Очаговоподобные тени за счет сосудов в ортопроекции
Инфекционный мононуклеоз у ребенка под вопросом
Я разместила эту тему повторно, т.к. подумала, что в первый раз разместила неверно. Прошу меня извинить.
Ребенок – 1 год и 11 месяцев. Вес – 12 кг. Вес при рождении – 4300. Родовспоможение – кесарево. В течении года нет прибавки в весе, с 11 месяцев вес 13300. За время болезни (за январь) похудела почти на 1,5 кг. ГВ до 1 года и 10 месяцев. Практически не болела ранее. В 11 месяцев я обнаружила субфебрильную температуру (37,2 всегда, только в состоянии покоя – сон – 36,6), возили на консультацию к доктору, после этого сдавали анализы на инфекции в Центр-Спиде, все анализы были отрицательные. На рентгене увидели увеличение вилочковой железы и мне объяснили субфебрильную температуру особенностью организма дочери.
В начале января появилась сыпь, похожая на ветрянку, через два дня прошла, доктор сказала, что это аллергия на сладкое. Раньше высыпаний не было.
8 января поднялась высокая температура, был оставлен диагноз – тонзилит. Назначили суммамед.
10 января поставили укол цифазалина и литичку, т.к. все время температура сбивалась только на 4 часа.
11 января легли в Инфекцию – диагноз – ангина лакунарная. (Лечащая врач сказала, что гнойников не видно, т.к. гной внутри миндалин и он пока не вышел. Гноя не было видно на миндалинах, ребенок температурил до 40 градусов, но как только температура спала – 12 числа кушала суп с фрикадельками, глотать ей больно не было.) Лежали с 11.01-15.01 температуры на фоне приема цифтриаксона внутримышечно с 12 января не было. 15.01 выписали домой.
18 января вновь поднялась высокая температура, назначили панцеф, снова легли в инфекцию, кололи внутримышечно Цефтазидим, по-моему, интерферон в нос. Лежали с 18.01-22.01, выписали, сказали, что на недолеченную ангину наложилось ОРВИ. Рентген не делали, анализ крови и мочи в норме, но анализы брали после начала приема антибиотиков.
26 января снова поднялась температура, держалась по 2 февраля. Поехали в краевой центр на обследование.
Результаты обследования:
1. Бак посев мочи: Моча-рост не обнаружен R-устойчиво, I – умеренно-чувствительно, S – чувствительно.
2. Клинический анализ мочи – Кол-во -20, Цвет – соломенно-желтый, Прозрачность – прозрачная, Относительная плотность – 1010, Реакция – нейтральная, Глюкоза качественная – реакция отрицательная, Белок качественный – реакция отрицательная, Лейкоциты в п/зр. 1-0-2, Эритроциты неизменённые в п/зр.-0, Эритроциты измененные в п/зр.- 0-1, цилиндры гиалиновые – 0, Цилиндры восковидные -0, Цилиндры зернистые – -0, Цилиндры эпителиальные -0, Эпителий плоск в п/зр – 0-1, Бактерии – +
3. Биохимия крови от 31.01 АЛТ – 19,00, АСТ – 42,00, Щелочная фосфатаза 342,00, СРБ (количественный)-0,00
4. Клинический анализ крови от 31.01 Лейкоциты-6,9, Эритроциты-4,12, Гематокрит-34,2, Тромбоциты-339, Гемоглобин- 10,5, СОЭ -7, п/я – 1, с/я- 46, моноциты – 15, лимфоциты – 38, анализ +
5. Клинический анализ крови от 04.02 Лейкоциты-8,1, Эритроциты-4,24, Гематокрит-34,3, Тромбоциты-261, Гемоглобин 10,9, СОЭ -15, п/я – 1, с/я- 17, ЭОЗ-2, моноциты – 6, лимфоциты – 71, МОНОНУКЛЕАРЫ – 3
6. Вирусологическое исследование от 31.01 Цито-мег.В а/т- М ОТР G ОТР, Герпес а/т М ОТР G ПОЛ ТИТР 1:3200, Токсоплазмы а/т- М ОТР G ПОЛ 19 МЕ/мл, Вирус Эпштейн-Барр а/т – М к VCA ОТР G к ЕА ОТР G к NA ОТР
7. Дважды делали рентген легких, т.к. мне сказали, что из-за беспокойства ребенка первый рентген не четкий и, следовательно, недостаточно информативен. Описание снимка от 31.01. – R- грамма нечеткая, из-за динамической нерезкости (беспокойство ребенка)Грудная клетка правильной формы, по легочным полям без инфильтрации, легочный рисунок обогащён с обеих сторон, очеговоподобные тени за счет сосудов в ортопроекции. Правый корень расширен. Тень сердца расширена. КТИ – 56%. Синусы и купол диафрагмы в пределах нормы. Описание снимка от 04.02. – Грудная клетка обычной формы, По видимым легочным полям без инфильтративных линий. Очаговоподобные тени за счет сосудов в ортопроекции. Корни расширены за счет сосудистого компонента. Легочный рисунок обогащен. Тень средостения обычно расположена, расширена КТИ- 54%Выступает дуга легочной артерии Купол диафрагмы и синусы б/о.
8. УЗИ мочевыделительной системы от 01.02. Почки расположение – обычное Размеры: длина-ширина-толщина Правая: 63,5*28,6*37 мм, Левая: 64,4*28,6*33мм., Паренхима: нижний-средний-верхний сегменты Масса (правая)= 32,18 гр., Правая: 13-11,9-13 мм., Масса (левая)29,11 гр., Левая: 13,4-12,5-13,4 мм. Средний возрастной длиник почки 62-65 мм, Размеры почек в пределах долженствующих по физическому развитию. Контуры ровные. Паренхима – дифференциация от окружающих тканей, паренхима почечный синус, кортико-медуллярная четкая, эхогенность и структура коркового слоя обычные, форма пирамидок не изменена. Собирательная система не изменена. Конкрименты: не визуализируются. Мочеточники: не расширены. Подвижность: стоя в пределах физиологической нормы. Надпочечники в проекции надпочечников без дополнительных эхосигналов. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ- Форма – обычная, Размеры: 49,8*55,8*70,9 мм Обьем= 94,4мл. Контуры – ровные Стенки: 3,6 мм, утолщены. Полость – свободна. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхопризнаки гипертрофии стенки мочевого пузыря.
9. УЗИ органов брюшной полости от 01.02. ПЕЧЕНЬ Правая доля – 95,4 мм. Левая доля – 59,8 мм. Толщина левой доли 49,2 мм Толщина хвостатой доли – 8,1 мм. Размеры печени: увеличены + 2,0 см. из под реберной дуги по среднеключичной линии. Контуры – ровные. Структура – однородная. Эхогенность средняя. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены. Общий желчный проток: 2,2 мм, не расширен. Воротная вена -3,2 мм., не расширена. Печеночные вены: 3,1 мм, не расширены. Нижняя полая вена – не изменена. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Размеры – 54,2*11,1*11,2 мм. Форма – правильная. Стенки – не утолщены. Полость – гомогенная. Конкременты: нет. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Головка – 12,1 мм. Тело – 11,5 мм. Хвост – 11,1 мм. Размеры – увеличены, контуры – ровные. Структура – гомогенная, средней эхогенности. Вирсунгов проток – не изменен. СЕЛЕЗЕНКА Длина – 67,3 мм. Толщина – 33 мм. Селезеночная вена – ? мм. Структура – однородная. ЛИМФОУЗЛЫ: В воротах печени Лимфоузел 8,3 мм. Эхолокоция других лимфоузлов крайне затруднена из-за газов в кишечнике и негативного поведения ребенка. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гепатоспленомегалия. Диффузное увеличение поджелудочной железы. Лимфоаденопатия ворот печени.
10. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ от 01.02. Заключение: Полости сердца не расширены. Стенки ЛЖ не утолщены. Непостоянная минимальная регургитация в области АОК. Прогиб МК 3 мм, регургитация минимальная. Аномально расположенная хорда в ЛЖ верхушечная диагональная. Систолическая функция ЛЖ сохранена. Систолическое давление в ЛА в пределах нормы. Ребенок беспокоился.
Педиатр в краевой больнице отказалась нас ложить в стационар, мотивируя отсутствием мест. Вначале она предполагала инфекцию мочеполовой системы, потом, когда ее предположение не подтвердилось, она посчитала, что у нас – инфекционный мононуклеоз, сказала на выходных принимать КИПФЕРОН 500, по свечке в сутки, первые сутки 2 свечи. Когда анализ на инфекции не подтвердил ее догадку, посоветовала ехать домой. Температура в субботу 02.02 поднималась в последний раз до отметки 37,7. Все это время (месяц почти, мы, в качестве жаропонижающего, использовали нурофен и детский панадол. )
Я решила на месяц, в том случае если не будет температуры, оставить ребенка в покое, а после повторить УЗИ брюшной полости и сделать УЗИ всех лимфоузлов. В зависимости от результатов УЗИ буду принимать решение в отношении сдачи анализа крови, и на инфекции и развернутого.
Помогите, пожалуйста, ответьте на мои вопросы:
1. Меня пугает в описании снимка – Очаговоподобные тени за счет сосудов в ортопроекции. Корни расширены за счет сосудистого компонента. Легочный рисунок обогащен. расширена КТИ- 54% – Как можно охарактеризовать результат рентгена, я так поняла, что корни – это лимфоузлы, почему они увеличены?! Читала, что при страшных заболеваниях крови (лимфогранулематоз) увеличиваются узлы средостения.
2. Охарактеризуйте, пожалуйста, все результаты, о чем они говорят и, что еще необходимо пройти и сдать, дабы исключить опасные заболевания.
3. Еще очень пугает увеличение лимфоузла в воротах печени, насколько это опасно и о чем это может говорить?
Я беременная (4 месяц), из-за болезни дочери потеряла покой и сон, депрессия жуткая, никак не могу себя взять в руки, все боюсь, что что-то недоглядели. Очень прошу объективных и правдивых ответов. Спасибо.
Источник
В практической деятельности возможны в каком-то проценте так называемые просмотры или пропуски единичных и даже групповых очагов, а также мелких инфильтратов. Возможны пропуски свежих диссеминаций. Чаще на среднекадровых флюорограммах, реже на крупнокадровых флюорограммах и рентгенограммах. Причины могут быть самые разнообразные.
При малейших подозрениях на очаги целесообразно выполнение обзорных рентгенограмм, иногда с интервалом в 3 – 5 – 7 дней.
Бывают единичные и очаговые тени, расположенные группами.
Иногда бывают множественные очаги.
Если очаги охватывают область, равную верхушке легкого и два прилежащих межреберья, то говорят об ограниченной диссеминации.
Большее по площади расположение очагов называют распространенной диссеминацией.
Диффузная диссеминация – когда очаги густо усеивают оба легких.
Анализируя рентгенограммы, первостепенно обращают внимание на локализацию очагов.
а )Если они расположены на верхушках и наружных отделах подключичной зоны, то больше данных за очаговый туберкулез легких.
б) локализация в средних и нижних отделах легких характерна для очаговой пневмонии.
Необходимо также анализировать контуры и структуру очагов, легочный рисунок вокруг них. Нерезкие очертания очагов (нечеткие очаги), усиленный легочный рисунок в той же зоне, склонность очагов к слиянию – признаки активного воспалительного процесса.
Плотные, четко очерченные очаги- свидетельство затихшего или затихающего воспалительного процесса. Часть туберкулезных очагов в неактивную фазу обызвествляется (калицинируется).
В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают анамнез и клиника. При наличии клинических признаков активности туберкулезного процесса или при тесно сгруппированных очагах целесообразно проведение томографии. На томограммах можно выявить полости, не определяемые на обзорных снимках.
Пример очаговых теней в легких. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое и плевра без особенностей. Слева в верхнем поле, на протяжении 1 – 2 го межреберий и за 2-м ребром определяются группы нечетких очагов малой и средней интенсивности. Явно усилен легочный рисунок сообразно расположению очагов и перификально. Имеется дорожка к корню. Синусы и купол диафрагмы слева без особенностей. Срединная тень не изменена.
Заключение: Дифференцировать очаговую пневмонию и очаговый туберкулез слева в верхней доле. Дообследование – Р- графия ОГК в левой боковой проекции, томография верхних и средних полей, срезы 6, 0 .7, 5, и 9,0 см. Р- контроль в процессе лечения.
6. Диссеминированные или диффузные поражения легких. Так называют патологические состояния, при которых в обеих легких наблюдаются распространенные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерстициальной ткани или сочетание этих процессов.
Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех симптомов:
1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением,
2) сетчатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка,
3) сетчато- узелковым (ретикулонодулярным) поражением.
При диссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах определяются множественные рассеянные очаги в обоих легких. Морфологический субстрат этих очагов различный – гранулемы, кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и т.д.
Сетчатый тип диффузного поражения на рентгенограммах дает новые элементы рисунка – своеобразную ячеистость, петлистость, напоминающую мнослойную паутину. Субстрат такого рисунка- увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерстициальном пространстве легких.
Сетчато-узелковый тип диффузного поражения на снимках обуславливает сочетание сетчатой перестройки и многочисленных очаговых теней, рассеянных по легочным полям.
Перечислим с Вами заболевания, наиболее часто дающие диссеминированные поражения легких:
1. Острый милиарный туберкулез.
2. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.
3. Септическая пневмония.
4. Мелкоочаговая пневмония.
5. Пневмокониоз (пылевое поражение легких – силикоз, антракоз, асбестоз и т. д).
6. Милиарный карциноматоз.
7. Гемосидероз (при митральном пороке)
Могут просматриваются или нераспознаются свежие диссеминации. Об этом написано в многих монографиях и бывает в практической деятельности.
У меня есть таблица дифференциальной диагностики диссеменированных процессов. Мы ее разберем, по-видимому, на практических занятиях.
Пример двусторонней диссеминации в легких. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легкое справа и слева усеяны множественными нечеткими очагами, местами сливающимися между собой. Наиболее густо очаги расположены в верхних и средних полях. Корни расширены, малостуктурны. Синусы и купол диафрагмы без особенностей. Срединная тень не изменена.
Заключение: Дифференцировать диссеменированный туберкулез легких и иную патологию.
Еще пример двусторонней диссеминации в легких. Пневмокониоз. Должен быть многолетний контакт с какой-либо пылью. Даже на слайдах видно, что несколько другой характер очагов. Их очертания неровные, но контуры резкие. Корни легких расширены, фиброзно уплотнены. Узелковый тип пневмокониоза. В нашем с Вами учебнике можете прочесть о пневмокониозах более подробно.
7.Синдром патологии корня легкого. Синдром, часто связанный с различными заболеваниями легких. Нередко проявляется вместе с изменением легочного рисунка. Оценка состояния корня бывает иногда непростой задачей. В практике нужно увидеть много рентгенограмм нормы и патологии и соответственно увидеть и запомнить много зрительных образов корней легких.
Вспомним, что в норме правый корень расположен чуть выше левого, Рисунок нормального корня неоднороден. Корень не расширен. В норме лимфоузлы в корнях легких не видны.
Несколько вариантов изменения корней:
а) в случае полнокровия легких и застоя крови в них корни расширены за счет расширения сосудов.
б) при фиброзных уплотнениях корней структура их становится малодифференцированной.
в) при увеличении бронхопульмональных лимфоузлов в корнях вырисовываются округлые образования с наружными дугообразными контурами.
г) при недоброкачественной опухоли легкого в корне появляется бугристая тень, корень уплотнен и деформирован.
В плане дообследования часто помогают обычные приемы: рентгенография в боковой проекции, обычная томография. Анализ предыдущих рентгенограмм, томограмм, флюорограмм.
Также у меня есть таблица наиболее часто встречающихся заболеваний, при которых реагируют корни. Можем ее разобрать на практических занятиях.
Пример изменения корня, конкретно левого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое, плевра и корень не изменены. Определяется значительное расширение и уплотнение левого корня. Синусы и купол диафрагмы без особенностей. Срединная тень не изменена.
Так выглядит одна из форм туберкулезного поражения лимфоузлов у детей, а именно туморозный бронхоаденит.
Еще пример изменения корня, теперь правого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа определяется значительное расширение и уплотнение левого корня. Тень его сливается с тенью средостения. Верхняя часть срединной тени расширена. На томограмме отмечаются множественные увеличенные бронхопульмональные и паратрахеальные лимфоузлы, представленные конгломератом. Синусы и купол диафрагмы без особенностей.
Так выглядит одна из форм лимфогрануломатоза.
Еще один пример изменения корня, конкретно левого корня. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа легкое, плевра и корень не изменены. В нем определяется бугристое полуокруглое образование с неровным наружным контуром. Можно предположить смещение срединной тени влево.
Причинность изменений корня обозначена вверху слайда.
8. Синдром патологии легочного рисунка. Синдром, также часто отмечающийся при заболеваниях легких. Оценка легочного рисунка даже при достаточном опыте бывает непростой задачей. Некоторые критерии нормального легочного рисунка:
-четкое определение легочного рисунка в обеих легочных полях,
-состоит из прямых или дугообразно разветвляющихся полосок, кружков и овалов,
-равномерное сужение сосудистых элементов рисунка к периферии (Внутрилегочные
сосуды дихотомически делятся и калибр их равномерно уменьшается
от корня к плевре)
-«сетчатость», «петлистость» легочного рисунка в средних легочных полях,
-радиальное расхождение сосудов от корня к периферии,
-бессосудистая плащевая зона 1,5 см (Изображение сосудов исчезает на расстоянии 1-
1.5 см от висцеральной плевры),
-отсутствие ячеистости.
Различают два существенных варианта изменений легочного рисунка:
а) усиление рисунка – увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и объема самих элементов. Например, застойное полнокровие при митральных пороках сердца. В корнях видны расширенные сосуды. Ветви легочной артерии расширены и видны до периферии легочных полей.
б) деформация легочного рисунка- изменение нормального хода сосудов и их формы. Ограниченно часто возникает после перенесенного воспалительного процесса. Может сопровождать диссеминированные поражения легких.
Все тонкие изменения лучше определяются на рентгенограммах хорошего качества.
Пример деформации легочного рисунка. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается сетчатость легочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон. В нижних поясах определяется тяжистость рисунка. Корни уплотнены, деформированы с обеих сторон. Так выглядит одна из форм пневмокониоза.
Пример изменений легочного рисунка. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка в прикорневых зонах с обеих сторон, больше в нижних поясах. Корни несколько уплотнены, расширены с обеих сторон. Так выглядит картина простого бронхита.
9. Синдром обширного просветления легочного рисунка или его части.
Причины могут быть следующие:
Источник