вмешательства. Эти операции проводятся через просвет сосуда. Смысл заключается в проведении специального проводника через закупоренный участок артерии в проходимый. После установки проводника по нему проводится специальный свернутый баллон. Затем баллон раздувается разрывая бляшки в просвете сосуда и восстанавливается проходимость (ангиопластика). Чтобы разорванные бляшки повторно не закупорили просвет к месту ангиопласти проводится специальная сетчатая металлическая конструкция, которая внедряется в стенку сосуда и укрепляет его. В ряде случаев, для улучшения функции восстановленного просвета вместо стента импланируется стент-графт или сосудистый протез с закрытыми сетками. Внутрипросветная ангиопластика и стентирование предпочтительны у ослабленных пациентов, так как вмешательство проводится под местной анестезией и непродолжительно. Однако реконструктивные операции дают лучшие отдаленные результаты. Иногда ангиопластика и стентирование являются методом выбора в труднодоступных артериях, где открытый доступ очень травматичен. В последнее время мы нередко используем гибридные операции, где наиболее опасные вмешательства выполняются эндоваскулярно, а восстановление оттока в нижележащих артериях делается открытым способом. Такой подход обеспечивает максимальную безопасность и эффективность.

Непрямые методы улучшения кровообращения. Ранее в отечественной сосудистой хирургии были распространены такие операции как поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующая остеотрепанация. Симпатэктомия подразумевает удаление симпатических нервных узлов, что теоретически должно было расширить коллатеральные сосуды. Однако современные патофизиологические исследования доказали необоснованность таких предположений. При критической ишемии симпатэктомия вредна, так как расширяясь здоровые артерии обкрадывают кровоток у больных, углубляя ишемию. Потепление ноги после симпатэктомии обманчиво – ведь расширяются лишь мелкие кожные сосуды. Число ампутаций симпатэктомия не снижает. Другой не оправдавшей надежды операцией стала реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ). По замыслу разработчиков, высверливание отверстий в костях голени и бедра должно способствовать осту костной мозоли и развитию новых сосудов. На практике, у больных с критической ишемией развивался тяжелый остеомиелит, который доводил дело до гангрены и ампутации.

Современная сосудистая хирургия имеет потрясающие возможности в восстановлении кровообращения, однако нужно понимать, что все вмешательства лишь позволяют доставить кровь из точки А в точку Б. Лечение атеросклероза и других сосудистых заболеваний зависит от образа жизни и медикаментозной коррекции метаболических нарушений

Источник

Основные принципы операций на сосудах

В связи с тем что одним из основных принципов сосудистой хирургии является исключительно бережное обращение с тканями, для выделения сосудов широко применяют такие инструменты, как лопаточка Петровского; лигатуры и держалки вокруг сосудов обводят с помощью диссектора. По ходу операции ткани периодически орошают физиологическим раствором из резинового баллончика или шприца. Края операционного поля обязательно укрывают влажными салфетками.

Успешная препаровка и выделение сосудов возможны лишь при постоянном поддержании сухого операционного поля. Это достигается аспирацией крови с помощью специальных отсосов (различного калибра и с разнообразными наконечниками), а также тщательным гемостазом. Кровотечение из тканей и сосудов незначительного калибра останавливают электрокоагуляцией или прижатием тампонов с горячим физиологическим раствором. Сосуды большего калибра лигируют общепринятым способом.

Рис. 146. Сосудистый шов. а - непрерывный обвивной; б-непрерывный матрацный; в - узловой П-образный
Рис. 146. Сосудистый шов. а – непрерывный обвивной; б-непрерывный матрацный; в – узловой П-образный

Работа хирурга непосредственно на сосудах складывается из таких этапов, как выделение артерии, артериотомия, сосудистый шов, а также применение по ходу операции различных манипуляций, направленных на устранение того или другого патологического процесса (удалениетромба или эмбола, промывание сосуда различными растворами и т. д.).

Для выделения артерии или вены необходимы следующие инструменты: скальпель для рассечения кожи и подкожной клетчатки, острые крючки, ножницы для препаровки тканей, диссектор, сосудистые пинцеты и зажимы.

Перед работой на сосуде его полностью выключают из кровотока, что достигается наложением на центральном и периферическом отрезках магистрали сосудистых зажимов или затягиванием обведенных резиновых катетеров, а также перекрытием всех коллатералей.

Вскрывают просвет сосуда (артериотомия или венотомия) с помощью копьевидного скальпеля типа глазного и угловых ножниц.

Сосудистый шов

В подавляющем большинстве случаев накладывают ручной сосудистый шов атравматической иглой. В равной степени употребительны однорядный обвивной непрерывный шов, П-образный, а также отдельные узловые швы (как правило, в качестве дополнительных). Чаще всего комбинируют перечисленные способы, например первый стежок делают П-образным швом, а затем переходят на обвивной, или для особой прочности накладывают двухрядный шов: первый ряд П-образный, второй – обвивной. На рис. 146 представлены различные виды сосудистого шва.

Как правило, шов ведут двумя иглами с двух сторон; при выполнении циркулярного анастомоза для удобства шва задней стенки артерию лучше всего вывернуть таким образом, чтобы шить не нижнюю и верхнюю губу, а накладывать два вертикальных анастомоза.

Опасности и осложнения при операциях на сосудах

Самым тяжелым техническим осложнением сосудистой операции является профузное, неконтролируемое кровотечение. Оно может возникнуть вследствие случайного ранения сосуда (часто еще не выделенного), соскальзывания сосудистого зажима, прорезывания швов анастомоза, разрыва сосудистой стенки и других причин.

Правильные четкие действия участников операционной бригады в этих случаях способствуют быстрой ликвидации грозной ситуации. В случае знезапного кровотечения ассистенты с помощью отсоса стремятся максимально осушить операционное поле. Оперирующий хирург пальцами зажимает весь сосуд или закрывает отверстие в нем. Далее это отверстие прижимают тупфером, чтобы расширить границы операционного поля. Только после такой остановки кровотечения и осушения операционного поля допустимо наложение сосудистых зажимов. Затем на сухом операционном поле по принципам сосудистой хирургии производят окончательную .остановку кровотечения (сосудистый шов, пластика, лигатура).

Обезболивание. Обезболивание при операциях на сосудах может быть местным и общим. В неотложных случаях, а также при вмешательствах на крупных сосудах груди и таза лучше пользоваться интратрахеальным наркозом. В остальных случаях применима местная инфиль- трационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина. Вместе с тем и при операциях под наркозом на столе у операционной сестры должен быть раствор новокаина для инфильтрации ложа сосудистого пучка, что облегчает выделение сосудов и обеспечивает выключение симпатической иннервации, расширение коллатералей и улучшение трофики тканей.

Источник

Хирургическое вмешательство – это последнее средство в борьбе с какими-либо заболеваниями. Прибегают к нему в крайнем случае, когда другие методы медицины не помогают больному. Так, реконструктивные операции на сосудах требуются либо при очень серьезных заболеваниях, либо при запущенном несерьезном недуге.

Операция проводится на сосудах ног, головного мозга, шеи, на сердце.

Лечение заболеваний на ногах

Хирургическое вмешательство в области нижних конечностей обязательно при двух заболеваниях сосудов ног: атеросклероз артерий и тромбангиит. В обоих случаях происходит нарушение кровообращения в сосудах ног. При атеросклерозе на стенках сосудов образуются бляшки, а при тромбангиите – тромбы, в дальнейшем происходит ишемия – недостаточное кровообращение.

Операцию на сосудах нижних конечностей проводят в соответствии со следующими принципами:

Чтобы устранить критическую ишемию, следует обеспечить попадание артериальной крови в ткани. Эта процедура носит название шунтирования. В процессе нее происходит замена пораженных сосудов новыми, часто искусственными. Кровь хирург берет из здоровой артерии, которая выступает в качестве донора.Шунтирование
Новый сосуд, по которому будет идти кровь, называется шунтом. Его врач создает из вены или искусственных материалов. Собственная вена намного лучше, но она не всегда для этого подходит. Врач проверяет шунт так: кровь должна в него одинаково хорошо вливаться и выливаться. Если этого не происходит, то шунт может закрыться уже через несколько часов.
Кровь проводится к хорошей артерии, не имеющей пульса, ниже закупоренного места. Такая артерия является реципиентом. Она должна принимать всю кровь, которая поступает по шунту, передавать ее ко всем тканям с недостаточным кровообращением.Удаление тромба баллоном
Если артерию в области нижних конечностей закупорил тромб, то его необходимо срочно удалить. Свежий тромб легко удаляется специальным баллончиком. Если нет возможности удалить старый тромб, то проводится шунтирование.

Операции на сосудах ног проводятся в таких случаях:

Появились признаки развития гангрены (язвы, посинение, омертвление кожных участков). И, если не провести операцию вовремя, то со временем можно лишиться ноги.
Боли в области нижних конечностей. Притом неприятные ощущения могут исчезнуть после опускания ноги и удерживания ее в таком положении. Некоторым пациентам приходится в течение нескольких месяцев спать в сидячем положении.
Расширение артерий ног, приводящее к их разрыву и внутреннему кровотечению.
Артериальные травмы, ставшие причиной острой ишемии нижних конечностей.

Оперирование бедренной артерии

Нередко атеросклероз поражает именно бедренную артерию. При закупорке поверхностных артерий у пациента развивается хромота, которая лечится при помощи лекарственных препаратов. А вот закупорка глубокой бедренной артерии приводит к ишемии нижних конечностей.

Устранить боль в области ног можно только после устранения бляшек из артерии хирургическим путем. Также хирурги выполняют профундопластику и стенирование бедренной артерии.

Оперирование подколенных сосудов

Если тромб закупоривает подколенные сосуды, может произойти критическая ишемия нижних конечностей или развиться гангрена ноги. В таком случае хирурги применяют бедренно-берцовое шунтирование или ангиопластику, используя специальный рассасывающийся стент.

Металлический стент нельзя использовать в подколенной зоне, так как в процессе сгибания он может повредить стенки артерии.

Хирургическое вмешательство на артериях голеностопа

Одна из поверхностных бедренных артерий переходит в подколенную, от которой отходят три артерии голени. Если закупоривается подколенная артерия, то развивается критическая ишемия ноги.

Закупорка одной из трех артерий голени не вызывает каких-либо симптомов. Но если тромб поражает сразу все артерии, то появляется очень сильная боль. Для устранения закупорки используется микрошунтирование, ангиопластика или стентирование.

Операции в области головного мозга

Вмешательство на сосудах головного мозга предполагает использование разнообразных малоинвазивных процедур. Виды операций для каждого пациента подбираются индивидуально, что зависит от его состояния и болезни.

Выделяют эндоваскулярную терапию и стереотаксическую радиохирургию.

Эндоваскулярная терапия

Состоит из разнообразных методик лечения, при которых внутрь сосудов головного мозга вводится катетер. Виды этих методик следующие:

Эмболизация. В сосуды головного мозга вводятся твердые или жидкие вещества. Это частицы поливинилового спирта, микросферы и т.д.;Эмболизация
Доставка лекарств. В этом случае катетер вводится так, чтобы лекарства попали в определенную часть головного мозга. При инсульте, например, вводятся тромболитические препараты, способствующие рассасыванию тромба. Кроме того, могут быть введены спазмолитики, химиопрепараты;
Доставка других приспособлений. Так, через катетер могут вводиться стенты, баллоны, спирали.

Стереотаксическая радиохирургия

Есть три метода, с помощью которых проводятся стереотаксические радиохирургические операции. В каждом случае излучение отходит от тех или иных приборов:

Гамма-нож. В качестве излучения используются гамма-лучи. Применяется для лечения небольших поражений головного мозга;
Линейные ускорители. Такие приборы получили широкое распространение во всем мире, благодаря своей эффективности. Применяются для доставки рентгеновских лучей. С их помощью могут быть вылечены опухоли головного мозга. Процедуру могут выполнить единожды или несколько раз подряд. Второй вариант называется фракционированной стереотаксической радиохирургией;
Протонная терапия головного мозга. Радиохирургия происходит за счет использования тяжелых частиц. В настоящее время она еще мало известна и проводится только в некоторых центрах по всему миру.

Оперирование сердца

Если в сердечных сосудах появились атеросклеротические бляшки, то это может привести к тому, что станет плохо функционировать сердце. При этом нарушится работа всей системы кровообращения.

Из-за бляшек сужается просвет сосудов, поэтому кровь тяжелее попадает в сердце и направляется ко всем органам.

Такое явление может стать причиной нарушения всех систем органов в организме. Поэтому срочно требуется операция на сердце.

Стентирование

Наиболее распространенным хирургическим вмешательством на сердце является стентирование, при котором происходит расширение сосудов до нужного диаметра. В этом случае в артерию вводится стент, который раздувается специальным баллоном. Он вдавливает атеросклеротическую бляшку к стенке сосуда, в результате чего и увеличивается просвет для прохождения крови в сердце. После такой процедуры состояние пациента улучшается. Кроме того, уменьшается вероятность инфаркта в раннем возрасте.

Стентирование на сердце может быть назначено только после диагностики врачом. Операция необходима при выявлении сужения стенок сосудов.

Но хирургическое вмешательство нежелательно для пациентов с почечной или дыхательной недостаточностью. После стентирования пациент быстро выздоравливает, период реабилитации длится недолго.

Оперирование сосудов шеи

Атеросклероз сосудов шеи может стать причиной инсульта. К такому явлению могут привести опухоли, травмы в области шеи, аневризмы и другие нарушения. При любом из них срочно требуется операция. Но хирургическое вмешательство в области шеи запрещено, если у больного острая ишемия, поразившая головной мозг.

Если в подключичной артерии обнаружен стеноз, то пациенту назначается шунтирование. Между сонной и подключичной артериями происходит замена поврежденных сосудов посредством введения искусственного – шунта. Восстановление просвета в сосудах шеи происходит с помощью эндарэктомии. Перед началом операции проводится анестезия. Затем в области шеи делается небольшой разрез, через который появляется доступ к артериям, из которых удаляются бляшки, ухудшающие кровоток.

Эндартерэктомия (1) и ангиопластика (2)

Операции на сосудах назначаются только в крайних случаях. Поэтому если вы заметили ухудшение самочувствия, боли головы, сердца, то обязательно пройдите обследование у специалиста. Лечение на начальных этапах развития болезни проходит быстрее и эффективнее.

( 2 оценки, среднее 5 из 5 )

Источник