Операции при повреждении сосуда
Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.
Общие сведения
Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.
Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.
Повреждение сосудов
Открытые повреждения
Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.
Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.
Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.
К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.
Закрытые повреждения
Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.
Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.
В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.
Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.
Диагностика и лечение
Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.
Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.
В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.
Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.
Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.
Источник
При повреждении сосуда следует прижатием пальца остановить кровотечение, выделить сосуд, запросить кровь для переливания, ввести второй внутривенный катетер, приготовить второй отсос, выбрать необходимые инструменты и шовный материал, а также пригласить квалифицированного ассистента.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕН
Разрыв полой вены
Ассистент пальцем прижимает место повреждения. Хирург информирует анестезиолога о возникшем осложнении и просит операционную сестру приготовить сосудистый набор.
Рис.1. Полую вену выделяют из окружающих тканей ниже и выше места разрыва
Полую вену выделяют из окружающих тканей ниже и выше места разрыва. Ассистент тупферами пережимает вену ниже и выше места повреждения. Небольшие надрывы можно ушить 8-образными швами тонкой шелковой нитью или непрерывным швом под контролем пальца. В качестве альтернативы можно наложить зажим Сатинского и ушить дефект непрерывным швом. Техника операции при больших разрывах более сложна и включает мобилизацию полой вены на большем протяжении.
Рис.2. Оба края разрыва захватывают вместе несколькими мягкими зажимами
Оба края разрыва захватывают вместе несколькими мягкими зажимами Аллиса для временной остановки кровотечения и выделения полой вены. Нитью 5-0 или 6-0 накладывают непрерывный шов, начиная с дистального конца дефекта и последовательно снимая зажимы Аллиса по мере ушивания в проксимальном направлении.
При больших дефектах полую вену после выделения пережимают. Если кровотечение продолжается, пережимают и впадающую в тот же сегмент поясничную вену. Дефект закрывают выкроенной из большой подкожной вены заплатой соответствующих размеров, которую вшивают непрерывным швом нитью 5-0 или 6-0. Если повреждены и передняя, и задняя стенки, то сначала через дефект передней стенки ушивают заднюю. Если невозможно использовать большую подкожную вену, дефект закрывают заплатой из политетрафлуороэтилена, синтетического непористого материала, не требующего преклотинга (гортекс); заплату пришивают монофиламентной нитью 5-0 или 6-0.
Повреждение тазового венозного сплетения
Рис.3. При повреждении тазового венозного сплетения следует немедленно затампонировать место повреждения
При повреждении тазового венозного сплетения следует немедленно затампонировать место повреждения смоченным тампоном. Накладывать зажимы вслепую недопустимо. Устанавливают упоры для плеч, больному придают положение Тренделенбурга для оттока крови из тазовых вен. Перед тем как приступить к окончательной остановке кровотечения, уточняют расположение тазовых вен. Медленно удаляют тампон. Пережимают и перевязывают кровоточащую вену или придавливают ее тупфером дистальнее места повреждения и ушивают монофиламентной нитью 5-0 (пролен). Перевязка с прошиванием вслепую может привести к образованию артериовенозных фистул.
Если доступ недостаточный, выделяют внутреннюю подвздошную артерию и пережимают ее сосудистым зажимом у места отхождения от общей подвздошной артерии. Иногда возникает необходимость во временном пережатии обеих внутренних подвздошных артерий. Медленно убирают тампон и ушивают поврежденную вену. Если кровотечение продолжается, можно установить несколько больших тампонов, обернутых резиновыми полосками, и удалить их через 48 ч после операции. Резиновые полоски уменьшают возможность отрыва сосудов при удаления тампонов, тем самым снижая риск повторного кровотечения.
Повреждение общей и наружной подвздошных вен
При повреждении общей и наружной подвздошных вен место повреждения следует придавить. Эти вены лучше визуализируются благодаря более поверхностному их расположению (по сравнению с внутренней подвздошной или тазовыми венами), поэтому необходимости в придании больному положения Транделенбурга и проксимальном пережатии общей подвздошной артерии обычно не возникает. Вену пережимают дистальнее и проксимальнее места повреждения.
Рис.4. При поперечном или продольном разрыве или при полном пересечении вены
При поперечном или продольном разрыве или при полном пересечении вены, если можно избежать натяжения и сужения просвета, накладывают непрерывный обвивной шов монофиламентной нитью 5-0 или 6-0. Стежки делают мелкими, отстоящими на 1-2 мм от краев и на 1 мм друг от друга. Проверяют, нет ли стеноза вены.
Рис.5. Если простое ушивание дефекта приведет к значительному стенозу вены, то дефект закрывают с помощью аутовенозной заплаты
А. Если простое ушивание дефекта приведет к значительному стенозу вены, то дефект закрывают с помощью аутовенозной заплаты. Выделяют большую подкожную вену на другой ноге (см. с. 975). Резецируют сегмент необходимой длины, рассекают его в продольном направлении и удаляют клапаны. Срезают один конец трансплантата так, чтобы он подошел к дефекту. Манипулируют заплатой, захватывая ее за края, которые будут отсечены, так как повреждение интимы может в дальнейшем вызывать агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Матрацным швом монофиламентной нитью 5-0 или 6-0 выкроенный конец заплаты подшивают к концу дефекта.
Б. Аналогичным образом фиксируют заплату на уровне середины ее краев к краям дефекта. Другой конец заплаты срезают в соответствии с формой дефекта и также фиксируют к нему матрацным швом. Каждой нитью, которой выполнен матрацный шов на концах дефекта, непрерывным обвивным швом подшивают заплату, завязывая нити посредине на каждой стороне. Последовательно снимают оба зажима.
Рис.6. Для восстановления перерезанной вены срезают наискось неровные края
А. Для восстановления перерезанной вены срезают наискось неровные края. Мобилизуют проксимальный и дистальный ее концы так, чтобы их можно было сблизить без натяжения. Если не удается избежать натяжения, можно использовать трансплантат из большой подкожной вены или синтетический сосудистый протез.
Б. На концы вены накладывают 2 шва монофиламентной нитью 5-0 на двойной игле.
В. Каждой нитью сшивают края вены, завязывая их на уровне середины.
Для профилактики тромбоза сосудистого протеза с целью усиления по нему кровотока можно наложить небольшую артериовенозную фистулу в паховой области между бедренной артерией и общей бедренной веной. У некоторых больных приходится прибегать к перевязке вены. В послеоперационном периоде им назначают гепарин с последующей заменой его на варфарин, который они продолжают принимать в течение 3-6 мес. Для предотвращения хронической венозной недостаточности нижней конечности больные носят компрессионные чулки до тех пор, пока не разовьются в достаточной степени венозные коллатерали.
Рис.7. При почти полном нарушении кровотока по подвздошной вене и повреждении тазовых коллатералей
А. При почти полном нарушении кровотока по подвздошной вене и повреждении тазовых коллатералей, когда возникает угроза потери конечности, можно заместить поврежденный сегмент трубчатым трансплантатом, сформированным из большой подкожной вены, хотя после такой операции велика вероятность тромбоза. На противоположной стороне выделяют трансплантат из большой подкожной вены длиной 6-7 см (см. с. 975 п. 43) с учетом ретракции вены и необходимости деления ее на 2 части. Маркируют проксимальный конец с помощью шва, чтобы знать направление клапанов. Длина трансплантата должна равняться удвоенной длине дефекта подвздошной вены. Ножницами Поттса трансплантат рассекают в продольном направлении, после чего разрезают поперек на 2 половины.
Б. Обе половины сшивают вдоль одного края непрерывным швом монофиламентной нитью 5-0.
В. Комбинированный сегмент вены надевают на катетер, равный по диаметру подвздошной вене. Избыток ткани сегмента отсекают и сшивают его края над катетером. Катетер срезают по краю трубчатого трансплантата, который осторожно снимают.
Г. Трубчатый аутовенозный трансплантат анастомозируют конец в конец с поврежденной подвздошной веной.
В качестве альтернативы можно использовать синтетический сосудистый протез соответствующих размеров с наложением для ускорения кровотока небольшой дистальной артериовенозной фистулы.
Примечание. Коллатерали, по которым оттекает кровь при окклюзии крупной вены таза, многочисленны и могут расшириться в течение нескольких дней.
Повреждение поясничной вены
Рис.8. Медленно убирая тампоны, осторожно пережимают концы
Медленно убирая тампоны, осторожно пережимают концы! перерезанной поясничной вены зажимами Аллиса и перевязывают их монофиламентной нитью 6-0 с прошиванием. Если отрезанный конец ускользает в межпозвоночное пространство, рану тампонируют до остановки кровотечения, после чего тампон осторожно убирают и прошивают ткани над ускользнувшим концом вены.
ПОВРЕЖДЕНИЕ АРТЕРИЙ
Разрыв аорты
Рис.9. Для временной остановки кровотечения быстро готовят тупфер
Для временной остановки кровотечения быстро готовят тупфер из сложенной салфетки размером 4х8 см, которую захватывают 2 зажимами. Ассистент пережимает этим тупфером аорту проксимальнее разрыва, не закрывая операционного поля. Ретроградное кровотечение хирург останавливает пальцевым прижатием аорты дистальнее разрыва. Дефект в стенке аорты ушивают матрацным швом нитью 4-0 или 5-0. Для предупреждения прорезывания швов можно использовать тефлоновые прокладки.
Разрывы ветвей внутренней подвздошной артерии
Для уменьшения кровотечения временно пережимают брюшную аорту одной рукой над бифуркацией. Поврежденную артерию захватывают зажимом и лигируют. Угрозы ишемии при этом не возникает. В качестве альтернативы можно, придавив область повреждения тупфером, выделить артерию проксимальнее и дистальнее на несколько сантиметров, наложить сосудистый зажим проксимальнее разрыва, пересечь артерию и перевязать ее. Артерию пережимают лишь так, чтобы прекратилось кровотечение. Следует помнить об опасности отслоения или отрыва хрупкой атеросклеротической бляшки. При диффузном тазовом кровотечении можно перевязать внутреннюю подвздошную артерию на одной стороне.
Рис.10. Для уменьшения кровотечения временно пережимают брюшную аорту
Разрыв наружной подвздошной артерии
Место повреждения придавливают тупфером или пальцами. Выделяют артерию проксимальнее и дистальнее. Накладывают сосудистые зажимы, не раздавливая артерии. Дефект ушивают непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 5-0.
Рис.11. Место повреждения придавливают тупфером или пальцами
Б. Если разрыв имеет неровные края, артерию пересекают и подготовленные концы анастомозируют конец в конец. Иссечение артерии на протяжении до 1 см обычно не вызывает натяжения анастомоза. Проверяют, пульсирует ли анастомоз и нет ли дрожания. При возникновении сомнений в проходимости анастомоза его переделывают. Дефект можно заместить артериальным трансплантатом, хотя необходимость в этом при повреждении наружной подвздошной артерии возникает редко. Если пережата крупная артерия, зажим следует на мгновение ослабить, чтобы промыть раствором гепарина оба конца артерии для предотвращения тромбоза.
Выскальзывание культи почечной артерии
Рис.12. При выскальзывании культи левой почечной артерии во время поясничной нефрэктомии
А. При выскальзывании культи левой почечной артерии во время поясничной нефрэктомии, особенно у донора, когда почку берут на длинных сосудах, необходимо прижать область почечной ножки. После этого выделяют и пережимают аорту под диафрагмой. Находят ускользнувшую культю почечной артерии, берут ее на зажим, прошивают и перевязывают.
Б. При выскальзывании культи правой почечной артерии временно останавливают кровотечение придавливанием тупфером или пальцем, отделяют аорту от нижней полой вены. Культю почечной артерии захватывают зажимом, прошивают и перевязывают. При технически трудной нефрэктомии перед наложением зажима на правую почечную артерию рекомендуется сначала отделить полую вену от аорты, чтобы при выскальзывании культи почечной артерии иметь возможность пережать аорту.
Резекция артерии
Удаляют пораженный сегмент артерии после пережатия ее дистальнее и проксимальнее уровня резекции. Для продолжения операции необходимо присутствие сосудистого хирурга.
Рис.13. Если рана не инфицирована, используют плетеный дакроновый протез подходящего диаметра
А. Если рана не инфицирована, используют плетеный дакроновый протез подходящего диаметра. Выполняют преклотинг кровью больного. Перед вшиванием из протеза вымывают сгустки крови. Сначала формируют анастомоз с менее доступным концом артерии. Накладывают непрерывный шов монофиламентной нитью 4-0 или 5-0. Протез расправляют и отрезают до необходимой длины. Вместо дакронового протеза можно использовать политетрафлуороэтиленовый.
Б. Анастомоз с другим концом артерии начинают со шва задней стенки нитью на двойной игле, который продолжают в обоих направлениях на переднюю стенку. Перед наложением последнего стежка проксимальный зажим расслабляют для промывания протеза гепаринизированным раствором. Завершают анастомоз и снимают сначала дистальный зажим, затем – проксимальный.
Комментарий Р. Страффона (R. Straffon)
Урологи должны владеть навыками сосудистой хирургии и быть знакомы с сосудистыми инструментами. При повреждении сосуда во время операции прежде всего необходимо остановить кровотечение, что обычно достигается прижатием области поврежденного сосуда. Это позволяет хирургу оценить повреждение и приготовиться к перевязке или восстановлению целостности сосуда.
Следует проверить показатели гемодинамики и при необходимости перелить кровь. Для обеспечения сухого поля необходимо иметь 2 отсоса. Если на столе нет сосудистых инструментов, их следует разложить.
Они включают:
1) сосудистый иглодержатель с тонким наконечником и алмазными щеками для захвата маленьких игл;
2) сосудистые пинцеты, которые позволяют захватить стенку сосуда, не повреждая ее;
3) сосудистые зажимы, позволяющие пережимать сосуды, не раздавливая их;
4) специальные ножницы – типа Метценбаума, Струлли и Поттса;
5) очки-лупы, которые могут понадобиться при восстановлении сосуда.
Для восстановления целостности сосуда используют специальный шовный материал. Это обычно монофиламентные нити 5-0 или 6-0 на двойной атравматичной игле. Кривизна игл обычно соответствует 3/8-1/2 окружности. Монофиламентную нить необходимо завязывать по меньшей мере на 6 узлов. В некоторых случаях для восстановления сосудов можно использовать силиконизированные шелковые нити, которые намного легче завязывать.
Если гемодинамика больного стабильна и все необходимое оснащение подготовлено, приступают к осмотру места кровотечения, медленно ослабляя давление на сосуд. При 2 включенных отсосах обычно удается найти кровоточащий сосуд и перевязать или восстановить его.
Если повреждена крупная артерия, которая снабжает кровью жизненно важные области, ее восстанавливают. Артерию пережимают сосудистыми зажимами, расширяют доступ к ней, как уже было описано в этом разделе. Просвет артерии орошают физиологическим раствором с гепарином для вымывания сгустков крови и предупреждения тромбоза. Мелкие артерии можно перевязывать.
При кровотечении из крупных вен, в частности из полой или подвздошных, необходимо восстановить их целостность. Вены меньшего калибра, например поясничные или вены таза, можно перевязать или прошить 8-образным швом. Важно знать, что венозное кровотечение может быть остановлено прижатием места повреждения в течение нескольких минут. В редких случаях продолжающегося кровотечения из тазовых вен следует оставить тампон на 48 ч, как было описано выше.
Сосудистая хирургия не представляется сложной, если вы оснащены всем необходимым для борьбы с возникшим осложнением. Кровотечение останавливают прижатием поврежденного сосуда. Наложение зажимов вслепую в залитом кровью операционном поле недопустимо. Особенно удобно пользоваться для остановки кровотечения в глубине таза аппаратом типа «Ligaclip».
Хинман Ф.
Опубликовал Константин Моканов
Источник