Огнестрельные ранения магистральных сосудов
© Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Повреждение сосудистой стенки может являться причиной серьезных кровотечений, а в ряде случаев даже являться причиной геморрагического шока и тяжелого состояния пострадавшего. Причем локализация повреждения сосуда при тяжелой травме может не иметь большого значения, так как любой крупный сосуд, будь то шея, конечности или брюшная полость, становится источником массивного кровотечения. В таких случаях жизнь пострадавшего может полностью зависеть от умения оказать неотложную помощь находящегося рядом человека.
Обычно в школах изучают основы безопасности жизнедеятельности с оказанием первой помощи пострадавшим в результате разных несчастных случаев, но взрослый человек за многие годы может и забыть пройденный курс. Поэтому есть смысл более подробно разобрать различные типы повреждения сосудов и оказание неотложной помощи при них.
Причины повреждения сосудов
Основной фактор, способный привести к повреждению сосудистой стенки – это травматический. Повреждающее воздействие может возникнуть в силу следующих причин:
- Удар с воздействием на мягкие ткани и в пролегающие в этой зоне сосуды, в результате чего формируется гематома или открытое кровотечение,
- Перелом костей,
- Падение с высоты,
- Укусы животных,
- Огнестрельное ранение,
- Ножевое ранение с рассечением мягких тканей или с повреждением внутренних крупных сосудов.
Любое механическое повреждение приводит к нарушению целостности стенки сосуда, в результате чего происходит излитие крови наружу или в мягкие ткани, приводя к их сдавливанию. Это называется открытым повреждением сосуда, но существуют еще и закрытые. В этом случае сквозной раны в сосудистой стенке нет, но есть повреждение внутренней оболочки (интимы), из-за чего на стенке внутри фиксируются микротромбы, иногда полностью перекрывая просвет сосуда. При этом развивается ишемия нижележащих тканей, которые получали питание от ветвей поврежденного сосуда.
Как проявляются разные виды повреждения сосудов?
Для того, чтобы грамотно оказать помощь пострадавшему до приезда медицинских сотрудников, оказавшийся рядом человек должен определить, какой тип повреждения сосуда у пострадавшего.
В случае открытого типа сомнений не возникает – если имеется наружная рана и видно, что кровь изливается наружу, это открытый тип повреждения сосуда. В этом случае необходимо лишь определить, какой сосуд поврежден – артерия, капилляр или вена.
При повреждении крупной артерии кровь изливается мощной пульсирующей струей и она ярко-алого цвета. Смерть при разрыве крупного сосуда (сонных, бедренных, плечевых артерий) может наступить уже через несколько минут.
При повреждении вены кровь изливается медленно, струя не пульсирует, а кровь темного цвета. Такой вариант тоже опасен, но времени у пациента до оказания помощи гораздо больше.
Повреждение капилляров несет опасность для жизни только в том случае, если у пациента имеются нарушения свертывающей системы крови по типу повышенной кровоточивости (например, гемофилия, болезнь Верльгофа). Повреждение капилляров выглядит как незначительные кровянистые выделения из раневой поверхности, довольно быстро прекращающиеся вследствие нормального тромбообразования.
Закрытое повреждение сосудов отличается тем, что наружу не происходит выделения крови. Но тромбирование поврежденного сосуда изнутри приводит к частичному или полному перекрытию его просвета, что проявляется отеком, резкой распирающей болью и потемнением кожного покрова дистальнее места повреждения.
Симптомы повреждения крупных сосудов
Если травма с излитием крови наружу не вызывает сомнений, то повреждение сосуда в одной из внутренних полостей тела может вызывать диагностические затруднения даже у врача. Обычно кровотечение в плевральной или в брюшной полости сопровождается общим тяжелым состоянием пациента.
Так, излитие крови в плевральную полость (гемоторакс), в брюшную полость (гемоперитонеум), разрыв сосудов селезенки или печени характеризуется такими признаками, как:
- Бледность кожи,
- Снижение артериального давления (90/60 мм рт ст и ниже),
- Увеличение частоты сердцебиения (более 100 ударов в минуту),
- Потеря сознания,
- Выраженный болевой синдром,
- Одышка с частотой дыхательных движений более 20 в минуту.
Повреждение крупной артерии, например, сонной, плечевой или бедренной, также характеризуется признаками геморрагического шока, потому что массивная кровопотеря развивается за считанные минуты.
Какие признаки повреждения магистральных сосудов?
кровеносная система человека
Магистральными сосудами называются те крупные артерии и вены, которые замыкают круги кровообращения в сердце и их крупные ответвления. Это стволы аорты, легочной артерии, полой и легочных вен, а также их ответвления (для артерий) или притоки (для вен). Так, к магистральным также относятся:
- Грудной и брюшной отделы аорты,
- Подключичная артерия,
- Плечевая артерия,
- Подвздошная артерия,
- Внутренняя яремная вена,
- Нижняя и полая вены,
- Портальная вена печени.
По статистике, повреждение магистральных сосудов в мирное время составляет незначительную часть от общих сосудистых повреждений. Тем не менее, и в мирное время встречаются огнестрельные, проникающие ножевые ранения магистральных сосудов, а также закрытые их травмы и разрывы вследствие ДТП, обвалов жилых помещений и т. д.
Клиническая картина повреждения аорты, легочных сосудов или полой вены характеризуется шоковым состоянием больного с развитием летального исхода уже через несколько минут. Даже оказание своевременной помощи в условиях высокоспециализированного стационара (торакальная хирургия) не всегда гарантирует спасение пострадавшего.
Повреждение магистральных сосудов конечностей проявляется наличием раны на коже в проекции крупного сосуда, общим тяжелым состоянием пациента вследствие быстрой кровопотери, а также признаками ишемии конечности (отек, боль, бледность или синюшность кожи).
Диагностика
Диагноз повреждения сосуда с излитием крови наружу не вызывает сомнений. Здесь главное своевременно оценить тип пораженного сосуда (артерия или вена) и оказать помощь.
А вот повреждение сосуда во внутренних органах может представлять значительную трудность. При этом следует ориентироваться на жалобы пациента (боль в животе, в груди, головная боль), если он в сознании. Если же пациент без сознания, необходимо дождаться приезда скорой помощи, медики которой экстренно доставят пациента в близлежащий стационар. В стационаре врачи с помощью определенных методов диагностики установят тип повреждения внутреннего сосуда.
При этом в основном используется ультразвуковая диагностика – дуплексное сканирование сосуда с допплеровским исследованием. Чаще всего дуплексное УЗИ применяется при травмах позвоночника с целью оценки повреждения позвоночных артерий.
В связи с тем, что повреждения сосудов, особенно крупных, требуют немедленного врачебного вмешательства, без пролонгации пациента, использование инструментальных методов диагностики (ангиографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии) применяется лишь в диагностически неясных случаях с целью выбора тактики вмешательства.
Из вспомогательных лабораторных методов обследования обязательным является определение гемоглобина в общем анализе крови и определение группы крови. Это необходимо для оценки тяжести кровопотери и для переливания крови при тяжелой анемии (гемоглобин менее 70 г/л). Такие анализы выполняются за несколько минут в любом хирургическом стационаре (по CITO, значит «срочно»).
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Первая помощь при повреждении наружных сосудов может быть оказана любым находящимся рядом человеком, не обязательно медиком. До приезда скорой помощи необходимо определить источник кровотечения. При повреждении капилляров достаточно наложить тугую давящую повязку после обработки раны антисептиком (перекись водорода, должна быть в любой автомобильной или дорожной аптечке). При повреждении артерии или вены необходимо наложить повязку, а поверх – жгут, затем написать или запомнить время его наложения. Оно не должно превышать более часа, потому что за это время нарушается кровоснабжение, а вследствие этого и жизнеспособность тканей ниже места кровотечения.
оказание первой помощи при артериальном кровотечении
Часто такое пособие выполняется при использовании любых подручных средств. В качестве жгута можно разорвать рубашку, вытащить ремень, в качестве шины (при травмах с повреждением сосудов) использовать любой твердый предмет – бревно, доска и др.
На практике при повреждении крупных сосудов обычно используется пальцевое прижатие сосуда в ране. Эффективность пособия оценивается по прекращению или уменьшению кровотечения из раны.
Первая помощь при повреждении внутренних сосудов сводится к прикладыванию на живот или на грудь холодного предмета (в летнее время – бутылка с ледяной водой, в зимнее – снег, лед). Это необходимо для того, чтобы поврежденный сосуд спазмировался от холода и меньше кровил. Трогать пациента категорически не разрешается, только в случае предполагаемой опасности (обвал крыши, наезд транспортного средства и др). Транспортировать пациента следует только в горизонтальном положении.
Первая помощь при повреждении магистральных сосудов заключается в пальцевом прижатии сосуда в ране, или в прижатии крупных артерий конечностей кулаком над местом ранения. Такого пациента необходимо как можно быстрее доставить в хирургический стационар, потому что любое промедление опасно для жизни.
остановка кровотечения из бедренной вены
Помните! Перед тем, как начать оказание помощи пострадавшему, необходимо убедиться в отсутствии опасности лично для себя!
Лечение в стационаре
Оказание врачебной помощи при повреждении кровеносного сосуда начинается еще на этапе приезда скоропомощной бригады. Проводятся следующие экстренные мероприятия:
- Остановка кровотечения – пальцевое прижатие, прошивание сосуда простым швом в ране, наложение кровоостанавливающего зажима в ране, наложение тугого тампона в рану с прошиванием кожи над тампоном.
- Внутривенное вливание коллоидных и кристаллоидных растворов с целью возмещения объема циркулирующей крови.
- Введение обезболивающих препаратов, вплоть до наркотических (морфин, промедол).
- Введение вазопрессоров (дофамин, адреналин, мезатон, преднизолон) при шоковом состоянии пациента.
- Параллельная транспортировка пациента в хирургический стационар или в близлежащую больницу (по территориальному принципу).
В больнице пациентом занимается бригада врачей хирургического профиля или сосудистые хирурги. В том случае, если пациент нетранспортабелен, и скорой помощи удалось «дотянуть» его до любой близлежащей больницы, квалифицированная хирургическая помощь начинается сразу. А вот высокоспециализированная (торакальный хирург, сосудистый хирург) может быть оказана при привлечении санитарной авиации или наземной транспортировки бригады специалистов в ЛПУ, где находится пострадавший.
наложение сосудистого шва
Хирургическая тактика является строго индивидуальной в каждом конкретном случае. На поврежденный сосуд накладывается сосудистый шов, и параллельно проводятся противошоковые мероприятия, переливание крови, введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений, введение антикоагулянтов с целью профилактики тромбозов при повреждении стенок сосудов и т. д.
Осложнения и прогноз
Последствия травмы сосуда для пациента могут быть самыми разными. В основном прогноз зависит от типа поврежденного сосуда и от своевременности оказания помощи.
Так, прогноз для жизни и для здоровья при разрыве капилляров, разумеется, более, чем благоприятный. А вот в случае с повреждениями вен или артерий все может оказаться гораздо серьезнее. Травма магистральных артерий может не только закончится смертью, но и в случае сохранения жизни принести дальнейшие проблемы со здоровьем. Если при повреждении крупной артерии успела развиться ишемия конечности, ампутация неизбежна. То же самое касается и развития гнойных осложнений. В этом случае прогноз для здоровья неблагоприятный, также как и трудовой прогноз.
Профилактикой ампутации и гнойных осложнений является правильное наложение жгута, быстрая транспортировка пациента в профильное учреждение и своевременная антибиотикотерапия. Но даже в том случае, если врачи решили ампутировать конечность с целью сохранения жизни больному – не следует отчаиваться, ведь жизнь после ампутации продолжается.
Видео: учебные фильмы о помощи при повреждениях сосудов и кровотечениях
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
Источник
Ранения аорты и магистральных сосудов – варианты, шкала тяжести по OISКрупнейшие обзоры мировой литературы, относящиеся к Первой мировой и ко Второй мировой войнам, не содержат сведений о повреждениях крупных кровеносных сосудов груди. По выражению видного американского хирурга К. L. Mattox, наблюдения лечения ранений крупных сосудов груди «являются феноменом мирного времени» и составляют 8-9 % от всех повреждений сосудов и 0,5-0,6 % от числа проникающих ранений груди. При огнестрельных ранениях аорты, как правило, смерть наступает на месте происшествия. По данным D. Demetriades и G. С. Velmachos, летальность при ранениях грудной аорты достигает 90 %, при ранениях подключичных сосудов — 65%. Однако при колотых ранениях образуется так называемая ложная аневризма, т.е. полость гематомы, сообщающаяся с просветом аорты, но отграниченная от окружающих тканей толстым слоем тромботических масс. В конце концов, по истечении то большего, то меньшего времени, вследствие увеличения этой полости, рыхлые стенки ее разрываются и наступает профузное кровотечение в плевральную полость. Впервые в мире ушивание колотой раны нисходящего отдела аорты выполнил в 1922 г. И. И. Джанелидзе. Весьма трудной следует считать ситуацию, когда повреждение крупных сосудов груди локализуется в области верхней грудной апертуры, т.е. при сочетании ранения первой зоны шеи и груди. При ранении брахиоцефального ствола чаще всего повреждается его дистальный отдел, вблизи деления на общую сонную и подключичную артерии. Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений, ранение подключичной артерии часто сочетается с повреждением плечевого сплетения, поэтому при локализации ранений в области верхней грудной апертуры необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие неврологических нарушений со стороны соответствующей верхней конечности. Ранения непарной вены встречаются крайне редко, при огнестрельных ранениях с повреждением тел грудных позвонков. Вену перевязывают без каких-либо последствий.
Ранение верхней полой вены (ВПВ) — крайне редкий вид повреждения как при колото-резаных, так и при огнестрельных ранениях груди. В немногочисленных публикациях, посвященных этой теме, описываются единичные клинические наблюдения [Алексеев А. В., Гаджиев Ш.М. и др.]. Колото-резаные ранения верхней полой вены сопровождаются значительным внутринлевральным кровотечением и спонтанным временным гемостазом, о чем свидетельствовало отсутствие продолжающегося кровотечения при вскрытии плевральной полости во всех наших наблюдениях. В шкале OIS в перечень повреждений сосудов груди включены артерии грудной стенки, которые были рассмотрены нами выше. Шкала тяжести ранений аорты и магистральных сосудов по OIS
* Множественные ранения сосудов с повреждением более 1/2 окружности степени III и IV увеличивают тяжесть еще на одну степень. – Также рекомендуем “Ранения пищевода, трахеи, грудного протока – варианты, шкала тяжести по OIS” Оглавление темы “Ранения грудной клетки и брюшной полости”:
|
Источник
Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг. не превышала 1% в общей структуре ранений. В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются у 6—9% раненых. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 90%.
Ввиду поздней эвакуации раненых и высокой частоты раневой инфекции в мировых войнах, поврежденные артерии в большинстве случаев перевязывались с частотой ампутаций конечностей 49,6% (Б.В. Петровский, М. Дебекки). В условиях локальных войн складываются благоприятные условия для восстановления кровеносных сосудов, что позволило снизить уровень послеоперационных ампутаций до 13,5% во время войны во Вьетнаме (Н. Рич), 18,4% — в Афганистане и 15,7% на Северном Кавказе {И.М. Самохвалов).
- Классификация, клиника и диагностика повреждений кровеносных сосудов
Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения и МВР) и неогнестрельные травмы кровеносных сосудов (неогнестрельные ранения и закрытые повреждения). При огнестрельных ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное повреждение артерий и вен.
В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выделяются разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки или сквозное до половины окружности сосуда), ушиб и сдавление (рис. 23.16).
Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар PC) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление сосуда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда в свою очередь могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.
Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма.
Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).
К местным симптомам повреждения сосудов относятся:
- локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда;
- наличие напряженной суб- фасциальной гематомы в окружности раны;
- пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации;
Рис. 23.16. Виды повреждений сосудистой стенки: 1 — разрушение участка (дефект) сосуда; 2 — полный перерыв; 3 — неполный перерыв; 4 — боковое ранение (одной стенки); 5 — боковое сквозное ранение; 6 – ушиб (субад- вентииионный разрав); 7 – ушиб (отрыв участка интимы); 8 — сдавление; 9 — травматический спазм
- признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности).
В совокупности, перечисленные общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. В то же время, у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых сочетанных повреждений и др.
Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии. В неясных случаях предпринимается оперативная ревизия области предполагаемого ранения сосуда.
Если «свежее» ранение магистральных сосудов осталось ^диагностированным, могут развиваться отдаленные последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула, – с трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические арте- рио-венозные свищи.
Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной или венозной недостаточности.
- Принципы лечения повреждений сосудов конечностей
При оказании помощи раненым с повреждениями сосудов последовательно решаются следующие основные задачи:
- спасение жизни раненого при кровотечении и кровопотере;
- сохранение жизнеспособности конечности;
- лечение осложнений и последствий повреждений сосудов.
Своевременно и правильно выполненная временная остановка
кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой. Направления оказания медицинской помощи и лечения раненых с острой кровопо- терей рассмотрены в гл. 7.
Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов определяется глубиной артериальной ишемии. Классификация острой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конечностей по В.А. Корнилову приведены в табл. 23.2.
Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде.
В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30—40 мин после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Если не восстановить кровоток по магистральной артерии, то через 6—8 ч неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии
Таблица 23.2. Классификация ишемии конечности при ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика
| Степень ишемии | Главные клинические признаки | Прогноз | Лечение |
| Компенсирован ная (за счет коллате- ралей) | Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность | Угрозы гангрены нет | Показаний к срочному восстановлению артерии нет; перевязка сосуда безопасна |
| Некомпенсиро ванная | Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности | Конечность омертвеет в пределах ближайших 6-8 ч | Показано неотложное восстановление артерии |
| Необратимая | Пассивные движения невозможны – острая ишемическая контрактура конечности | Сохранение конечности невозможно | Показана ампутация; восстановление артерии может привести к гибели раненого от интоксикации |
при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии).
Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.
Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперацион- ного кровотечения, необходимо располагать запасом консервированной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологи- ческие операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется выделение зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера повреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда (либо временного внутрисосудистого протезирования). Заключительным этапом операции является ПХО ран (при наличии соответствующих показаний).
Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осуществимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложностью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиотравматологии. Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специальные инструменты и атравматический шовный материал.
Технически восстановление поврежденной магистральной артерии осуществляется наложением бокового или циркулярного шва, выполнением аутовенозной пластики, в редких случаях — вшиванием аутовенозной заплаты. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1—1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом. При наличии сосудосшивающего аппарата (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов.
Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах стенки артерии не более 2—3 см длиной, при этом надо дополнительно мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производится аутовенозная пластика артерий с использованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (при этом периферический конец вены подшивается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).
По современным представлениям все поврежденные магистральные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается производить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутствия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва или сложной меди- ко-тактической обстановки.
У раненых с некомпенсированной ишемией конечности, в случае невозможности окончательного восстановления сосуда, следует производить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод их двухэтапного восстановления. При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухудшения кровообращения при тромбозе протеза.
Для временного протезирования используются стандартные сосудистые протезы (из вспененного политетрафторэтилена производства «Экофлон», РФ) или импровизированные (полихлорвиниловые от систем для переливания крови) трубки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливается кровоток в ишемизированной конечности (рис. 23.17).
Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.
Показанием к обязательному восстановлению поврежденных магистральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей — подвздошных, бедренных.
При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других случаев ранений кровеносных сосудов производится широкое подкожное рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента конечности с помощью длинных ножниц (профилактическая фас- циотомия). Разрезы кожи зашиваются редкими кожными швами для устранения ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: некомпенсированная ишемия конечности; длительное (1,5-2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ранение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров.
Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6-12 ч после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сут эвакуация наземным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего обязательно).
Источник