Операции перевязки сосуда на протяжении
ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (vinctura vasorum; син.: лигирование сосудов, наложение лигатуры на сосуд) — оперативный прием, цель к-рого постоянное полное закрытие просвета кровеносного сосуда с помощью нити (лигатуры). Лигатура может быть заменена клипированием сосудов (см.) или прошиванием специальными сшивающими аппаратами типа УКЛ (см. Сшивающие аппараты).
Показания
Перевязку кровеносных сосудов применяют чаще всего для окончательной остановки кровотечения (см.) при операциях, травме сосудов, разрыве и изъязвлении сосудистой стенки; при удалении органа или его части (перевязка и пересечение легочных сосуд#в при пульмонэктомии, почечных — при нефрэктомии, желудочных — при резекции или экстирпации желудка); для уменьшения кровопотери в процессе операции (напр., перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей перед удалением гемангиомы лица); с целью профилактики аррозивного кровотечения из инфицированного магистрального сосуда или протеза (в этом случае производят Перевязку кровеносных сосудов на протяжении); как метод лечения врожденных пороков (напр., открытого артериального протока); как этап операции при варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни (напр., перевязка перфорантных вен по Линтону или Коккетту); как меру профилактики эмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах.
Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.
Подготовка
При подготовке к плановой перевязке сосуда (напр., по поводу травматической аневризмы) необходимо определить возможности коллатерального кровообращения. Для этого применяют пробы Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (см. Коллатерали сосудистые), а также капилляроскопию (см.), ангиографию (см.). Если позволяет время, проводят предоперационную тренировку коллатералей (см.).
Для выполнения П. к. с. необходимы кровоостанавливающие зажимы (см. Зажимы хирургические), диссекторы, ножницы, пинцеты, вилка для низведения лигатур, хирургические иглы, в т. ч. атравматические (см. Иглы медицинские), лигатуры из кетгута, шелка, лавсана и др. (см. Шовный материал). Кетгут (см.) употребляют для перевязки мелких сосудов, чаще в подкожной клетчатке. Для перевязки более крупных сосудов используют шелк (см.), а также нити из синтетических материалов, к-рым отдают предпочтение, т. к. они вызывают меньшую реакцию со стороны окружающих тканей и не фрагментируются .
Техника перевязки
П. к. с. осуществляют в ране и на протяжении. В ране более крупные сосуды перевязывают каждый в отдельности, мелкие — путем наложения Z-образного или кисетного шва, захватывающего окружающие ткани, или останавливают кровотечение путем диатермокоагуляции. В частности, при лапаротомии, торакотомий и нек-рых других доступах П. к. с. сочетают с диатермокоагуляцией. П. к. с. на протяжении чаще всего является вынужденным приемом, когда не удается произвести П. к. с. в ране. Обычно это бывает при сильных кровотечениях в инфицированной ране, при аррозии сосуда. Для обнажения сосудов на протяжении используют типичные доступы, широко обнажают сосудистый пучок. Выделение сосудов производят с помощью ножниц и диссектора или зажимов иного типа. Из раны предварительно удаляют кровь тампонами и салфетками или лучше с помощью отсоса, после чего становится видным пересеченный кровеносный сосуд.
При типичном варианте П. к. с. конец сосуда захватывают зажимом, не выделяя его из окружающих тканей. Ассистент поднимает зажим кверху, а хирург подводит под него лигатуру (см.), обязательно обойдя лигатурой конец зажима (в глубокой ране иногда удобнее подводить нить под кровоостанавливающий зажим с помощью другого зажима или специального инструмента типа вилки), и завязывает первый узел. Затем ассистент снимает кровоостанавливающий зажим, а хирург, дополнительно подтянув первый узел, завязывает второй. При использовании синтетической нити необходимо завязать 3—5 узлов.
Второй вариант П. к. с. применяют, напр., при резекции желудка, когда необходимо пересечь малый сальник. На участок сальника накладывают два зажима, между к-рыми его пересекают; сосуды вместе с тканью сальника перевязывают (чаще с прошиванием сальника). Та-цой же вариант’ П. к. с. возможен при резекции кишечника и др.
Рис. 1. Схематическое изображение перевязки сосуда на протяжении: под выделенный сосуд подводится двойная лигатура.
Третий вариант П. к. с. чаще всего используют при лигировании крупных сосудов. В этих случаях сосуд (вену или артерию) предварительно выделяют и под него с помощью диссектора подводят (рис. 1) и завязывают две лигатуры, между к-рыми сосуд пересекают. Точно так же сосуд можно пересечь между двумя зажимами и перевязать его концы. При лигировании крупных сосудов для надежности каждый конец лучше перевязать двумя нитями, причем вторую лигатуру наложить с прошиванием атравматической иглой. Возможны и другие варианты перевязки крупных сосудов. Так, перевязку тонкостенного сосуда можно произвести, наложив предварительно с помощью атравматической иглы П-образный или простой шов, захватывающий наружную оболочку сосуда. В случаях, когда стенка сосуда резко истончена и лигатура может легко прорезать ее, при прошивании сосуда применяют прокладки из тефлонового войлока.
При повреждении аорты или крупных магистральных сосудов применяются сосудистый шов (см.), наложенный с помощью атравматической иглы, и реконструкция сосудов. В случае выраженного кальциноза сосуда швы накладывают через наружную оболочку и по всей окружности сосуда, затем завязывают. Если невозможно сделать эти операции при первичной обработке раны, больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, применив временный сосудистый шунт (см. Шунтирование кровеносных сосудов).
Описанные варианты П. к. с. пригодны для перевязки как артерии, так и вены. Однако при перевязке магистральной вены чаще накладывают атравматический шов, а для полых и других крупных вен атравматический шов подкрепляют прокладкой. При отсутствии тефлоновой или другой синтетической прокладки с этой же целью могут быть использованы кусочки фасции или мышцы.
Рис. 2. Схематическое изображение боковой перевязки сосуда: внизу — правильная, вверху — неправильная.
Относительно редкую пристеночную П. к. с. (чаще на венах) производят гл. обр. при отрыве боковых ветвей сосуда. В таких случаях стенку сосуда в месте дефекта захватывают зажимом и накладывают тонкую лигатуру; при неправильном выполнении этой операции возможно сужение вены (рис. 2). При таком же дефекте артерии или крупной вены используют только сосудистый шов. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены осуществляют реконструкцию как артерии, так и вены.
В военно-полевых условиях, когда перевязка магистральной артерии может оказаться единственно возможным средством остановки кровотечения, для предотвращения так наз. венного дренажа может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя во время войны операция Оппеля, при к-рой наряду с артерией перевязывается и одноименная вена.
С целью профилактики ишемических расстройств в конечности во время операции в периферический конец артерии переливают кровь, производят десимпатизацию центрального конца и круговое рассечение наружной оболочки вблизи лигатуры по Русанову. Необходимо учитывать также, что перевязка нек-рых артерий (общей сонной, бедренной в зоне приводящего канала, подколенной), особенно чревата серьезными ишемическими расстройствами вплоть до гангрены, поэтому уровень ее должен определяться наличием коллатеральных ветвей. Так, перевязку бедренной артерии целесообразно производить дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии; перевязку подколенной артерии — с сохранением латеральной и медиальной верхних коленных артерий; перевязку плечевой артерии — дистальнее коллатеральных (средней, лучевой и верхней локтевой) артерий.
Послеоперационный период
При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.
После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.). Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила. Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.
Осложнения
Кроме явлений ишемии (см.), возможны вторичные кровотечения в раннем и позднем послеоперационных периодах. Если кровотечение значительное, то показана срочная повторная операция. При незначительных кровотечениях могут быть использованы давящая повязка, наложение дополнительных швов и т. п.
См. также Кровеносные сосуды.
Библиография:
Захарова Г. Н., Лосев Р. 3. и Гаврилов В. А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей, Саратов, 1979;
Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979.
А. В. Покровский.
Источник
Перевязка
кровеносного сосуда в ране
Показания:
– кровотечение из артерии или вены в
результате травмы
–
кровотечение при рассечении сосуда в
процессе операции.
После
осушения раны тампоном накладывают
на конец кровоточащего сосуда
кровоостанавливающий зажим, проводят
под зажим лигатуру и завязывают первый
узел. Зажим медленно снимают и одновременно
затягивают узел. Завязывают второй узел
так, чтобы получился морской узел.
Перевязка
кровеносного сосуда на протяжении
Показания:
– при повреждении магистральных сосудов.
–
размозженная или огнестрельная рана,
–
кровотечение из-за разрушения сосуда
гнойным процессом или опухолью,
–
травматическая аневризма,
–
ампутация конечности, когда наложение
жгута невозможно (анаэробная инфекция,
высокая ампутация и т.д.).
выполняют
под местной инфильтрационной анестезией
по Вишневскому. Существуют прямой и
окольный доступы к сосудисто-нервному
пучку. Окольный доступ выполняют в
случаях, когда сосудисто-нервный пучок
лежит поверхностно или в его проекции
располагаются поверхностные вены и
кожные нервы. После введения новокаина
во влагалище сосудистонервного пучка
тупым путем выделяют артерию. Лигатурной
иглой Дешана со стороны нерва проводят
под артерию лигатуру и завязывают
ее хирургическим узлом. Отступив в
дистальном направлении на 2 см аналогично
накладывают вторую лигатуру. Между
наложенными лигатурами накладывают
прошивную лигатуру. Артерию рассекают
между дистальной и прошивной лигатурой.
На центральном отрезке сосуда остается
две лигатуры, что позволяет избежать
вторичного кровотечения из-за
соскальзывания лигатуры. Пересечение
артерии выполняют для денервации сосуда
и улучшения окольного кровообращения
в конечности.
Сосудистый шов. Шунтирование и протезирование сосудов.
Боковой
шов применяют при пристеночных ранениях,
а циркулярный – при полном анатомическом
перерыве сосуда.
Этапы
наложения сосудистого шва
1. Мобилизация
сосуда.
2. Ревизия
мягких тканей, сосудов, нервов, костей
и первичная хирургическая обработка
раны.
3. Подготовка
концов сосуда к наложению шва (на концы
сосудов накладывают резиновые турникеты
или сосудистые зажимы).
4. Непосредственное
наложение шва.
5.
Пуск кровотока
по сосуду, проверка герметичности шва
и проходимости сосуда.
Основные
требования, предъявляемые к сосудистым
швам
1. Сшиваемые
концы сосудов должны соприкасаться по
линии швов своей гладкой внутренней
поверхностью (эндотелием).
2. Наложение
сосудистого шва следует проводить без
травмирования эндотелия сшиваемых
сосудов.
3. Соединение
краёв повреждённого сосуда должно быть
с минимальным сужением его просвета.
4. Создание
абсолютной герметичности сосудистой
стенки.
5. Профилактика
образования тромбов: материал, используемый
для сшивания сосудов, не должен находиться
в просвете и соприкасаться с кровью.
Сосудистый
шов Карреля.После
мобилизации
и выключения из кровотока проксимального
и дистального отделов сосуда при помощи
зажимов оба конца прошивают через все
слои тремя направляющими швами-держалками,
располагающимися на равном расстоянии
друг от друга. При
наложении
сосудистого шва швы-держалки
растягивают так, чтобы линия соприкосновения
концов сосудов имела форму треугольника.
В
промежутках
между фиксированными швами
края сосуда сшивают обвивным
непрерывным швом.
Стежки непрерывного шва проводят на
расстоянии 1 мм друг от друга через все
слои с небольшим захватом краёв сосуда
по всей окружности так, чтобы после
затягивания швов нити не выступали в
его просвет.
Сосудистый
шов Морозовой.
пользуются двумя швами-держалками
вместо трёх
Сосудистый
шов Хенкина.Между
швами-держалками накладывают очень
редкие промежуточные узловые швы. Затем
линию швов окутывают муфтой, выкроенной
из стенки аутовены. Муфту подшивают к
сосуду за адвентицию тремя швами сверху
и тремя снизу.
Выворачивающие
сосудистые швы (Матрацный).Для
сшивания задней стенки проксимального
и дистального концов сосуда сначала на
угол накладывают узловой матрацный шов
без затягивания стежков. Только прошив
всю заднюю стенку, сближают концы сосуда,
одновременно натягивая нити, и тем самым
достигают герметичности линии шва.
Завязывают первый узловой шов. С ним
связывают конец непрерывного шва. Второй
угол сосудистой раны прошивают ещё
одним узловым матрацным швом, с которым
связывают конец нити непрерывного шва.
Переднюю стенку прошивают одним
непрерывным матрацным швом.
шунтирование
предпринимается с целью создать при
помощи искусственного сосуда дополнительный
путь для кровотока в обход имеющегося
препятствия.
Протезирование
это замена
поражённого участка аорты или другой
артерии искусственным пластмассовым,
тканным или плетёным сосудом соответствующей
формы и диаметра.
Протезы
снаружи прорастают фиброцитами, изнутри
– сетью кровеносных сосудов вплоть до
образования эндотелия.
Источник
Перевязка сосуда в ране,
МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.
Поясним сказанное на примере. К молодому общему хирургу в результате автокатастрофы поступает пациент с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 часа. Хирург выполняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением ее концов. Если артерию перевязать — возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и соответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже достаточно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), химические и биологические.
Механические способы остановки кровотечения — самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.
(1) ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА
Перевязка (лигирование) сосуда — очень древний способ. Впервые предложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре нашей эры (I век). В ХМ веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. За одно вмешательство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.
Различают два вида перевязки сосудов:
а) Перевязка сосуда в ране
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее.Такой способ остановки кровотечениянарушает кровоснабжение минимального количества тканей.
Чаще всего на операции хирургнакладываетна сосуд кровоостанавливающий зажим,а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным).В ряде случаев, когда сосуд видендо повреждения, хирург пересекаетего между двумя предварительно наложеннымилигатурами(рис. 5.10). Альтернативой такого ли-
гирования является клипирование сосу- р
дов — наложение на сосуд спомощью Методика перевязки сосуда
Специального КЛИПатораметаллических а – лигирование сосуда после наложения
СКрепОК. ЭТОТ метод ШИРОКО ИСПОЛЬЗуеТСЯ кровоостанавливающего зажима;
^^ г*б — пересечение сосуда после
В ЭНДОСКОПИЧескОЙ Хирургии. предварительного лигирования его
б) Перевязка сосуда иа протяжении
Перевязка сосуда на протяжениипринципиально отличается от перевязки вране. Здесь речьидет о лигировании довольнокрупного, часто магистрального ствола проксимальнееместа повреждения. При этом лигатура очень надежноперекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровотечение, хотя именее серьезное, может продолжаться за счет кол-латералейи обратноготока крови.
Самый главный недостатокперевязки сосуда на протяжении в том, что кровоснабжения лишается намногобольше тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиальнохуже иприменяется как вынужденнаямера.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:
Концы сосудане обнаружить, чтобывает при кровотечениииз большого мышечного массива (массивноекровотечение из языка — перевязывают язычнуюартерию на шее в треугольникеПирогова, измышц ягодицы— перевязывают на протяжении внутреннюю подвздошнуюартерию и пр.).
Вторичное аррозивноекровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ранененадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и рецидив кровотечения,кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосудна протяжении, проксимальнее зоныего повреждения.
(2) ПРОШИВАНИЕ СОСУДА
В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образно-го шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити — так называемое прошивание сосуда (рис. 5.11).
(3) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ
Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается, при этом предварительно несколько раз поворачивается вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.
(4) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА
Тампонада раны и наложение давящей повязки — методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбиро-вания поврежденных сосудов.
Отдельно следует сказать о тампонаде в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении.
а) Тампонада в абдоминальной хирургии
При операциях на органах брюшной полости, в тех случаях, когда не удается надежно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 суток и после их удаления кровотечение обычно не возобновляется.
б) Тампонада при носовом кровотечении
а — проведение катетера через нос и ротовую полость наружу; б — прикрепление к катетеру шелковой нити; в -■ обратное выведение катетера с тампонами
При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остановить здесь кровотечение иным механическим способом практически невозможно. Существует передняя и задняя тампонада. Передняя осуществляется через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на схеме (рис. 5.12 ). Тампон удаляют на 4-5 сутки. Практически всегда удается добиться устойчивого гемостаза.
(5) ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ
Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.
Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные кадры.
Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).
(6) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.
Одним из специальных способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода — довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэк-мора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.
(7) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ
Сосудистый шов — достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов. В последнее время в основном применяют ручной шов.
Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 5.13. При наложении ручного шва используют атрав-матический нерассасывающийся шовный
материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимое- Техника сосудистого шва
ти от калибра сосуда). по Каррелю
В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки используют различные варианты вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови) — рис. 5.14.
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно ауто-вену или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:
а — наложение боковой заплаты; б — резекция с анастомозом «конец в конец»; в — протезирование синтетическим протезом; г — шунтирование аутовеной
высокая степень герметичности,
отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений),
■ как можно меньше шовного материала в просвете сосуда,
■ прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения принципиально наилучшим является наложение сосудистого шва (или производство реконструкции сосуда) — только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.
Источник