Операции восстанавливающие просвет сосудов

Операции восстанавливающие просвет сосудов thumbnail

Идеалом хирургического вмешательства при повреждении крупных сосудов должна быть операция, восстанавливающая нарушенный кровоток, с помощью наложения специальных швов. Основной проблемой в данном разделе хирургии была и остается проблема сосудистого шва. Поэтому уровень квалификации современного хирурга находится в прямой зависимости от овладения техникой сосудистого шва.

История шва сосуда началась в 1759 году, когда английский хирург Холлуел впервые ушил, случайно поврежденную им во время операции, плечевую артерию. Однако вплоть до начала XX столетия проблема оставалась нерешенной. И только в 1904 году Каррель разработал методику сосудистого шва, но широкое практическое применение его началось лишь в 30-40 годы, когда были открыты антикоагулянты.

Во время Великой Отечественной войны операцией выбора при ранениях сосудов оставалась перевязка сосуда в ране или на протяжении и только в 1,4-2,6% случаев был применен сосудистый шов. Использованию сосудистого шва в военно-полевой обстановке препятствует, с одной стороны, наличие раневой инфекции и массового потока раненных, с другой – отсутствие надлежащих условий для выполнения сравнительно сложной операции (время для оказания помощи, высокая квалификация хирурга, специальный инструментарий и шовный материал). Вместе с тем, понятно стремление военных хирургов (особенно в современный период при локальных конфликтах) к сохранению конечностей пострадавших, по крайней мере, до момента поступления раненого в специализированный госпиталь.

Для восстановления кровотока на относительно короткий промежуток времени используется метод временного протезирования. Его используют при ранении бедренной, подколенной или других крупных магистральных артерий (не менее 6мм). Временное протезирование выполняется с помощью пластмассовой трубки (полихлорвинил, силикон, полиэтилен и др.) или специальной Т-образной канюли. Промытую раствором гепарина пластмассовую трубку вводят в дистальный и проксимальный концы поврежденной артерии, закрепляя ее турникетом. Пострадавшего с временным протезом можно транспортировать в лечебное учреждение для оказания ему специализированной медицинской помощи. Временный протез позволяет восстановить и, в течение некоторого времени (не более 72 часов), поддерживать кровоток в конечности, однако возникает возможность повреждения интимы при введении протеза в просвет сосуда и тромбирование его в последующем. Тем не менее, способ временного протезирования позволяет сохранить жизнеспособность конечности до момента доставки раненого в специализированное учреждение, где может быть осуществлено восстановление непрерывности сосуда с помощью сосудистого шва.

Операция сосудистого шва является громадным прогрессом хирургической техники. Если оценивать все операции с физиологической точки зрения, то операции с наложением сосудистого шва в реконструктивной хирургии принадлежит одно из первых мест. Операция, восстанавливающая целостность сосуда, а, следовательно, и нормальную циркуляцию крови и питание органа (конечности), с физиологической точки зрения идеальна.

Показаниями к применению сосудистого шва в экстренной хирургии в настоящее время считается: повреждение крупных магистральных артерий (сонной, подключичной, подмышечной, бедренной, подколенной); некомпенсированная ишемия конечностей, проявляющаяся отсутствием адекватных движений и потерей чувствительности, при повреждении более мелких артерий (на плече, предплечье, голени); отрывы конечности с возможностью реплантации.

Противопоказаниями к наложению сосудистого шва при ранениях сосудов являются нагноение в ране, обширные дефекты поврежденной артерии. Кроме того, не считаются показаниями к наложению сосудистого шва ранения одной из парных артерий конечности (артерии предплечья, голени), принимая во внимание относительную достаточность анастомозов.

Учитывая, что при значительном натяжении краев сшиваемой артерии наступает прорезывание швов, считается допустимым диастаз между разошедшимися концами артерии не более 3-4см. Уменьшить натяжение линии швов между концами артерии можно двумя приемами: мобилизацией концов артерии на протяжении 8-10см, а также сгибанием конечности в ближайших суставах и иммобилизации ее в заданном положении.

В мирное время сосудистый шов следует считать операцией выбора для остановки кровотечения, к которой должен стремиться каждый хирург, владеющий соответствующей техникой.

Сосудистый шов по окружности, накладываемый при полном разрыве или нарушении окружности более чем на 1/3 ее длины, называется циркулярным.

Сосудистый шов, накладываемый на края раны сосуда, не превышающей 1/3 длины окружности, называется боковым.

В настоящее время известны более 90 различных способов наложения сосудистого шва. Принципиально все способы наложения сосудистого шва делятся на две группы: ручной и механический.

Существуют требования к наложению сосудистого шва, это – герметичность, отсутствие сужения, минимальная травматичность, предупреждение тромбообразования, техническая доступность.

Для успешного выполнения сосудистого шва необходимо соблюдение некоторых правил и условий:

– широкий доступ к месту поврежденного сосуда;

– сохранение кровоснабжения и иннервации сшиваемого сосуда;

– бережное, щадящее обращение со стенкой сосуда (накладывать только специальные мягкие сосудистые зажимы и на концы инструмента надевают мягкую резину);

– экономное иссечение («освежение») концов поврежденного сосуда (иссекают только размозженные концы сосуда);

– нельзя допускать высыхания раны и стенки сосуда;

– для предупреждения тромбообразования концы сосудов при сшивании немного выворачивают, чтобы интима соприкасалась с интимой (лишнюю адвентицию иссекают);

– шовный материал не должен вызывать оседания форменных элементов и свертывания крови (используется супрамид, полиамид, сутрален и т.д.);

– перед затягиванием швов необходимо удалить кровяные сгустки из просвета сосуда и промыть раствором гепарина;

– для предотвращения сужения сосуда, швы должны накладываться, отступая от его края не далее 1мм;Операции восстанавливающие просвет сосудов

– тщательная герметичность по линии соприкосновения краев стенки и в местах прохождения шовного материала достигается атравматической иглой с очень тонкой нитью (стежки шва проводятся на расстоянии 1мм друг от друга).

В основе большинства современных способов ручного сосудистого шва лежит техника классического шва сосуда по А. Каррелю (рис. 20). После наложения на сосуд мягких зажимов и освежения его концов окружность их делиться на три равные части. По границам третей атравматическими иглами накладываются три шва – держалки, натягивание которых превращает окружность в равносторонний треугольник. Сшить три прямых участка, после соединения соответствующих держалок, не представляет большой технической трудности. Используют, как правило, непрерывный шов, следя за тем, чтобы при его затягивании хорошо сопоставлялась и прилегала интима концов сосуда.

Рис. 20 Сосудистый шов по Каррелю.

Принцип механического шва заключается в том, что концы сосуда проводятся через специальные втулки, внутренний диаметр которых соответствует наружному диаметру сосуда. Затем концы сосуда выворачиваются (развальцовываются) на этих втулках. Концы сосуда сближаются, и нажатием на рычаг аппарата, развальцованные участки сосуда прошиваются металлическими скрепками на подобие того, как соединяются листы школьной тетради. После этого остается только освободить сосуд от зажимов и втулок.

Применение механического сосудистого шва обеспечивает хорошее прилегание интимы к интиме, хорошую герметизацию линии швов, а также быстроту сшивания сосуда. Однако аппарат для сшивания сосудов может работать только на достаточно эластичных сосудах (атеросклеротические изменения сосудистой стенки затрудняют его использование), а также работа аппарата требует сравнительно большого операционного доступа и выделение сосуда на значительном протяжении.

При обширной травме и большом диастазе между проксимальным и дистальным концами сосуда прибегают к его пластике. Пластика сосуда представляет собой восстановление кровеносного сосуда, путем замещения его дефекта сосудистым трансплантатом. Кстати, в 1912 году Алексис Каррель получил Нобелевскую премию за разработку пластики боковых дефектов сосудов. Чаще всего прибегают к аутопластике, т.е. замещению дефекта сосуда собственной веной или собственной артерией. Аутопластика крупного дефекта артерий может быть проведена за счет менее важных артерий (например, при дефекте бедренной артерии используется сегмент глубокой артерии бедра). При пластике артерий аутовенозные трансплантаты должны быть реверсированы, чтобы венозные клапаны не препятствовали кровотоку. Аутоартериальные трансплантаты часто используют в микрохирургии при реплантации пальцев кисти. Преимущество использования артерий, взятых из собственных ладонных неповрежденных пальцев, -примерное соответствие диаметров и толщины стенок сосудов.

Читайте также:  Сосуды под давлением программа обучения

Однако на крупных артериях, где артериальное давление высокое, лучше использовать синтетический материал, т.е. протезирование сосудов. Протезирование сосуда представляет собой операцию замещения циркулярного дефекта кровеносного сосуда сосудистым протезом (рис. 21).

Операции восстанавливающие просвет сосудов

Рис. 21. Протезирование сосуда.

Эта операция предусматривает замену пораженного участка артерии искусственным пластмассовым, тканым или плетеным сосудом соответствующей формы и диаметра. Используемые синтетические (тефлоновые или дакроновые) заменители характеризуются хорошими физическими и биологическими свойствами, а также прочностью. В синтетическом, лучше гофрированном, протезе порозность стенки должна обеспечивать врастание в нее соединительной ткани. Слишком большие поры ведут к кровотечению через них, слишком малые – мешают прорастанию протеза соединительной тканью. Ткань протеза должна обеспечивать его эластичность, обладая вместе с тем определенной ригидностью, так как протез функционирует и при согнутом положении конечности. Сосудистые протезы широко используются в настоящее время, поскольку таким протезом можно добиться замещения целого комплекса сосудов (например, при синдроме Такаяси – облитерация ветвей дуги аорты или синдроме Лериша – окклюзия бифрукации брюшной аорты).

В арсенале хирургов, кроме методов пластического замещения сосудов при помощи трансплантатов и синтетических протезов, существуют способы образования обходных путей, так называемое шунтирование. Шунтирование сосуда представляет собой операцию формирования обходного пути при выключении из кровообращения участка магистрального сосуда. При этом шунт обходит пораженный участок сосуда, остающийся нетронутым на своем месте. При помощи шунта открывается новый кровоток, не соответствующий прежнему анатомическому кровеносному руслу, однако в гемодинамическом и функциональном отношении он вполне приемлем (например, аортокоронарное шунтирование).

Одним из самых современных методов восстановления проходимости сосудов является стентирование. Маленькая стальная трубочка, состоящая из проволочных ячеек и называемая стентом, устанавливается в пораженный участок артерии. Стент, закрепленный на баллонном катетере, вводится в артерию, затем баллон раздувается, стент расширяется и плотно вжимается в артериальную стенку. С помощью рентгена врач может убедиться в том, что стент установлен правильно. Стент остается в сосуде постоянно, поддерживая артерию в открытом состоянии (рис. 22).

Операции восстанавливающие просвет сосудов

Рис. 22. Стентирование сосуда.

Операции восстанавливающие просвет сосудов

Таким образом, проблема остановки кровотечения из крупных артерий является актуальной. Остановка кровотечения путем наложения лигатур является относительно простым и эффективным методом, имеющим, однако, существенный недостаток – нарушение кровообращения в периферической части конечности. Более перспективным является остановка кровотечения путем восстановления непрерывности сосуда и кровотока. Однако этот метод, в основе которого лежит шов сосуда, требует высокой квалификации хирурга, безупречного владения хирургическим инструментарием, а так же разработки на основе современных технологий новых инструментов, аппаратов, шовного материала.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Из-за многообразия причин сосудистых заболеваний, их клинических проявлений и прогноза для жизни лечение поражений сосудов является достаточно сложной задачей. Потому сосудистые хирурги подходят к ней с большой осторожностью, особенно когда речь заходит о хирургическом вмешательстве и определении вида и объема подобного вмешательства.

Основная цель, которой руководствуются специалисты в этой области при выборе метода лечения – это сохранение максимально возможной жизненной активности больного при минимальном риске для его здоровья и жизни.

Виды операций на сосудах

Операции на сосудах носят реконструктивный характер, т.е. направлены на восстановление утраченной или деформированной функции сосудов.

В сосудистой хирургии реконструктивные операции подразделяются на эндоваскулярные (внутрипросветные) и открытые вмешательства на сосудах.

Открытые реконструктивные операции

Они бывают следующих трех видов:

  • Шунтирование – наиболее распространенный вид вмешательства, целью которого является обход закупоренного участка путем соединения собственной трубки (вены) больного или искусственного сосудистого эксплантата с проходимым участком артерии. Эту трубку проводят к незакупоренному участку ниже места закупорки и соединяют с проходимой частью артерии, обеспечивая беспрепятственный проход для крови, а следовательно, и нормальное питание органа или конечности.
  • Протезирование – предполагает замещение по прямой закупоренного участка точно такой же трубкой. В отличие от шунтирования, при протезировании беспрепятственный прямой путь для кровотока обеспечивается без сохранения боковых ветвей.
  • Эндартерэктомия – предполагает удаление закупоривающей бляшки открытым способом. Этот вид реконструктивной операции проводится на ограниченном участке артерии, чаще всего на глубоких артериях бедра или на сонных артериях. Отверстие в артерии после удаления бляшки ушивается (либо с заплатой, либо без). Преимуществом этого вида хирургического вмешательства является сохранение естественных условий кровотока и отсутствие инородного материала. А недостатками эндартерэктомии являются истончение стенки артерии и большая раневая поверхность в ней.

Эндоваскулярные реконструктивные операции

Этот вид операций осуществляется через просвет сосуда путем проведения через закупоренный участок артерии специального проводника, после установки которого по нему проводят специальный свернутый баллон. Раздуваясь, он разрывает бляшки в просвете сосуда (ангиопластика), в результате чего его проходимость восстанавливается. Затем в обработанную таким образом стенку сосуда внедряется сетчатая металлическая конструкция (стент), чтобы закрепить ее и предотвратить повторную закупорку просвета разорванными бляшками.

Процедура внутрипросветной ангиопластики непродолжительна и проводится под местной анестезией, потому ее можно проводить, в том числе и у ослабленных пациентов.

Отдаленные результаты при открытых реконструктивных операциях значительно лучше, чем при ангиопластике и стентировании. Однако последние являются наиболее предпочтительными в труднодоступных артериях, на которых открытый доступ чреват большой травматичностью.

Однако, несмотря на все потрясающие возможности современной сосудистой хирургии, нужно осознавать, что эти вмешательства лишь позволяют восстановить кровоток из одной точки в другую. Лечение же причины закупорки сосудов – атеросклероза и других заболеваний сосудов – во многом зависит от грамотной медикаментозной терапии и здорового образа жизни.

Источник

Атеросклероз, хирургическое лечение окклюзионных поражений. Хирургия атеросклеротических поражений аорты и артерий получила широкое развитие в 50-60-е годы нашего столетия.

Этому в значительной степени способствовали успехи ангиографических исследований, усовершенствование инструментальной техники, прогресс химии, фармакологии и других наук. В настоящее время реконструктивные оперативные вмешательства при атеросклеротических окклюзиях аорты и артерий выполняются не только на аорте и крупных артериальных стволах, но и на сосудах небольшого диаметра, таких как сосуды сердца, мозга, диаметр которых не превышает 2-3 мм. Широко внедрены в практику реконструктивные операции при атеросклеротических поражениях брюшной аорты и артерий конечностей. Получают распространение оперативные вмешательства при окклюзиях ветвей дуги аорты, чревной, мезентериальных и почечных артерий, а также хирургическое лечение аневризм (см.). Значительным событием являются успехи восстановительной хирургии коронарных артерий при ишемической болезни сердца и вмешательства на сосудах головного мозга.

Читайте также:  Чем вылечить лопнувший сосуд на лице

Условием выполнения реконструктивных операций на аорте и артериях является наличие локализованного, сегментарного атеросклеротического стеноза или окклюзии с сохранением проходимости сосуда выше и ниже участка поражения.

Показанием к операции служит наличие выраженных функциональных, а порой уже и морфологических изменений в органах и тканях, обусловленных недостаточным притоком артериальной крови.

Противопоказанием к оперативным вмешательствам служат генерализация процесса с вовлечением нескольких сосудистых бассейнов и тяжелые сопутствующие заболевания, исключающие значительные по объему хирургические вмешательства.

К первым хирургическим методам лечения относятся, в частности, резекция артерии в сочетании с поясничной симпатэктомией, перевязка одноименной вены (создание редуцированного кровообращения, по В. А. Оппелю).

Первые операции, направленные на улучшение коллатерального кровообращения при атеросклеротических окклюзиях аорты и артерий, были выполнены Леришем (R.Leriche) в 1915 году.

Шейная, грудная, поясничная симпатэктомии до наст, времени сохраняют значение в хирургии атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и артерий конечностей. Эти операции оказываются достаточно эффективными только при отсутствии резко выраженной декомпенсации кровообращения с развитием трофических язв и гангрены (см. Симпатэктомия).

Полностью не потеряли значения шейная и грудная симпатэктомии при патологии ветвей дуги аорты и коронарных артерий. Особенно же стволовые симпатэктомии оправданы как дополнение к реконструктивным операциям на сосудах.

Большую роль в развитии реконструктивной хирургии аорты и артерий сыграли работы Карреля (A. Carrel, 1917) и В. Р. Брайцева (1916). В 40-50-х годах 20 века были проведены экспериментальные клинические исследования по выбору пластического материала (гетеро-, гомо-, ауто- и аллопротезы), используемого для восстановления проходимости атеросклеротических окклюзий аорты и др. артерий.

Методом выбора при атеросклеротических окклюзиях аорты и др. артерий являются восстановительные операции.

Из них наиболее распространены следующие: 1) тромбэндартериэктомия; 2) резекция сосуда с протезированием; 3) постоянное обходное шунтирование; 4) боковая пластика сосуда; 5) операция «переключения» артерий; 6) комбинированные операции.

Тромбэндартeриэктомия [предложил дос Сантос (J. С. dos Santos) в 1947 году]. Операция заключается в удалении тромба и измененной внутренней оболочки закупоренного сосуда. Существует несколько способов этой операции.

При «открытой» тромбэндартериэктомии внутреннюю оболочку и тромб удаляют из сосуда после его продольного рассечения на всем протяжении поражения.

Рис. 1. Открытая тромбэндартериэктомия из плече-головного ствола с последующей боковой пластикой заплатой из аллоткани: а — удаление тромба; б — синтетическая заплата вшита.

Рис. 1. Открытая тромбэндартериэктомия из плече-головного ствола с последующей боковой пластикой заплатой из аллоткани: а – удаление тромба; б – синтетическая заплата вшита.

Для предупреждения сужения просвета артерии и ретромбоза закрытие артерии производят в ряде случаев с помощью аутовенозной или синтетической заплаты, вшиваемой в разрез сосуда (рис. 1). Использование боковой аутовенозной пластики вполне оправдано при тромбартериэктомии из артерий конечностей. Применение же данной методики при реконструкции аорты и ее ветвей нецелесообразно из-за опасности развития аневризмы в области расположения заплаты.

«Полузакрытую» тромбэндартериэктомию производят из нескольких продольных или поперечных разрезов сосуда. Непременным условием в этом случае остается обязательная артериотомия у самой дистальной части поражения. Это дает возможность при необходимости фиксировать внутреннюю оболочку и предупредить ее заворачивание под действием тока крови.

Для удаления измененной внутренней оболочки артерии при «полузакрытой» тромбэндартериэктомии используют различные инструменты: лопаточки, кольца, петли, катетеры и т. д. Удачным в этом отношении следует считать газовую тромбэндартериэктомию. При этом методе внутреннюю оболочку отделяют от средней оболочки сосуда с помощью углекислого газа, который вводят под определенным давлением через иглу и специальный полый зонд со шпателем на конце.

Недостатком «полузакрытой» тромбэндартериэктомии является отсутствие уверенности в полном удалении всей измененной внутренней оболочки, так как без контроля зрения полноценно выполнить эту манипуляцию довольно трудно. Этого недостатка лишена тромбэндартериэктомия методом «выворачивания» [эверсионная эндартериэктомия по Харрисону (J. Н. Harrison), 1967]. Сосуд, пораженный атеросклерозом на небольшом протяжении, выделяют из окружающих тканей и производят поперечный разрез ниже места окклюзии. Тупым инструментом осторожно циркулярно отслаивают измененный внутренний слой артерии вместе с тромбом. Наружныи и средний слои сосуда выворачивают наизнанку до конца окклюзии в проксимальном направлении. Тромб вместе с внутренним слоем удаляют единым слепком. После этого внутреннюю поверхность трансплантата тщательно осматривают, удаляют все обрывки внутренней оболочки, свободно располагающиеся на нем, артерию вворачивают и накладывают анастомоз с периферическим концом сосуда конец в конец.

Рис. 2. Тромбэндартериэктомия методом выворачивания с реимплантацией бифуркации аорты, общих и наружных подвздошных и бедренных артерий

Рис. 2. Тромбэндартериэктомия методом выворачивания с реимплантацией бифуркации аорты, общих и наружных подвздошных и бедренных артерий: а – тромбоз бифуркации аорты (черным цветом обозначен участок тромбоза); б – иссечение пораженного участка сосуда; в и г – подготовка трансплантата методом выворачивания (черным цветом обозначен тромб); д – проверка трансплантата на герметичность; е – трансплантат вшит.

При поражении атеросклерозом сосуда на значительном протяжении применяют операции эндартериэктомии методом выворачивания с реимплантацией артерии. Сосуд выделяют на всем протяжении и полностью резецируют. Далее артерию извлекают из раны и производят удаление тромба и внутренней оболочки единым слепком по описанной выше методике. Приготовленный таким образом трансплантат проверяют на герметичность и вшивают на прежнее место с наложением анастомозов конец в конец (рис. 2).

Резекция сосуда с протезированием. Это оперативное вмешательство целесообразно выполнять при сравнительно небольших по протяженности поражениях артерий (5-10 см). Дефект артерии замещают либо пластмассовым сосудистым протезом соответствующей длины и диаметра, либо аутовенозным трансплантатом, в качестве которого используют обычно большую подкожную вену бедра. В отдельных случаях при пластике коронарных, сонных и почечных артерий применяют аутоартерию (глубокую артерию бедра или внутреннюю подвздошную артерию).

Преимущества применения аутоартериальных трансплантатов по сравнению с аутовенозными вполне очевидны. Гистологические исследования аутовен в отдаленные сроки после пластики артерий показали, что венозная стенка подвергается резким соединительнотканным изменениям или быстро поражается атеросклерозом, что приводит либо к образованию аневризм, либо к ретромбозу.

Из синтетических протезов наиболее широко применяют лавсановые и дакроновые. В СССР разработаны и внедряются в клинику полубиологические протезы. Полубиологический протез состоит из синтетического каркаса повышенной порозности, пропитанного раствором коллагена и гепарина. Введенный в состав стенки протеза гепарин играет роль местного антикоагулянтного фактора и значительно снижает возможность внутрипротезного тромбообразования. В ряде клиник СССР применяют оригинальные электропроводные протезы с вплетенной в них в виде решетки серебряной нитью. Эти протезы обладают антитромбогенными свойствами, так как их внутренняя стенка несет отрицательный электрический потенциал, аналогичный заряду нормальной внутренней оболочки артерий.

В качестве сосудистых трансплантатов могут использоваться также лиофилизированные гомоартерии и гетероартерии, обработанные различными ферментами.

Рис. 3. Постоянное обходное шунтирование из восходящей аорты в обе подключичные артерии (черным цветом указаны окклюзированные участки артерий).

Рис. 3. Постоянное обходное шунтирование из восходящей аорты в обе подключичные артерии (черным цветом указаны окклюзированные участки артерий).

Постоянное обходное шунтирование. При значительном распространении атеросклеротической окклюзии или при отсутствии возможности выполнения тромбэндартериэктомии (резко выраженный кальциноз артерии) оптимальным методом сосудистой реконструкции является постоянное обходное шунтирование с помощью синтетических протезов или аутовены (рис. 3).

Читайте также:  Сосуды слизистой глаз покраснение

Операция обходного шунтирования имеет некоторые преимущества по сравнению с другими методами реконструкций. При выполнении этой операции полностью сохраняются функционирующие коллатерали, имеющие нередко большое значение для кровоснабжения реваскуляризируемого органа. Кроме того, при тромбозе шунта не столь резко нарушается регионарное кровоснабжение, как это бывает при ретромбозах после резекции артерии с протезированием или после тромбэндартериэктомии.

Рис. 4. Постоянное обходное аутовенозное шунтирование из восходящей аорты в обе коронарные артерии: а — до наложения шунта (черным цветом на коронарных артериях обозначены участки тромбоза, пунктирными кружками на аорте — места вшивания аутовены); б — шунтирование с помощью аутовены завершено.

Рис. 4. Постоянное обходное аутовенозное шунтирование из восходящей аорты в обе коронарные артерии: а – до наложения шунта (черным цветом на коронарных артериях обозначены участки тромбоза, пунктирными кружками на аорте – места вшивания аутовены); б – шунтирование с помощью аутовены завершено.

При окклюзионных поражениях аорты и общих подвздошных артерий используются в основном синтетические протезы. Исключение составляет только аорто-коронарное шунтирование, при котором применяют в основном аутовену (рис. 4). Аутовенозные трансплантаты являются также наилучшими при обходном шунтировании на уровне бедренных, подколенных артерий и сосудов голеней.

При использовании вены в качестве шунта следует учитывать наличие венозных клапанов. Последние должны быть иссечены под контролем зрения. Можно использовать вену для обходного шунтирования и без иссечения клапанов после ее инверсии, если венозные клапаны располагаются по направлению тока крови и не препятствуют кровотоку.

Боковая пластика сосуда производится при сегментарном умеренном стенозе артерии. Операция заключается в расширении просвета сосуда путем вшивания в продольный разрез его стенки заплаты. К этой операции прибегают сравнительно редко, так как непременным условием для ее проведения является наличие сравнительно малоизмененной внутренней оболочки.

Операция «переключения» артерии – весьма редко применяемый вид реконструктивной операции. Она заключается в перераспределении крови из одного сосудистого бассейна в другой. Примером могут служить селезеночно-почечный артериальный анастомоз, переключение наружной сонной артерии в дистальные отделы внутренней. Эти операции проводят в случаях, когда невозможно произвести какую-либо другую хирургическую коррекцию.

Комбинированные операции. В ряде случаев приходится сочетать одновременно несколько вышеуказанных методов восстановления магистрального кровотока. Так, обходное шунтирование нередко сочетают с тромбэндартериэктомией из области дистального анастомоза. При аутоаллопластике синтетические протезы наращивают аутовеной или аутоартерией и т. д. Необходимость и целесообразность подобного сочетания определяются в каждом конкретном случае индивидуально.

Независимо от характера восстановительной операции в техническом отношении неукоснительно должен соблюдаться ряд рекомендаций. Перед пережатием реконструируемого сосуда в дистальный отдел последнего для предупреждения тромбообразования вводят 3000-5000 ЕД гепарина. Концы внутренней оболочки в дистальном участке сосуда, противостоящие току крови, подлежат обязательной фиксации с помощью П-образных швов, завязывающихся снаружи сосуда. Непосредственный успех операции во многом определяет своевременная ликвидация патологического спазма реконструируемых артерий. Это достигается в комплексе с другими мероприятиями механическим расширением артерий специальными пластмассовыми или металлическими бужами.

Эффективность оперативного вмешательства на операционном столе должна оцениваться по определенным объективным тестам. Помимо определения пульсации артерии при пальпации дистальнее места реконструкции, необходимо измерять градиент давления в пораженном сосуде до и после реконструкции. Особенно ценную информацию можно получить путем измерения объемного кровотока по реконструированному сосуду (например, с помощью электромагнитного флюориметра). Исходя из нормальных средних значений объемного кровотока по тому или иному сосуду, можно максимально объективно оценить адекватность хирургической коррекции.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде для объективной оценки результатов реконструктивных операций на аорте и артериях используются осциллография, плетизмография, реовазография и аортоартериография. На основании данных, полученных при исследовании, можно судить о величине анастомозов, диаметре сосуда, развитии коллатералей.

В случаях выраженной гиперкоагуляции с резкой активацией свертывающей и угнетением противосвертывающей систем крови проводят, начиная со 2-3-х суток, гепаринотерапию по 2500-5000 ЕД через 4 часа. Введение гепарина продолжают в среднем 3-5 суток, а затем назначают антикоагулянты кумаринового ряда, лечение которыми при особой наклонности к активации свертывающей системы можно рекомендовать на протяжении нескольких недель и даже месяцев.

В ближайшем послеоперационном периоде может развиться острый тромбоз реконструированной сосудистой магистрали. По данным различных авторов, общее количество послеоперационных острых тромбозов колеблется в довольно широких пределах: от 3 до 20%.

Основными причинами развития острых послеоперационных тромбозов являются: дефекты оперативной техники; недостатки анестезиологического пособия (коллапс, неадекватное восполнение кровопотери); послеоперационные осложнения (паравазальные и парапротезные гематомы, нагноение).

При острых послеоперационных тромбозах, протекающих с резким нарушением кровообращения и нарушением функции соответствующего органа, показана экстренная повторная тромбэктомия. В остальных случаях допустимо проведение антикоагулянтного лечения с использованием тромболитических препаратов: фибринолизина, стрептокиназы, урокиназы, тромболитина.

Тяжелым осложнением после реконструктивных операций на сосудах является кровотечение. Следует различать первичные кровотечения, возникающие в первые 3 суток после операции, и вторичные – аррозионные, возникающие в сроки примерно от 5 суток до нескольких месяцев. Причиной первичных кровотечений обычно бывают дефекты оперативной техники и нарушения со стороны свертывающей системы крови, обусловленные неправильным назначением антикоагулянтов на фоне недостаточно хорошего гемостаза.

Вторичные аррозионные кровотечения, как правило, связаны с нагноением раны.

При любых видах кровотечения показана немедленная операция с ревизией раны и остановкой кровотечения. В гнойной ране при аррозионных кровотечениях допустимы только лигатурные способы их остановки. Пластмассовые материалы из раны в этих случаях должны быть удалены. Профилактика послеоперационных кровотечений – совершенная техника сосудистого шва, правильный выбор пластического материала, тщательный гемостаз, назначение антикоагулянтов по строгим показаниям и правильное ведение послеоперационной раны.

Отдаленные результаты реконструктивных операций при атеросклеротических окклюзиях аорты и др. артерий вполне ободряющие. Они будут несравненно лучше, если удастся разработать эффективные методы профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса, который в отдаленном периоде является основной причиной ретромбозов.

Библиография: Колесов В. И. Хирургическое лечение коронарной болезни сердца, М., 1966; Петровский Б. В., Князев М. Д. и Скуиня М. А. Операции при хронических окклюзиях аорто-бедренной зоны, Хирургия, № 1, с. 12, 1971, библиогр.; Реконструктивная хирургия, под ред. Б. В. Петровского, в. 2, М., 1971; Хилькин А. М. и др. О конструкции полубиологических сосудистых протезов, в кн.: Трансплантация органов и тканей в эксперименте, под ред. В. В. Кованова, в. 2, с. 294, М., 1966; The craft of surgery, ed. by P. Cooper, v. 1-2, Boston, 1964; D u b o s t C., Guilmet D. etSoyer R. La Chirurgie des anevrysmes de l’aorte, P., 1970, bibliogr.; Favaloro R. G. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis, Baltimore, 1970; Harrison J. H., Jordan w. D. a. Perez A. R. Eversion thromboendarterectomy, Surgery, v. 61, p. 26, 1967; Leriche R. De la resection du carrefour aortico-iliaque avec double sympathectomie lombaire pour thrombose artaritique de l’aorte, Presse ????., t. 48, p. 601,1940; dos Santos J. C. Sur la d6s-obstruction des thromboses a^rielles anciennes, Мёт. Acad. Chir., t. 73, p. 409, 1947; Sol Sobel a.o. Gas endarterecto-my, Surgery, v. 59, p. 517, 1966; Warren R. Procedures in vascular surgery, L., 1960.

Б. В. Петровский, M. Д. Князев.

Источник