Операции на сосудах инструменты

Операции на сосудах

Общее положения

Асептика при сосудистых операциях

Без строжайшего соблюдения асептики сосудистая хирургия обречена на неудачу. Такие стороны сосудистой хирургии, как травматичность доступов, большая продолжительность операций, применение антикоагулянтов во время и после оперативного вмешательства, оставление в тканях аллопластических материалов, заставляют особенно тщательно соблюдать традиционные требования асептики. Большое значение имеет чистота воздуха в операционной, максимальное ограничение числа людей и специальная одежда их. Особое внимание должно быть уделено обработке кожи операционного поля и ее изоляции.

Освещение операционного поля

В связи со спецификой работы на сосудах (выделение, артериотомия, сосудистый шов) освещение операционного поля имеет подчас решающее значение. Операционные лампы должны быть не только хорошего качества, но, главное, хорошо управляемыми, так как по ходу сосудистой операции приходится неоднократно менять центр освещения. Часто необходимо прибегать к помощи вспомогательных ламп.

Инструменты и шовный материал

Для препаровки тканей и выделения сосудов применяют такие специальные хирургические инструменты, как диссекторы различных размеров, лопаточка Петровского, сосудистые ножницы. В набор сосудистых ножниц входят: прямые ножницы с закругленными концами для рассечения и препаровки и два вида угловых ножниц для рассечения сосуда только в определенном направлении (рис. 141).

Рис. 141. Инструменты для выделения сосудов

Применяют также сосудистые зажимы (различаются по номерам) различной формы и назначения, начиная от используемых для наложения на различные отделы аорты и кончая такими, которые созданы для небольших коллатеральных ветвей; сосудистые пинцеты различных размеров. И зажимы, и пинцеты очень мало травмируют сосудистую стенку и в то же время достаточно крепко пережимают кровеносный сосуд. Эти свойства объясняются взаимодействием и специальным характером насечки на их браншах (рис. 142).

Для вскрытия просвета сосудов применяют копьевидные скальпели типа глазных.

В качестве шовного материала в сосудистой хирургии используют капрон, найлон, которые полностью вытеснили применяемые раньше парафинированные или промасленные нити. При выполнении сосудистого шва обычной иглой с разрезным ушком значительно травмируется сосудистая стенка, так как через прокол протягивается нитка, сложенная вдвое Этим недостатком не обладают так называемые агравматические иглы, у которых конец нитки запрессовывают в хвостовую часть иглы, благодаря чему диаметр иглы и диаметр нитки практически одинаков; атравматические иглы выпускаются различной величины, кривизны и формы (рис. 143).

Для работы с атравматическими иглами используют иглодержатели различных размеров (наиболее употребительны небольшие) со специально обработанной держащей поверхностью инструмента для наилучшей фиксации иглы без ее деформации.

Аппараты для сшивания сосудов. Аппарат для сшивания кровеносных сосудов предназначен для наложения на сосуд циркулярного механического шва П-образными танталовыми скрепками (аппарат АСЦ-4 сшивает сосуды диаметром до 4 мм. аппарат АСЦ-8 – до 8 мм). Принцип действия аппарата следующий. Концы кровеносного сосуда выворачивают в виде манжеток на бортики двух втулок и плотнр присоединяют внутренней оболочкой (интимой) друг к другу. Соединенные концы сосудов аппарат прошивает расположенными по окружности П-образными скрепками. После этого концы скрепок автоматически загибаются, чем обеспечивается герметичное и прочное соединение концов сосуда. На рис. 144 представлен общий вид сосудосшивающего аппарата.

Рис. 142. Сосудистые зажимы и пинцет

Рис. 143. Атравматическая игла

Устройство. Аппарат состоит из двух частей (половин) – упорной УП и скобочной СП. Каждая половина снабжена зажимом для пережатия просвета сосуда (УЗ и СЗ). Основными рабочими частями являются сменные парные втулки – упорная и скобочная. В комплект аппарата входят семь пар втулок различного диаметра для сшивания сосуда конец в конец. Диаметр втулок, установленных в аппарате при подготовке его к работе, зависит от диаметра сшиваемого сосуда. Применять аппарат рекомендуется при травматологических повреждениях, аневризмах, пластических операциях на сосудах и в других случаях, когда стенки сосудов не поражены патологическим процессом и выделенные концы допускают наложение аппарата.

Рис. 144. Сосудосшивающий аппарат. Объяснение в тексте

Зарядка аппарата. До начала операции на кровеносном сосуде, в ходе которой может быть использован сосудосшивающий аппарат, операционная сестра должна знать предполагаемый диаметр сосуда с тем, чтобы произвести зарядку втулок аппарата соответствующими скрепками. Внутренний диаметр втулок должен быть несколько меньше диаметра сосуда, для того чтобы легче было произвести разбортовку концов сосуда.

Скрепки для зарядки втулок выбирают в зависимости от того, какой сосуд предполагается сшить. В аппарате АСЦ-4 втулки с внутренним диаметром 1,3; 2; 2,9 мм надо заряжать скрепками шириной 1,04 мм, втулки с внутренним диаметром 1,6; 2,5; 2,5; 3,6 мм надо заряжать скрепками шириной 1,29 мм.

Скрепки в гнезда втулки устанавливают с помощью пинцета, прилагаемого к аппарату. Спинка каждой скрепки изогнута примерно по тому радиусу, на каком находятся гнезда втулки. Это необходимо иметь в виду при зарядке. Скрепки удерживаются во втулке за счет трения. Они входят в гнезда втулок свободно. Если же для установки скрепок требуется некоторое усилие, то это показывает, что повреждено гнездо втулки или же скрепка изготовлена неправильно.

Закончив зарядку, следует убедиться в том, что все гнезда втулки заполнены скрепками. Для этого нужно поставить пинцет в окно втулки и осторожно подать толкатель вперед так, чтобы ножки скрепок несколько вышли из гнезд. После этого толкатель пинцетом отводят назад и скрепки осторожно проталкивают обратно в пазы втулок.

Стерилизуют сосудосшивающий аппарат путем кипячения, причем заряженные втулки, предварительно завернутые в марлю, стерилизуют отдельно от корпуса аппарата. Зарядку втулок в аппарат и установление просвета между втулками при сшивании производит оперирующий хирург.

Катетеры. Кроме специальных сосудистых инструментов, для манипуляций на сосудах необходим набор тонких резиновых катетеров и специальных тесемок, с помощью которых обводят выделенные артериальные магистрали и их ветви. Таким образом обозначают и подтягивают сосуды при препаровке и перекрывают в них кровоток. С целью катетеризации сосудов во время операции, введения в них различных растворов следует иметь набор эластических пластмассовых катетеров различного диаметра.

Рис. 145. Сосудистые протезы

Сосудистые инструменты в наиболее целесообразном сочетании и количестве составляют универсальный сосудистый набор.

Протезы. Развитие сосудистой хирургии, включение в ее арсенал восстановительных операций на сосудах заставили искать способы замены пораженного участка сосуда сосудистыми протезами. Из различных синтетических материалов – ивалона, нейлона, тефлона, дакрона и др.- изготовляют гофрированные сосудистые протезы диаметром от 6 мм и выше. Стерилизуют сосудистые протезы обычным способом в автоклаве, причем возможна их повторная стерилизация, при этом волокна протезов не повреждаются. На рис. 145 представлены различные типы и размеры гофрированных сосудистых протезов.

Источник

Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника

Микрохирургия представляет собой новое направление хирургии, которое характеризуется использованием систем оптического увеличения, специального инструментария и шовного материала, применяемого для опсрацнй на структурах весьма малого размера, например на сосудах диаметром менее 2 мм. Благодаря использованию микрохирургической техники значительно расширились возможности реконструктивной хирургии артерий и вен малого диаметра, лимфатических сосудов и нервов, появилась возможность выполнять реплантацию пальцев и кисти при их травматической ампутации. До появления метода микрохирургии такие операции были крайне трудны и даже невозможны.

В Советском Союзе отделение микрохирургии сосудов было создано во Всесоюзном научном центре хирургии (в то время Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии) по нашей инициативе. Основное направление отделения — реплантация пальцев и кисти средствами микрохирургии. В течение 2 последних лет в стране открылось еще несколько новых центров микрохирургии.

Операционный микроскоп обеспечивает одновременное видение операционного поля дли двух или трех хирургов, снабжен трансфокатором, фотографической и телевизионной камерами. Микрохирургические инструменты нежные, высокоточные; рабочие бранит их выполнены под микроскопом. Особо важными инструментами дли микрохирургических операций являются специальные ножницы, микроскальпель-копьс, прецизионные пинцеты для завязывания нитей, специальные иглодержатели, клипсы для пережатия сосудов малого диаметра и пинцеты для электро-коагуляции. Шовный материал для операций на сосудах малого диаметра имеет толщину 20—25 мкм.

Непременным элементом работы каждого хирурга, занимающегося микрохирургией, является эксперимент. Экспериментальная работа в микрохирургии имеет целью не только отработку и совершенствование технических навыков хирурга, испытание существующих инструментов. создание и отработку новых инструментов, но и создание с помощью микрохирургии принципиально новых биологических моделей на мелких лабораторных животных. Например, во Всесоюзном научном центре хирургии средствами микрохирургии выполнено более 500 экспериментов на нелинейных и линейных крысах: на них производились опыты но наложению швов на брюшную аорту, каудальную вену, по пересадке почки. В настоящее время имеются одно-, трех- и четырехпочечная модели пересадки почки у крыс. Успешно проведен сложный эксперимент с применением микрохирургии на обезьянах — пересадка пальца со стоны на кисть с хорошими отдаленными результатами, открывшие путь, для успешного применения этой операции в клинике.

микрохирургия

Одной из областей применения микрохирургической техники в клинике стало выполнение микрососудистых анастомозов на артериях голени у больных с окклюзнонными заболеваниями сосудов нижних конечностей. Малый диаметр этих артерий (1,5—2 мм) делает крайне трудным выполнение сосудистого анастомоза без оптического увеличения.

Применение микрохирургической техники позволяет накладывать анастомоз между трансплантатом (аутовеиой) и артериями голени весьма точно, прецизионно и тем самым обеспечивать его проходимость и наилучшую функцию. Как уже указывалось, микрохирургия сделала возможной реплантацию пальцев и кисти.

Реплантация пальцев и кисти, отторгнутых в результате травмы, выполняется пока в немногих микрохирургических центрах мира из-за сложности и длительности этой многочасовой операции. Для развития этого направления хирургии особенно важное значение приобретают вопросы создания специализированных высокооснашенных отделений, а также пропаганда соответствующих знаний как среди медицинских работников, так и среди населения. Операция реплантации пальца (кисти) может быть разделена на три этана: 1) предварительный (организационные основы); 2) саму операцию реплантации; 3) послеолерационный период (реабилитация).

Особо важное значение имеет быстрое обеспечение «холодовой ишемии», предшествующей реплантации, т. е. помещение ампутированного пальца или сегмента конечности в изотонический раствор хлорида натрия температуры 4°С. Следующий этап — первичная обработка раны и будущего трансплантата с обязательной маркировкой клипсами артерий, вен и нервов. Непосредственно сама операция реплантации пальца (кисти) может быть разделена на: 1) травматологический этап (обработка и укорочение костей, остеосинтез, шов сухожилий разгибателей и сгибателей); 2) сосудистый этан (шов артерии пальца и двух вен); 3) шов нервов и кожную пластику. В послеоперационном периоде после восстановления в реплантированном пальце кровообращения больному вводят растворы рсополиглюкнна, гепарина, а позднее антикоагуляиты непрямого действия. Назначают строгий постельный режим не менее чем на 10 дней после операции. Используется гипербарическая оксигенация.

Опыт отделения микрохирургии Всесоюзного научного центра хирургии на I мая 1980 г. составил 228 операций реплантации пальцев у 156 больных и 13 реплантаций кисти. Прижили после реплантации 135 пальцев и 7 кистей. Принятое до сих лор деление на полную и неполную (сохранение кожного лоскута) ампутации утратило категоричность, так как палец с полным перерывом артериального кровообращения, хотя бы и с сохраненным кожным мостиком, является полностью нежизнеспособным. Факт перерыва магистрального кровотока достоверно доказывается методом ультразвуковой флоуметрии.

– Также рекомендуем “Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации”

Оглавление темы “Артериальная недостаточность. Микрохирургия”:

1. Диагностика непроходимости артерий конечности. Лечение окклюзий артерии

2. Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Неоперативное лечение тромбоза

3. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях

4. Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии

5. Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов

6. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях

7. Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника

8. Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации

9. Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов

10. Варикозное расширение вен. Причины варикозной болезни вен нижних конечностей

Источник

Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях

История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.

Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:

1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;

2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.

В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их.

операции на сосудах

Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).

Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.

Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.

Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.

Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.

– Также рекомендуем “Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника”

Источник