Операции на селезенке и ее сосудах при портальной гипертензии

Показаниями к оперативному вмешательству при портальной гипертензии являются: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, гиперспленизм и асцит.

Существует классификация операций, выполняемых при портальной гипертензии.

I. По виду выполняемой операции выделяют следующие типы:

1. Межсосудистые анастомозы: Спленоренальный анастомоз; Мезентерикокавальный анастомоз; Прямой портокавальный анастомоз; Перитонеовенозное шунтирование;

2. Паллиативные операции: Перевязка ветвей чревного ствола; Спленэктомия: Органоанастомозы: Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия; Операции, дренирующие брюшную полость; Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода.

II. По времени выполнения выделяют следующие типы операций:

• 1. Экстренные операции — проводятся на высоте кровотечения при безуспешности его остановки другими методами лечения. Характеризуются высокой послеоперационной летальностью, особенно у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции. По данным разных авторов послеоперационная смертность достигает 9-20% при классе цирроза А, 18-37% при классе цирроза В и 60-80% при классе цирроза С.
• 2. Операции первичной профилактики — проводятся при наличии варикозных вен и отсутствии в анамнезе кровотечения, однако статистически значимого улучшения выживаемости по сравнению с группами пациентов, получивших медикаментозную терапию и эндоскопическое лечение, при этом не отмечено. 3. Операции вторичной профилактики (элективные) — выполняются в ранние сроки после кровотечения и являются наиболее перспективным методом оперативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПГ.

III. В зависимости от механизма действия выделяют две основные группы операций:

• 1. Направленные на декомпрессию портальной системы — шунтирующие операции.
• 2. Прекращающие приток крови в ВРВ пищевода и желудка путем разобщения венозных систем воротной и верхней полой вен — разобщающие операции.

Противопоказаниями для оперативного вмешательства при ПГ являются: декомпенсированная портальная гипертензия, наличие активного воспалительного процесса в печени, выраженные проявления печеночно-клеточной недостаточности.

Сущность операций, проводимых при портальной гипертензии

Спленоренальный анастомоз — это вид соустья между системой воротной и нижней полой вены наиболее распространен среди других портакавальных ангиоанастомозов.

Абдоминальный парацентез — при данной операции механически механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии. Процедуру выполняют под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой, проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Операция М. Д. Пациоры — представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка. Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая — до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).

Перитонеовенозное шунтирование. На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей. Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер.

Оменопариетопексия — создание обходных сосудистых коллатералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке.

Операции, способствующие отведению асцитической жидкости — перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз.

Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой.

Дренирование брюшной полости. Операция Кальба (1916). В области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3—4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо, в результате, асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой.

Дренирование брюшной полости. Ронте (отведение жидкости в сосудистое русло). Большую подкожную вену выделяют на протяжении 10—15 см и пересекают, периферический конец ее перевязывают, а центральный заворачивают кверху и вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой.

В 1964 г. Уалкер предложил операцию, идея которой состоит в разобщении систем воротной и верхней полой вен путем полного пересечения пищевода или желудка с последующим восстановлением их целостности — трансторакальную пищеводную транссекцию с ручным эзофагоэзофагоанастомозом. При торакотомии достигается хороший доступ к источнику кровотечения и быстрая его остановка, однако из-за травматичности выполнения при этой операции отмечается высокая летальность (30-70%).

Спленэктомия. Хотя спленэктомия как самостоятельная операция ведет к снижению портального давления, однако это практически не влияет на размер варикозных вен и частоту рецидива кровотечений из них и поэтому не оказывает значимого клинического эффекта. В тоже время, удаление селезенки сопровождается ростом летальности, связанной с частым развитием таких послеоперационных осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, абсцессы, тромбоз воротной вены, развитие аспленической геморрагической тромбоцитопении. В связи с этим показания к спленэктомии как к самостоятельной операции при ПГ в настоящее время резко сужены. Они ограничиваются тремя ситуациями: 1) сегментарной внепеченочной ПГ, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из варикозных вен желудка вследствие непроходимости селезеночной вены; 2) сосудистой фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, приводящей к ПГ вследствие перегрузки объемом крови; 3) при инфантилизме у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к быстрой нормализации физических параметров организма.

-внутрипеченочный блок -надпеченочный блок

Причины развития предпеченочной портальной гипертензии.

Тромбоз (закрытие просвета сосуда тромбом – сгустком крови) портальной (воротной) вены.

Тромбоз селезеночной вены.

Врожденная атрезия (отсутствие или заращение) или стеноз (сужение) портальной вены.

Сдавление портальной вены опухолями.

Увеличение кровотока в портальной вене при артериовенозных фистулах (прямое соединение артерии – сосуда, приносящего кровь к органам, – и вены – сосуда, уносящего кровь от органов), значительном увеличении селезенки, заболеваниях системы крови.

Причины развития внутрипеченочной портальной гипертензии.

Шистосоматоз (тропическое паразитарное заболевание, вызываемое плоскими червями), начальная стадия.

Первичный билиарный цирроз (заболевание, при котором постепенно разрушаются внутрипеченочные желчные протоки), начальная стадия.

Саркоидоз (заболевание, поражающее различные органы с развитием в них участков особенного воспаления — клеточный состав в зоне воспаления имеет свои характерные признаки).

Туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое особым микроорганизмом – микобактерией туберкулеза).

Идиопатическая (то есть возникающая по неизвестной причине) портальная гипертензия (начальная стадия).

Нодулярная регенеративная гиперплазия (заболевание, при котором в ткани печени образуются множественные узелки из печеночных клеток) вследствие облитерирующей венопатии (поражение вен с закрытием их просвета).

Миелопролиферативные заболевания (группа заболеваний, при которых в костном мозге вырабатывается слишком много клеток крови).

Поликистозная болезнь (образование и рост кист (полостей) внутри органов).

Метастазы (вторичные очаги опухолей, возникающие при проникновении клеток опухоли в кровь и переносе их в другие органы) в печень.

Цирроз печени (заболевание, при котором происходит замещение ткани печени соединительной тканью).

Острый алкогольный гепатит (острое воспалительное поражение печени, возникающее под воздействием алкоголя).

Острый фульминантный гепатит (тяжелая форма острого воспалительного поражения печени, протекающая с гибелью большого количества ее клеток).

Пелиозный гепатит (или бациллярный пурпурный гепатит – инфекционное заболевание, поражающее мелкие сосуды печени, вызывая переполнение их кровью и сдавление печеночной ткани).

Врожденный фиброз печени (врожденное (возникшее внутриутробно) заболевание, проявляющееся увеличением печени и селезенки, портальной гипертензией при сохраненной функции органов).

Шистосоматоз (поздняя стадия).

Первичный билиарный цирроз (поздняя стадия).

Идиопатическая портальная гипертензия (поздняя стадия).

Веноокклюзионная болезнь (заболевание, развивающееся вследствие закрытия просвета мелких вен печени, возникающее чаще всего после операций по пересадке костного мозга).

Нецирротический портальный фиброз печени (разрастание соединительной ткани внутри печени), вызванный длительным приемом больших доз (в 3 и более раз превышающих рекомендуемые) витамина А.

Операцию можно выполнить как через расширенную верхнюю срединную лапаротомию, так и через левосторонний подрёберный доступ, расширенный через правую прямую мышцу живота. После вхождения в брюшную полость исследуют её органы для исключения дополнительной патологии. При отсутствии таковой проводят биопсию печени (если её не сделали до операции).

При вхождении в брюшную полость с особой осторожностью следует разделять все сосудистые сращения селезёнки, чтобы не порвать её капсулу. Понятно, что сохранение селезёнки при этой операции необходимо, и уже при чревосечении необходимо принять меры для предупреждения её травмы. В полость малого сальника проникают путём рассечения желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны желудка, сохраняя кровоснабжение желудка по желудочно-сальниковым сосудам. Правую желудочно-сальниковую вену пересекают на уровне привратника, но одноимённую артерию сохраняют. Необходима осторожность во избежание травмы левой желудочно-сальниковой вены и её ветвей, осуществляющих отток крови к воротам селезёнки. При расширении отверстия в малом сальнике по направлению к селезёнке хирург должен быть уверен в том, что он не пересекает какой-либо из коротких сосудов желудка.

Проникают в забрюшинное пространство по нижней границе поджелудочной железы. Эта граница обычно видна, её можно быстро определить и путём пальпации. Плоскость забрюшинного пространства вдоль нижней границы поджелудочной железы в большинстве случаев относительно бескровна, даже при циррозе печени.

Однако в ней нередко встречают расширенные лимфатические протоки, которые (для предупреждения асцита в последующем) необходимо пересекать между зажимами и лигировать. После вхождения в плоскость вдоль нижнего края поджелудочной железы её следует мобилизовать из забрюшинного пространства. Обычно первое образование, встречаемое при этом хирургом, — нижняя брыжеечная вена. Этот сосуд служит прекрасным ориентиром при поиске селезёночной вены. Если нижняя брыжеечная вена впадает в селезёночную, её необходимо пересечь у места впадения.

Нижний край поджелудочной железы отодвигают в краниальном направлении, при этом становится возможным обнаружение селезёночной вены и выделение её задней поверхности. Селезёночная вена обычно пересекает поджелудочную железу сзади, примерно в средней трети органа, однако иногда она может располагаться ближе к его верхней границе. После идентификации селезёночной вены её тщательно мобилизуют по окружности, на 6-7 см в сторону хвоста поджелудочной железы от места её слияния с верхней брыжеечной веной. Добиться этого можно лишь путём тщательного, медленного, методичного препарирования. После выделения задней и нижней поверхностей из окружающего клетчаточного пространства визуализируют переднюю поверхность, тщательно идентифицируя малые ветви, идущие кпереди, в заднюю поверхность поджелудочной железы.

Эти веточки следует дважды перевязывать на расстоянии, а затем пересекать. Некоторые хирурги рекомендуют перевязывать эти веточки у стенки селезёночной вены, а на их противоположные концы у стенки поджелудочной железы накладывать малые клипсы. По нашему опыту, эти малые клипсы часто слетают с поверхности поджелудочной железы, и возникает кровотечение, приводящее к необходимости его остановки. При тщательной, методичной диссекции селезёночную вену удаётся полностью отделить от задней поверхности поджелудочной железы. Эта диссекция особенно трудна у больных хроническим панкреатитом, но всегда выполнима. В самом начале нужно выделить место слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен, поскольку сосудистая петля, проведённая вокруг селезёночной вены на этом уровне, облегчает диссекцию. Препарирование также следует продолжить вдоль верхней поверхности воротной вены и попытаться найти коронарную вену. Если последняя будет найдена в этом месте, её следует дважды перевязать и пересечь.

Когда селезёночная вена будет мобилизована по окружности на нужную длину, находят левую почечную вену и выделяют её. У тучных людей её препарирование может быть трудным. В таких случаях для обнаружения левой почечной вены нужно приподнять брыжейку поперечной ободочной кишки, рассечь связку Трейтца и выделить вену в месте её пересечения с аортой — как это делают при операциях на аорте. Также может быть полезным применение интраоперационного УЗИ.

При углублении диссекции в забрюшинное пространство по направлению к левой почечной вене хирург вновь встретит расширенные лимфатические протоки, их нужно пересекать между зажимами и перевязывать для уменьшения риска образования асцита в последующем. Левую почечную вену идентифицируют и очищают на расстояние приблизительно 6 см. Гонадные и левые надпочечниковые вены обнаружить легко. Их следует перевязать и пересечь.

При диссекции и обведении этих вен прямоугольным зажимом необходима осторожность, поскольку в эти венозные структуры около их слияния с почечной веной по задней поверхности часто впадают дополнительные ветви.

После мобилизации левой почечной вены на нужном расстоянии пересекают селезёночную вену около места её слияния с верхней брыжеечной веной. На селезёночную вену накладывают два прямых зажима Кули немного ранее её слияния с верхней брыжеечной веной. Затем вену пересекают и на место слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен накладывают непрерывный шов синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. В прошлом вену в этом месте просто лигировали, если позволяла её длина. При этом образовывался слепой мешок достаточно большого диаметра, в котором замедленный венозный кровоток вызывал тромбоз, иногда распространявшийся на воротную вену. По этой причине хирург должен прошить селезёночную вену как можно ближе к месту слияния с верхней брыжеечной веной, не оставляя слепого мешка.

Перед пересечением селезёночной вены полезно отметить её верхний и нижний края швами-держалками. Это нужно для правильного ориентирования вены при последующем наложении анастомоза без натяжения. Хирург должен прекратить оттягивание поджелудочной железы в краниальном направлении. Если железа будет смещена кверху, сегмент селезёночной вены, с которым формируют анастомоз, может оказаться несоразмерно длинным. Поэтому железу возвращают в нормальную позицию.

Существует модификация дистального спленоренального шунтирования, при которой селезёночную вену мобилизуют от тела и хвоста поджелудочной железы на всём протяжении до ворот селезёнки. Эта модификация была предложена с целью предупреждения развития сосудистых коллатералей между венами брыжейки, по которым происходит приток крови к печени, и венозными каналами, ведущими к селезёнке, опорожняемыми через дистальный спленоренальный шунт. Развитие таких коллатералей в поджелудочной железе может привести к тому, что шунт перестанет быть селективным, причём кровь из брыжеечных вен будет поступать в полые вены в обход печени. При выполнении такой модификации мобилизацию и циркулярное выделение селезёночной вены продолжают по направлению к воротам селезёнки до тех пор, пока тело и хвост поджелудочной железы действительно не станут полностью свободными на всём пути до ворот.

Это препарирование удлиняет операцию, однако, по мнению некоторых хирургов, оно необходимо для долговременности успеха дистального спленоренального шунтирования.

Если хирургу удаётся создать нормально функционирующий селективный дистальный спленоренальный шунт, тогда в брыжеечной системе сохраняется портальная гипертензия, и по воротной вене продолжается кровоток, направленный к печени. Напротив, давление в варикозных венах пищевода и желудка уменьшается. Декомпрессия осуществляется через короткие сосуды желудка и левую желудочно-сальниковую вену в селезёнку, её вену и левую почечную вену. Эти два воротных русла дополнительно разобщают перевязкой правой желудочно-сальниковой, коронарной, правой и левой желудочных вен (рис. 9). Если коронарная вена не была перевязана в месте слияния с воротной веной, её следует разобщить на верхней границе поджелудочной железы. Пупочную вену также перевязывают в месте, где разрез брюшной стенки пересекает круглую связку печени.

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»