Операция на брахиоцефальных сосудах

Автор материала

Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций

В центре эндоваскулярной медицины проводится лечение атеросклероза брахиоцефальных артерий. Для терапии применяется инновационная методика стентирования. Вы можете самостоятельно выбрать клинику для выполнения вмешательства.

Причины и симптомы заболевания

Атеросклероз брахиоцефальных артерий возникает при комплексном воздействии ряда факторов.

В их числе:

1. Нарушение жирового обмена.
2. Неудовлетворительное состояние стенок артерии, обусловленное снижением их эластичности.
3. Наследственная предрасположенность.

К основным признакам атеросклероза брахиоцефальной артерии относят:

• головокружения,
• рассеянность,
• эмоциональную лабильность,
• синдром хронической усталости,
• онемение пальцев рук и др.

Важно! На начальной стадии развития атеросклероз никак не проявляет себя. Именно поэтому очень важно регулярно проходить обследование.

Диагностика непроходимости брахиоцефальных артерий

Для постановки точного диагноза перед операцией проводится:

1. Дуплексное сканирование сосудов.
2. УЗИ.
3. Триплексное сканирование.
4. Ангиография.

При необходимости также назначается МРТ.

Во время комплексного обследования визуализируются крупные артерии, окружающие их ткани и мелкие сосуды. Благодаря этому специалист получает важные сведения, касающиеся:

1. Наличия тромбов, расширений, стенозов, отслоек и др.
2. Смыкания или проходимости просвета.
3. Наличия различных деформаций.
4. Эластичности и подвижности стенок артерии.
5. Угрозы разрывов.

Как проводится лечение патологии?

Лечение атеросклероза может проводиться путем:

1. Назначения различных лекарственных препаратов. Как правило, пациентам назначаются препараты, которые сокращают вязкость крови. Также рекомендуется и специальная диета. Она позволяет постоянно поддерживать оптимальный уровень холестерина.
2. Хирургического вмешательства.

Операции могут проводиться с использованием 3 методик:

1. Открытая. В этом случае патологический участок сосуда просто удаляется. Сразу же проводится ушивание артерии или ее протезирование.
2. Эндоваскулярное вмешательство. Оно заключается во внедрении в патологический участок сосуда стента.
3. Эверсионная каротидная. Такое вмешательство является открытым. В ходе него из сосуда удаляется бляшка. Целостность артерии восстанавливается.

Самым современным и малотравматичным методом лечения является стентирование.

Стентирование: основные особенности вмешательства

К достоинствам вмешательства относят:

1. Отсутствие необходимости в применении общего наркоза. Операция проводится под местной анестезией.
2. Быструю реабилитацию. После операции пациенту не нужно длительное время находиться в стационаре, ждать заживления ран.
3. Отсутствие швов. Благодаря этому исключается риск инфицирования раны, образования гематом.
4. Низкую смертность.
5. Низкую вероятность возникновения осложнений.

Стентирование артерии не проводится при:

1. Тотальной окклюзии сосуда.
2. Сосудистых заболеваниях, которые препятствуют применению специальных эндоваскулярных инструментов.
3. Выраженных патологиях, связанных с извитостью артерий.

Подготовка к операции

Перед операцией проводится комплексное обследование. Обычно оно ограничивается выполнением КТ или МРТ. Благодаря таким методикам можно оценить динамику изменений после вмешательства на артериях. Если у пациента имеются различные сопутствующие заболевания, дополнительно обследуются иные органы и системы. Как правило, перед операцией назначаются ЭКГ, ЭхоКГ, консультации терапевта и других специалистов. Также все пациенты обязательно сдают анализ крови. За 2-3 дня до операции назначаются антиагреганты.

Как проводится операция на артерии?

Вмешательство выполняется под местной анестезией. Благодаря этому возможен мониторинг неврологического статуса пациента на протяжении всей операции. Для контроля работоспособности системы кровоснабжения, отслеживания скорости кровотока применяется специальное оборудование.

В оперируемую зону вводится обезболивающий препарат. Пациент находится в сознании. Он может выполнять все команды и рекомендации специалиста.

После этого проводится расширение артерий с применением специальных баллонов. Методом пункции магистральной артерии в сосуд вводится катетер. На нем закрепляется стент и баллон. Постепенно баллон раздувается в артерии. Пораженный сосуд благодаря этому принимает нужный (его нормальный) диаметр. Восстановленный просвет фиксируется. В артерии остается стент, выполненный в виде тонкой сетчатой трубочки. Все! Артерии ушиваются. Операцию можно считать завершенной.

Восстановление после вмешательства

Первые сутки пациент наблюдается оперирующим хирургом. Затем он может отправиться домой. В некоторых случаях пациент остается в стационаре на несколько дней. Общий период восстановления занимает не более 10-12 дней. После реабилитации пациент может вернуться к привычному образу жизни. Дополнительно назначаются различные препараты и даются специальные рекомендации.

Обратите внимание! Если пациент соблюдает все рекомендации врача, восстановление проходит быстрее и не вызывает выраженного дискомфорта.

Преимущества стентирования в центре профессора Капранова

1. Отсутствие боли. Вмешательство по восстановлению проходимости артерий проводится достаточно быстро. Все неприятные ощущения купируются специальными обезболивающими препаратами.
2. Короткий реабилитационный период. После вмешательства по поводу атеросклероза брахиоцефальных артерий пациент выписывается уже на следующий день. При этом нет серьезных ограничений по работоспособности. Соблюдать строгий постельный режим не нужно.
3. Высокий уровень комфорта проведения вмешательства. Вмешательство по поводу непроходимости артерий проводится в течение часа. Пациенты не испытывают выраженного дискомфорта.
4. Оптимальная стоимость. Вам не придется переплачивать.
5. Возможность выбора клиники. Обращаясь к профессору Капранову, вы можете самостоятельно подобрать медицинский центр, в котором будет проведено вмешательство по устранению непроходимости артерий.
6. Возможность обсуждения всех условий и особенностей манипуляции. Как правило, восстановление проходимости артерий является плановым вмешательством. Это позволяет не спеша проконсультироваться с врачом, пройти все необходимые исследования. Вам не придется принимать решение о госпитализации за несколько часов. У вас будет время оценить все риски, взвесить «за» и «против».
7. Высокий профессионализм врачей. Специалисты при проведении вмешательств учитывают общее состояние здоровья пациента. Кроме того, профессионалы стремятся к устранению всех рисков. Врачи располагают многолетним опытом выполнения вмешательств.

Обращайтесь!

Звоните на личные телефоны профессора:

• + 7 (495) 790-65-43,
• + 7 (495) 974-38-37.

Вместе с опытным врачом вы сможете выбрать удобное время для вмешательства по поводу восстановления проходимости артерий и подходящую клинику.

Также звоните в любой из медицинских центров, в которых принимает профессор. На прием можно записаться у администраторов. Они расскажут о стоимости вмешательства, его особенностях. Вы получите ответы на все возникшие вопросы.

Наиболее рациональным методом лечения окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий является хирургический.

Мнение хирургов в отношении применения временного шунта во время операции различное: одни считают, что применение шунта во время операции является обязательным (Jovid, 1978 г.; Thompson, 1984 г.); другие не применяют шунт вообще (Baker, 1984 г.; Otis, 1980 г.; Whitney, 1980 г.; Fergusson, 1984 г.); третьи применяют шунт на основании оценки состояния коллатерального кровообращения (А.В. Покровский, 1984 г.; Moore, 1973 г.; Gallon, 1980 г.; Ahmond, 1984 г.).

При использовании шунта частота послеоперационных неврологических осложнений составляет 7,1%, а в группе оперированных без шунта – 2,6% (W.H. Prioleon, 1985 г.).

Анализируя 326 каротидных эндартерэктомий, В. Мичел и соавт. (V. Michal et al, 1966 г.) предложили изучать ретроградное давление в сонной артерии при ее проксимальном пережатии. Критическим уровнем одни авторы (Moore, 1973 г.; Duke, 1979 г.; Hukter, 1982 г.) считают 25 мм рт. ст., другие (B.C. Работников, 1968 г.; Ahmod, 1981 г.)-50-55 ммрт. ст.

Более целесообразно брать отношение ретроградного давления к системному артериальному давлению, считая допустимым 30-40%. Индекс давления 30-33% допустим лишь для больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения (ПНМК), в то время как больным ишемическим инсультом необходим уровень ретроградного давления 60% от системного.

Арчи (J.P. Archie, 1982 г.) предложил при эндартерэктомиях учитывать мозговое перфузионное давление, рассчитываемое как разность средних значений давления в яремной вене и ретроградного давления. Приемлемым он считал 18 мм рт. ст. По его мнению, сдавливание яремной вены во время операции приводит к повышению давления в ней и соответственно снижает перфузионное давление.

На сегодняшний день не существует обоснованных критериев ретроградного давления, свидетельствующих об адекватной коллатеральной компенсации. Проба Матаса основана на мониторировании электроэнцефалограммы (ЭЭГ) во время трехминутного наружного пальцевого пережатия общей сонной артерии. Но проба не совсем адекватна, так как электрическая активность мозга во время наркоза снижается и может быть отмечена нестабильная гемодинамика. Целесообразнее проводить ЭЭГ-мониторинг, особенно при операции под местным обезболиванием. Наиболее характерные для ишемии изменения на ЭЭГ: снижение амплитуды колебаний электрической активности мозга и уменьшение частоты основного ритма; появление или нарастание количества медленных волн и изолированное подавление быстрых форм активности. Регионарный мозговой кровоток 15 мл/100 г/мин является критическим для возникновения изменений электрической активности мозга. Адекватная защита мозга во время операции на магистральных артериях головы служит профилактикой интра- и послеоперационных осложнений. В качестве церебральной протекции обязательными во время операции должны быть системная гепаринизация, управляемая гипертензия и общая анестезия. Применение временного внутрипросветного шунта во время пережатия сонных артерий – одна из мер защиты мозга, но отношение хирургов к нему неоднозначное. Показаниями к использованию временного внутрипросветного шунта при операциях на сонной артерии (Ю.В. Немытин, Г.И. Антонов и др., 2003 г.) являются:

Среди всех операций на ветвях дуги аорты чаще всего используют каротидную эндартерэктомию из бифуркации общей сонной артерии. Показаниями к операции являются: стеноз внутренней сонной артерии более 50% ее просвета; патологическая извитость (кинкинг) внутренней сонной артерий на стороне, где имеются неврологические симптомы; неровности контуров внутренней сонной артерии при транзиторной ишемической атаке (ТИА) в бассейне пораженной артерии; изъязвленная атеросклеротическая бляшка; выраженный стеноз внутренней сонной артерии у больных с «законченным» инсультом и полным восстановлением неврологического дефицита. С целью профилактики инсульта операция показана при бессимптомном течении, но стенозе внутренней сонной артерии более 70% ее просвета и при окклюзии контрлатеральной внутренней сонной артерии.

Первая успешная операция на каротидной бифуркации была выполнена в 1954 г. (Н.Н. Eastcott, G.W. Pickering, C.G. Rob). В 1962 г. прошла первая операция под местной анестезией. По мнению некоторых авторов (Jarcd, 1979 г.), общее обезболивание само по себе уменьшает метаболические потребности мозга в кислороде, что повышает толерантность к ишемии. Дж.Б. Девис (J.B. Davies, 1985 г.) делает акцент на необходимости полного контакта и доверия между хирургом и пациентом. A.M. Императо (A.M. Imperato, 1982 г.) разработал метод проводниковой анестезии путем блокады шейного сплетения. Метод местной анестезии позволяет отказаться от сложных методов контроля адекватности защиты мозга – от определения ретроградного давления, мониторинга ЭЭГ, исследования регионального мозгового кровотока по клиренсу 133Хе (Connoly, 1985 г.). Артериотомическое отверстие закрывают заплатой или непрерывным швом. Н. Нертцев и соавт. (N. Nertzev et al., 1987 г.) из 917 каротидных эндартерэктомий в 483 случаях отверстие в артерии закрывали непрерывным швом, в 434 случаях – аутовенозной заплатой из большой подкожной вены. Больные наблюдались 21 месяц. Частота ишемических инсультов в отдаленном периоде с заплатой составила 0,7%, при использовании непрерывного шва – 3,1%. Тромбоз внутренней сонной артерии в отдаленном периоде составил 0,5 и 3,1%, рестенозы – 9 и 31% соответственно. Рестеноз чаще обусловлен фиброзом в области шва артерии (Graham, 1988 г.), а не атеросклерозом. Оптимальная ширина заплаты не должна превышать 3-4 мм.

Микрососудистый анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями предложил в 1951 г. невропатолог Фишер (СМ. Fisher), а в 1967 г. эту операцию успешно выполнил М. Джасаргиль (М. Jasargil). Вопрос об определении показаний к операции экстраинтракраниальных микроанастомозов спорный. Группа исследователей во главе с Барнеттом (Barnett, 1983 г.) доказала неэффективность наложения анастомоза между ветвями поверхностной височной артерии и корковыми ветвями средней мозговой артерии. Эта операция применяется при окклюзии внутренней сонной артерии. А.В. Покровский отдает предпочтение реконструкции наружной сонной артерии.

Клинический эффект от ЭИКМА во многом обусловлен эффектом трепанации черепа, когда происходит снижение внутричерепного давления. Джонсон и Ровен (Н.С. Johnson, J. Rowan, 1974 г.) убедительно доказали обратную зависимость между уровнем регионарного мозгового кровотока и величиной мозгового давления.

В настоящее время применяют различные варианты операций: имплантацию поверхностной височной артерии в кортикальную ветвь средней мозговой артерии; имплантацию затылочной артерии в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; имплантацию поверхностной височной артерии в верхнюю мозжечковую артерию. Показаниями к этим операциям являются: окклюзия внутренней сонной артерии при неадекватности коллатерального русла и невыполнимости реконструкции стеноза внутренней сонной артерии или при осложнении каротидной интимотромбэндартерэктомии.

Хирургическое лечение патологической извитости ВСА

Впервые связь нарушения мозгового кровообращения с извитостью (кинкингом) внутренней сонной артерии установили М.М. Ризер и соавт. (М.М. Riser et al., 1951 г.). Они произвели хирургическую коррекцию данного поражения. Была выполнена паллиативная операция – артериопексия к кивательной мышце. Первая радикальная операция осуществлена в 1956 г. (Hsu, Kistin, 1956 г.), во время которой была сделана резекция ствола внутренней сонной артерии с имплантацией ее в старое устье. В 1987 г. появилось сообщение (J. Yong et al.) о проведении 20 таких операций.

Нет единого мнения о роли патологической извитости в генезе сосудисто-мозговой недостаточности. Большинство авторов, исповедующих эмболическую теорию мозговой ишемии, считают, что при данном патологическом процессе нет источника эмболии и, следовательно, не требуется его коррекция. Другие считают, что при кинкинге внутренней сонной артерии существует механизм ишемии, так как повышение АД и пульсирующий характер кровотока увеличивают перегиб артерии и тем самым вызывают градиент давления за ним, а следовательно, и ишемию мозга. А.В. Покровский выступает за активную хирургическую тактику. Наиболее частой и целесообразной операцией при данной патологии является сегментарная резекция внутренней сонной артерии, которая позволяет восстановить нормальное анатомическое расположение сосуда. Эта резекция считается техникой выбора, когда имеется ограниченная аневризма внутренней сонной артерии или полная петля. Операция заканчивается анастомозом внутренней сонной артерии в общую сонную артерию по типу «конец в конец».

Лечебная тактика при сочетанных поражениях различных артериальных сегментов не однозначна и решается индивидуально. Разные авторы решают ее по-разному:

1. Первоочередная коррекция коронарного кровотока (М. Cooperman, 1979 г.; J. Brenowitz, 1988 г.).

2. Первоочередная коррекция мозгового кровотока (B.C. Работников, 1988 г.; J. Fabian, 1987 г.).

3. Одномоментная коррекция коронарного и мозгового кровотока (А.А. Спиридонов, 1986 г.; Mills, 1984 г.).

Показанием к одномоментной операции является гемодинамически значимое поражение обоих сосудистых регионов у больных с сохраненной функцией миокарда и удовлетворительным мозговым резервом (Ю.В. Белов, 1986 г.).

Большинство хирургов не придерживаются возрастного ценза при определении показаний к операции. Показаниями к операции у больных, перенесших инсульт, являются: возможность регресса неврологической симптоматики на фоне восстановления кровотока; профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Клиническая тяжесть инсульта обусловлена уровнем развития и временем «включения» коллатерального кровообращения. Наблюдения последних лет показали, что реконструктивную операцию на сонных артериях целесообразно выполнять уже через неделю после перенесенного инсульта при абсолютной уверенности, что именно их поражение является причиной образования инфаркта. Операция откладывается в том случае, если имеется размягчение мозга или при КТ определяется отек, дислокационный синдром, накопление контраста в пределах области инфаркта.

Несмотря на высокий уровень диагностики сосудистых поражений мозга, нельзя четко и однозначно говорить о корреляции между кровообращением, функцией и морфологией мозга. Современные ультразвуковые дуплексные системы позволяют визуализировать атеросклеротические бляшки и дифференцировать их на эхогомогенные и эхогетерогенные. Гомогенные бляшки, представляющие собой однородную, чаще всего фиброзную, структуру, редко являются источником эмболии, но могут вызывать дисциркуляцию по типу «ишемии» только при высоких степенях стеноза. Градиент скорости кровотока или градиент давления возникает при повышении степени стеноза до 60% и выше диаметра сосуда. При гетерогенности бляшки, обусловленной кровоизлиянием, отложением кальция, расслоением бляшки, изъязвлением, вероятность эмболии резко возрастает, и подобные изменения требуют хирургической коррекции, несмотря на степень поражения.

К абсолютным противопоказаниям для реконструкции брахиоцефальных сосудов относятся:

Предоперационная подготовка должна включать коррекцию реологических свойств крови, создание нормоволемической гемодинамики, улучшение метаболизма мозга, коррекцию нарушений, обусловленных сопутствующими заболеваниями, сосудорасширяющую терапию.

Операции большинством хирургов выполняются под общей анестезией в условиях управляемой гипертензии, системной гепаринизации и с применением микрохирургической техники. Общее обезболивание снижает метаболизм мозга и является само по себе фактором протекции, поэтому у больных с низкой исходной степенью толерантности при необходимости использования внутреннего шунта операция преднамеренно выполняется в условиях общего обезболивания. Временное шунтирование не является абсолютным гарантом безопасности пережатия, и его используют только в случаях нетолерантности больного к пережатию. На сегодня пересмотрены представления о допустимости уровня ретроградного давления. Минимально допустимым уровнем коллатеральной компенсации является кровоток, обеспечивающий индекс ретроградного давления до 30% от степени артериального давления.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов