Огнестрельные повреждение кровеносных сосудов
Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.
Общие сведения
Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.
Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.
Повреждение сосудов
Открытые повреждения
Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.
Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.
Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.
К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.
Закрытые повреждения
Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.
Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.
В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.
Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.
Диагностика и лечение
Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.
Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.
В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.
Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.
Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.
Источник
Ранения
и повреждения сосудов конечностей
составляю 1-2,5% от всех ранений, а
сопровождают повреждения конечностей
в 38-55% чаще при ранениях нижних конечностей.
Выделяют
две группы повреждений: открытые и
закрытые (по отношению к покровным
тканям). Возможно повреждение только
артерий или только вен, или их сочетания.
По характеру ранения сосудов различают:
полные поперечные; неполные поперечные;
одиночные сквозные; касательные;
фенестрирующие. При последнем типе
повреждения сосудов имеются “дырки”
или “окна” в сосуде, но при этом
сохраняется кровоток. При этом образуется
гематома в месте повреждения, кровоток
не страдает. Это создает определенные
сложности в диагностике повреждений и
нередко является причиной поздних
кровотечений. Для диагностики
фенестрирующих повреждений сосудов
необходима ангиография.
Абсолютное
большинство ранений приходится на
сосуды конечностей, среди которых чаще
повреждается бедренная и подколенная
артерии.
6.Классификация ранений сосудов
–
без первичного кровотечения;
–
с первичным кровотечением;
–
с образованием напряженной гематомы;
–
с признаками нарушения местного
кровообращения;
–
осложненные массивной кровопотерей и
шоком.
Клинические
проявления ранения сосудов зависят от
характера раны сосудистой стенки,
калибра поврежденной артерии,
анатомо-топографических особенностей
области травмы, наличия сочетанного
повреждения вены, кости, нерва, объема
повреждения мягких тканей конечности,
общего состояния раненного и т.д.
Различают общие и местные признаки.
Общие
признаки: кровопотеря и шок.
Местные
признаки: локализация раны в месте
проекции сосудов, наружное кровотечение,
гематома в области ранения, пульсирующая
гематома с наличием систолического
шума при ее выслушивании, отсутствие
или ослабление пульса на периферии,
изменение цвета дистального отдела
поврежденной конечности, нарушение
функции конечности, не обусловленное
повреждением костно-суставного аппарата
или ранением нервных стволов.
Гематомы,
образующиеся при ранениях сосудов,
часто пульсируют. Пульсация может
появиться сразу же после ранения, но
чаще выявляется через несколько дней
после ранения и указывает на имеющееся
сообщение между гематомой и просветом
сосуда. Шум при ее выслушивании чаще
возникает при пристеночном повреждении
сосуда в связи с развитием турбулентного
течения крови по сосуду. Появление шума
чаще всего свидетельствует о формировании
ложной аневризмы, особенно если шум
появляется через несколько дней после
ранения.
Более
половины случаев ранений крупных
кровеносных сосудов сопровождаются
образованием аневризмы. Травматическая
аневризма представляет собой стойкое
местное патологическое расширение
просвета артерии, образовавшейся в
следствие механического повреждения
стенки последней. Артериальные аневризмы
наблюдаются при поперечном или боковом
повреждении артериальных стволов. Они
проявляются наличием опухоли, чаще
пульсирующей, характерным систолическим
шумом, болями от сдавления нервных
стволов и изменением периферического
пульса.
Артерио-венозные
травматические аневризмы возникают
при одновременном повреждении обоих
сосудов, в основном при боковых ранениях,
после чего происходит патологический
анастомоз между артериальной и венозной
системами. Исключительное диагностическое
значение имеет артериография.
Ранение
крупного артериального ствола обычно
сопровождаемся развитием той или
иной степени недостаточности кровообращения
в дистальных от места повреждения
отделах конечности. Частота и степень
острой недостаточности кровообращения
в конечности зависит от уровня и вида
повреждения сосуда, состояния
коллатерального кровообращения и сроков
с момента ранения. К проявлениям
артериальной ишемии, которая наступает
уже в первые минуты после ранения
магистрального сосуда относятся:
1.Ощутимая
анемия и появление парастезий в дистальных
отделах конечности.
2.
Ишемические боли, которые не увеличиваются
при пальпации и не уменьшаются после
иммобилизации конечности, при нарастании
гематомы к ишемическим болям
присоединяются распирающие боли;
З.
Побледнение, а позже и другие изменения
цвета кожи – мраморность, синюшность;
4.
Похолодание периферического отдела
поврежденной конечности;
5.
Нарастающая ригидность мышц, которая
проявляется затруднением активных, а
затем и пассивных движений в дистальных
отделах конечности;
б.
Появление мышечной контрактуры,
свидетельствующее о глубоких (часто
необратимых) изменениях в мышечной
ткани.
Острая
ишемия является динамическим процессом.
В начальном периоде носит обратимый
характер. К ишемии не устойчивая нервная
ткань: восстановление функции нервов
может произойти, если ишемия не превышает
6-12 часов, жизнеспособность мышечной
ткани при ишемии составляет от 6 часов.
То есть вид лечения при ишемии зависит
времени, прошедшего с момента ранения.
Закрытые
повреждения сосудов – контузионный
или окклюзирующий тип повреждения.
Последний возникает при закрытом
повреждении сосуда: растяжение его,
сдавление отломками кости и т.д. При
этом происходит повреждение стенок
сосуда различной степени. Самая прочная
оболочка сосуда – наружная (адвентиция),
самая не прочная – интима. Разрывы
интимы и средней оболочки артерий
называют контузией артериального
ствола. Они бывают трёх видов:
I.
В интиме имеются отдельные трещины и
она циркуляторно не повреждена;
II.
Циркуляторное повреждение интимы, – в
местах разрывов интима отслаивается
током крови и закрывает просвет артерии,
что становится причиной и источником
внутрисосудистого тромбоза;
III.
Повреждены внутренняя и средняя оболочки
артерии.
Контузии
II и III ст. приводят к тромбозу и острой
ишемии. Такие повреждения называют
окклюзирующими.
При
разрыве всех оболочек артерии возникает
пульсирующая гематома которая обычно
превращается в травматическую аневризму.
Итак,
при окклюзирующем типе повреждения
артерии развивается острое нарушение
кровообращения, т.к. острая закупорка
сосуда происходит на фоне неподготовленного
коллатерального кровообращения. В связи
с тем, что основные коллатерали находятся
в мышцах, а при ранении они в значительной
степени повреждены, то микроциркуляция
кровообращения нарушаются сразу же
после ранения и усугубляются во времени,
в следствие чего весь этот
симптомокомплекс приводит к
развитию гемодинамической
ампутации конечности наступающей
через 3-4 часа после ранения.
Установлено,
что при острой ишемии конечности раньше
всего погибают мышцы. Другие ткани более
устойчивы к ишемии. Ишемия приводит к
возникновению участков некроза с потерей
миоглобина. Ишемизированные мышцы не
кровоточат, не сокращаются при механическом
раздражении, Внутрисосудистое
тромбообразование либо является причиной
ишемии, либо фактором усугубляющим
этот процесс.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Истоки учения о хирургической помощи при огнестрельных ранениях сосудов уходят к XVI в. Основоположником этого учения следует считать Амбруаза Парэ – хирурга, деятельность которого совпала с широким введением в армию огнестрельного оружия. Наложение лигатуры на кровеносный сосуд практиковалось и прежде: греческие врачи делали это при аневризмах еще в III в. до н.э., но в эпоху огнестрельного оружия приоритет лигатуры, очевидно, принадлежит Амбруазу Парэ (1570 г.). Заслуга его состоит в том, что он прочно ввел этот метод в употребление. С тех пор перевязки поврежденного кровеносного сосуда применялись постоянно и стали предметом изучения, которое не закончено и в наши дни. После открытия Гарвеем кровообращения (1628 г.) начали применяться лигатуры, но без изоляции сосуда – «массовая лигатура». В 1719 г. Л. Гейстер предложил методику изолированной перевязки сосудов. В 1793 г. Дешан сконструировал инструмент для проведения лигатуры. Гунтер (J. Hunter) в 1755 г. предложил перевязывать поврежденный артериальный сосуд на протяжении, в месте, доступном для хирурга.
Большой вклад в раздел хирургии сосудов внес Н.И. Пирогов. Глава «Раны сосудов и травматические кровотечения» вошла в историю хирургии как основной труд по данному вопросу. Еще до открытия антисептики он дал исчерпывающие описания клиники ранения сосудов и их осложнений. Он доказал, что первичное кровотечение на войне встречается очень часто, но не распознается, так как нередко останавливается самопроизвольно. Причины самопроизвольной остановки следующие:
1. Уменьшение артериального давления вследствие «травматического ступора».
2. Изменение струи крови, которая направляется в боковые ветви сосуда.
3. Перегиб сосуда, потерявшего связь с мышцей.
4. Закручивание оболочек сосуда.
5. Тромбоз сосуда.
Н.И. Пирогов считал, что в большей части случаев вскоре после повреждения как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии образуется кровяной сгусток – тромб. «На нем вся надежда, он первый оплот крови». Н.И. Пирогов большое значение в сращении артериальных ран придавал адвентиции, выделяя ей такую же роль, как надкостнице для кости.
В первую мировую войну ранения сосудов составляли 0,3-1,5% всех ранений, а летальность – 10-20% (французы лигировали сосуды, немцы накладывали сосудистый шов, англичане и американцы производили двойное лигирование, русские – перевязку). Русские хирурги Н.А. Богораз, К.М. Сапежко и В.П. Брянцев предлагали сосудистый шов при ранениях артерий. На XIV съезде российских хирургов в 1916 г. развернулась всесторонняя дискуссия, однако не было вынесено определенного решения. Высказывания К.М. Сапежко характеризуют состояние вопроса в те годы: «Встречая отверстие в артерии конечности, хирург перевязывает ее, затем ампутация и делается стыдно за свое искусство». В 1916 г. издана монография А.А. Розена «Огнестрельные повреждения кровеносных сосудов».
В отечественной хирургии сосудов большое значение имел XV съезд российских хирургов (1922 г.), на котором выступали В.Н. Шевкуненко, В.В. Москаленко, И.Х. Семенович, В.А. Оппель и М.С. Лисицин с докладами о коллатеральном кровообращении и тактике хирургов при травмах сосудов. К 1938 г. советские хирурги уже располагали значительным опытом лечения поврежденных сосудов. Накопленный опыт во время событий у озера Хасан (1938 г.) и на реке Халхин-Гол (1939 г.) позволил выработать следующую тактику:
1. Правильная сортировка раненых.
2. Своевременная остановка кровотечения непосредственно на поле боя.
3. Приближение передовых хирургических учреждений к линии боя, в связи с этим – сокращение времени между повреждением и окончательной остановкой кровотечения.
4. Организация мощной службы переливания крови.
5. Применение лигатуры в ране как метода окончательной остановки кровотечения.
К началу Великой Отечественной войны определилась следующая установка в хирургии огнестрельных ранений сосудов:
1. Каждая огнестрельная рана считалась первично инфицированной.
2. Методом выбора при операциях по поводу первичного кровотечения являлось двойное лигирование сосудов в ране.
3. При вторичном кровотечении показана перевязка сосуда в ране и на протяжении.
4. Шов артерии может быть применен при свежих ранениях только в условиях несомненной асептики и при возможности проведения послеоперационного периода на этапе, где была произведена операция (Н.Н. Бурденко).
5. При травматических аневризмах операции целесообразнее делать через 1,5-2 месяца после ранения.
Однако выполнить эти рекомендации было трудно. Два препятствия возникли на пути широкого распространения сосудистого шва при огнестрельных ранениях: раневая инфекция и техническая трудность метода. И то и другое имеют особое значение в военной обстановке: массовое поступление раненых, 100%-ная инфицированность ран, невозможность длительной госпитализации и необходимость привлекать к оперативной работе большое число недостаточно квалифицированных хирургов. Эти обстоятельства и послужили причиной того, что за полвека своего существования сосудистый шов не только не вытеснил из практики военного хирурга лигатуру сосуда, но и не стал даже методом «общего пользования».
Опыт Великой Отечественной войны показал, что кровотечение было причиной смерти у 35% из числа погибших на поле боя (не считая смерти от шока в сочетании с кровопотерей). В табл. 1 приводятся данные о причинах смерти в результате боевых действий.
Таблица 1. Соотношение причин смерти на поле боя по данным патолого-анатомических вскрытий (по В.Л. Бялику, 1960 г.)
Причина смерти | % |
Смертельные травмы, из них: черепно-мозговая сердца, аорты, крупных сосудов (полых вен, легочной артерии и т.д.) полное разрушение тела шейного отдела спинного мозга шеи с повреждением крупных сосудов органов груди и живота Внутреннее кровотечение Наружное кровотечение Наружное кровотечение в сочетании с внутренним Шок в сочетании с кровопотерей Шок Гемопневмоторакс Прочие причины (асфиксия, ожоги, воздушная эмболия, перитонит и др.) | 52,3 28,6 14,5 4,3 1,7 1,1 2,1 18,5 10,5 3,6 4,6 4 2 4,5 |
В вооруженном конфликте на Северном Кавказе, по сообщению В.В. Филатова и B.C. Коротченко (2000 г.), наружные, внутренние и сочетанные кровотечения явились причиной смерти в 25,2% случаев. По данным А.А. Сердюка (2000 г.), у раненых, умерших в лечебных учреждениях войскового района, кровотечение стало непосредственной причиной смерти в 63,3% случаев.
При массивном кратковременном кровотечении смерть может наступить от общего обескровливания организма. В таких случаях причиной смерти является дефицит наполнения сердца, иначе говоря – острое некомпенсированное уменьшение объема циркулирующей крови. Смертельным может быть кровотечение и в случаях, когда раненый теряет большое количество крови в течение более длительного времени, вследствие чего развивается резкое обескровливание организма. Причиной смерти в этих случаях служит собственно малокровие. Значение гемостатического потенциала в спонтанной остановке кровотечения – универсальная защитная реакция организма.
Если острая кровопотеря не достигает больших размеров, то она может компенсироваться самим организмом. Основными механизмами компенсации служат:
1. Сокращение мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо, которая в сочетании с тахикардией и ускорением кровотока способствует восполнению массы циркулирующей крови и приведению ее в соответствие с емкостью сосудистого русла.
2. Поступление в сосудистое русло жидкости из тканей.
3. Уменьшение циркуляторной и гемической гипоксии за счет увеличения легочной вентиляции и поглощения кислорода гемоглобином крови в легких при учащении дыхания.
Однако острая кровопотеря является фактором, значительно отягощающим течение раневого процесса в силу развивающихся при этом грубых нарушений микроциркуляции, кислородного голодания тканей и снижения иммунобиологических механизмов защиты организма. Кроме того, постгеморрагическая анемия способствует развитию таких осложнений, как гнойная и анаэробная инфекция.
При комбинированных радиационных поражениях кровопотеря усугубляет синдром взаимного отягощения. Геморрагические расстройства, особенно в период разгара лучевой болезни, в высокой степени способствуют возникновению вторичных кровотечений.
Таким образом, опыт прошедших войн показал, что кровопотеря являлась одной из наиболее частых причин гибели раненых на поле боя. При этом в большинстве случаев источником смертельной кровопотери были повреждения сосудов грудной полости и живота. Это объясняется, с одной стороны, тяжестью ранений, а с другой, – невозможностью на поле боя остановить кровотечение из крупных сосудов грудной и брюшной полости. Однако ранения кровеносных сосудов характерны не только для военного времени. По данным разных авторов (Н.А. Шор, 1984 г.; Ю.В. Новиков и др., 1989 г.; В.В. Ключевский, 1999; и др.), число ранений магистральных сосудов в мирное время значительно выросло и в общей структуре травматизма составляет около 2%. Эти данные свидетельствуют о необходимости правильной организации экстренной ангиохирургической помощи. Для этого должны быть созданы выездные бригады подготовленных специалистов, состоящих из ангиохирургов, травматологов и анестезиологов.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
Опубликовал Константин Моканов
Источник