Операция на головной мозг по удалению бляшек с сосудов

Каротидная эндартерэктомия – хирургическая операция по удалению бляшек в сонной артерии, используемая для уменьшения риска инсульта. Лечение атеросклеротической бляшки на стенках сосудов сонных артерий невозможно с помощью лекарственных препаратов, так как она представляет собой плотное каменистое образование и не способна раствориться.

При атеросклерозе бляшки в сонных артериях разрастаются на развилке (каротидной бифуркации), где общая сонная делится на внутреннюю и наружную сонную. Бляшка постепенно может сузить просвет сосуда, это состояние, которое называется стенозом.

Разрыв бляшки может привести к образованию тромба в сосуде. Часть образовавшегося тромба может отрываться и перемещаться по просвету в мозг, где блокирует кровообращение, и приводит к гибели мозговой ткани – ишемическому инсульту.

Иногда стеноз каротидной бифуркации вызывает временные симптомы нарушений мозгового кровообращения, которые называются транзиторной ишемической атакой. ТИА являются признаком высокого риска развития полноценного ишемического инсульта и требуют активного внимания сосудистого хирурга.

Даже если атеросклеротическая бляшка не вызывает симптомов, пациент со стенозом находится в зоне высокого риска развития ишемического инсульта. По результатам проведённых исследований решено, что сужение каротидной бифуркации на 70% и более, является состоянием угрожающим развитием инсульта и требует эндартерэктомии или стентирования.

Преимущества эверсионной каротидной эндартерэктомии в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги нашего центра обладают большим успешным опытом каротидных эндартерэктомий под местной анестезией. В нашей клинике применяется именно такой метод обезболивания, так как сохранение сознания является залогом успеха безопасной операции на каротидной бифуркации.

На основании пробы с временным пережатием сонной артерии у пациента в сознании мы определяем необходимость применения временного внутрипросветного шунта во время каротидной эндартерэктомии.

В нашей клинике сонные артерии всегда обследуются на протяжении, так как иногда атеросклеротические бляшки могут располагаться на нескольких уровнях и устранение только одной из них может спровоцировать тромбоз. По этой же причине мы иногда применяем гибридное вмешательство – удаление атеросклеротической бляшки из каротидной бифуркации (каротидная эндартерэктомия) и ангиопластика со стентированием внутримозгового отдела артерии. Стоимость каротидной эндартерэктомии доступна большинству пациентов, а с 2019 года наша клиника имеет возможность выполнять эту операцию по ОМС бесплатно для пациентов.

Обезболивание при операции

В предоперационной, пациенту устанавливается мочевой катетер, внутривенный катетер, подключается монитор для контроля ЭКГ во время операции.

В нашей клинике для каротидной эндартерэктомии чаще всего применяется местная анестезия с помощью слабого раствора лидокаина, но при обязательном контроле анестезиолога. Местная анестезия имеет огромные преимущества перед наркозом в плане профилактики мозговых осложнений. Местная анестезия обеспечивает хорошее обезболивание на все время операции.

Пациент в сознании является лучшим неврологическим монитором. Для безопасности каротидной эндартерэктомии необходимо понять, как головной мозг реагирует на временное пережатие сонной артерии. Для этого мы и используем местную анестезию. После выделения каротидной бифуркации мы её временно пережимаем, но поддерживаем контакт с пациентом, даём ему ряд заданий. Если пациент хорошо понимает и выполняет задания, то мы выполняем операцию без использования временного шунта. Если мы замечаем, что пациент начинает “уплывать”, то используем специальную трубочку, для выполнения операции под временным шунтом. По этой трубочке кровоток идёт во время пережатия.

Как проходит операция

После проведения анестезии проводится разрез длиной 5-10 см по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренние, общие и наружные сонные артерии выделяются из окружающих тканей и поднимаются на держалки.

В ходе проведения операции мы проводим пробу с временным пережатием просвета в течение 3 минут. Пациента просят посчитать до 100, пожать руку, пошевелить ногой. Если признаков недостаточности кровообращения в головном мозге не наблюдается, то вскрываем сосуд и проводим эндартерэктомию. В обратном случае в просвет устанавливается специальный временный шунт.

После артериотомии проводится эндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки. Метод удаления может быть различным. При продольном разрезе атеросклеротическая бляшка отслаивается от наружной стенки сосуда. При эверсионной технике внутренняя сонная артерия пересекается поперёк, после чего выворачивается, а твёрдая бляшка отходит от стенки и отрывается. После удаления атеросклеротической бляшки сосуды сшиваются. После продольного рассечения для расширения просвета сосуда необходимо вшить в разрез специальную заплату, а при эверсионной методике эндартерэктомии заплата не требуется.

После запуска реконструированной артерии обязательно проводится ультразвуковой контроль кровотока. После этого рана на шее закрывается швами после устранения всех возможных кровотечений. Кожа закрывается рассасывающимся швом, который не нужно будет снимать . Дополнительно, для контроля кровотечения, устанавливается дренажная трубочка с грушей, которая удаляется на следующий день.

Возможные осложнения

Эверсионная каротидная эндартерэктомия в нашей клинике является безопасным вмешательством. Серьёзные осложнения в послеоперационном периоде мы отмечали только у 0,5% пациентов. После операции иногда случаются следующие осложнения:

Инсульт во время или после операции – развивается по различным причинам. Чаще всего это может быть тромбоз реконструированной артерии или эмболия (перенос кусочка бляшки) в мозговые сосуды. Пациент должен внимательно наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, чтобы заметить неврологические проблемы как можно раньше и принять меры. Частота этих осложнений в нашей клинике составила 0,5%.
Кровотечения из зоны операции – потенциально опасны для жизни, так как гематома может сдавить трахею и вызвать удушье. Установка дренажа позволяет вовремя заподозрить это осложнение и принять меры.
Повреждение подъязычного или возвратного нерва – следствие неаккуратной техники в ходе операции. Это осложнение проявляется потерей голоса или отклонением языка и затруднением в приёме пищи и разговоре. В нашей практике не встречалось.

Прогноз в послеоперационном периоде

После успешного оперативного вмешательства риск инсульта снижается в 5-7 раз. Проходимость сонной артерии остаётся удовлетворительной у большинства пациентов на протяжении многих лет. Для профилактики тромботических осложнений назначают препараты разжижающие кровь (плавикс, аспирин), препараты для снижения уровня холестерина в крови, изменение характера питания и образа жизни. Однако у некоторых пациентов может развиться повторное сужение в зоне эндартерэктомии – рестеноз. Для своевременной диагностики рестеноза мы обследуем наших пациентов на УЗИ каждый год, а при выявлении рестеноза назначаем МСКТ сосудов шеи и головы. Выявление рестеноза внутренней сонной артерии заставляет хирурга предложить повторное вмешательство. Чаще всего для коррекции подобной патологии мы используем эндоваскулярное вмешательство без разрезов – баллонную ангиопластику и стентирование. Эффект от такого лечения сохраняется надолго.

Источник

Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии.

Причины появления бляшек в сонных артериях

Формирование холестериновых бляшек в сонных артериях это одна из форм системного атеросклероза, редко встречающаяся изолировано. Как правило, атеросклероз брахиоцефальных артерий (брахио – плечо, цефалис – голова (греч.)), к которым относятся сонные артерии, сочетается с атеросклерозом аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей.

Атеросклероз – хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз), и кальционоз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до облитерации (закупорки). Невозможно назвать одну единственную причину, приводящую к атеросклеротической перестройке стенки артерии и формированию атеросклеротических бляшек.

Большинство исследователей согласны с тем фактом, что в основе атеросклероза лежит нарушение обмена жиров (точнее эфиров холестерина) на уровне генетической предрасположенности. Известны заболевания семейной гиперхолестеринемии (СГ). Это заболевание, вызванное снижением скорости удаления липопротеинов низкой плотности (ЛНП) из кровотока вследствие мутаций в гене специфического рецептора ЛНП. Семейная гиперхолестеринемия, является наиболее распространенным генетическим заболеванием вследствие мутации одного гена (моногенное заболевание). Современное медицинское научное сообщество, на основании многочисленных исследований, считает главными пусковыми механизмами прогрессирования атеросклероза (увеличение размера и количества бляшек) факторы риска.

Факторы риска

курение (наиболее опасный фактор);
гиперлипопротеинемия (общий холестерин > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, ЛП(a) > 50 мг/дл);
артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление)(систолическое АД > 140 мм рт.ст. диастолическое АД > 90 мм рт.ст.);
сахарный диабет;
ожирение;
гиподинамия (малоподвижный образ жизни).

Без проведения коррекции факторов риска, при наличии предрасположенности к атеросклерозу, в стенках артерий постепенно нарастают холестериновые отложения. Для клинических проявлений атеросклероза необходимо сужение любой крупной артерии более чем на 50%. Именно на этой стадии чаще всего и происходит обращение пациентов за медицинской помощью. Бляшки в сонных артериях чаще всего расположены в шейном сегменте артерии, на небольшом протяжении. Ключевым моментом в определении степени серъезности поражения внутренней сонной артерии является процент сужения (стеноза) ее просвета, по отношению к нормальному просвету, расположенному за бляшкой. Проведенными многочисленными исследованиями доказано, что стеноз внутренней сонной артерии более чем на 70% повышает риски развития ишемического инсульта в 5 раз, по сравнению с меньшей степенью стенозирования. Головной мозг получает основное кровоснабжение от двух внутренних сонных и двух позвоночных артерий. Стеноз артерии более чем на 70 % приводит к изменению локальных параметров кровотока – их можно сравнить с потоком речной воды в местах сужения русла – бурление, завихрения, хаотичные удары крови в стенку сосуда приводят к микротромбообразованию, травматизации стенки сосуда, разрушению нестабильных бляшек и отрыву ее частиц. Свободно расположенные в кровотоке частицы бляшек и тромбов называются эмболами. Следуя по кровотоку, эмбол застревает в более мелких ветвях, расположенных в головном мозге, вызывая ишемию участков головного мозга и приводя к его гибели.

Симптомы атеросклеротических бляшек в сонной артерии

Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах, питающих головной мозг, часто трудно заподозрить, т.к. жалобы разнообразны и непостоянны. К тому же, для появления четкой симптоматики должны иметь место выраженные сужения артерий. Заподозрить наличие атеросклероза сонных артерий необходимо при наличии факторов риска, а также заболеваний сердца и сосудов нижних конечностей. В настоящее время основными симптомами считают наличие малых и больших ишемических инсультов, а также общемозговые симптомы.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) возникают при отрыве мелких фрагментов атеросклеротической бляшки и попадании их в небольшие сосуды головного мозга, вызывая гибель мозга на малом участке. При этом возможны преходящие параличи рук и/или ног (от нескольких минут до нескольких часов), нарушения речи, преходящая или резко возникшая слепота на один глаз, снижение памяти, головокружения, обмороки. Наличие ТИА серьёзный признак высокого риска развития тяжелого инсульта в ближайшее время и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ОНМК) – последствие острой закупорки крупной ветви внутренней сонной артерии, которое привело и гибели нейронов и потере головным мозгом части функций. В трети всех случаев инсульт приводит к гибели человека. В большинстве всех случаев тяжелая инвалидизация после инсульта навсегда изменяет жизнь человека и его родственников.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения – снижение поступления крови в головной мозг из за сужения артерий, заставляющее клетки головного мозга находиться в постоянном напряжении всех внутриклеточных систем и межклеточных связей. Симтомы неспецифичны, это могут быть шум в голове, головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость при ходьбе и др.

Операция по удалению бляшек из внутренней сонной артерии (эверсионная каротидная эндартерэктомия)

К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах. Современные препараты могут лишь приостановить рост атеросклеротических бляшек и уменьшить вероятность образования тромбов. Основным и единственным эффективным методом лечения сужений артерий является операция. Многочисленные исследования, объединявшие много стран, неоспоримо доказали эффективность профилактических хирургических методов в предупреждении инсульта. Важно понимать, что хирургическое вмешательство выполняется при наличии строгих показаний к операции, и не заменяет собой лечение системного атеросклероза.

Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии.

Под наиболее безопасной анестезией (как правило, это проводниковая анестезия местным анестетиком) на шее в области сонной артерии производится небольшой разрез (4-6 см).
Под трехкратным увеличением, при помощи специальных инструментов артерии отделяются от окружающих структур (нервы, вены).
Производится проверка устойчивости головного мозга ко временному пережатию сонной артерии при помощи нескольких методик. Если есть малейшее подозрение, что мозг не сможет перенести пережатие сонной артерии – устанавливается специальный временный шунт, обеспечивающий кровоснабжение бассейна оперируемой артерии. Артерии пережимаются.
Внутренняя сонная артерия рассекается поперечно и наружный слой артерии выворачивается с бляшки подобно снятию чулка с ноги, после чего атеросклеротическая бляшка извлекается из сосуда вместе с внутренним слоем.
Тщательно удаляются все свободно лежащие в просвете сосуда остатки бляшки и наружный слой артерии возвращается в прежнее положение.
Целостность сосуда восстанавливается непрерывным швом. Нити, используемые для швов, тоньше 1/10 мм, не рассасывающиеся.
После завершения наложения шва из артерии выпускается воздух и кровоток восстанавливается. После проверки швов на герметичность и отсутствии источников кровотечения производится послойное ушивание раны косметическим швом.

На протяжении всей операции пациент остается в сознании, обязательно поддерживается речевой и зрительный контакт. Продолжительность всей операции 1-2 часа, в послеоперационном периоде длительного наблюдения и лечения в отделении реанимации не требуется. Периоперационный протокол в нашем учреждении позволяет выписывать пациентов на следующий день после операции, что благоприятно сказывается на ранней реабилитации и препятствует появлению инфекционных осложнений.

Как получить услугу эверсионной каротидной эндартерэктомии (удаление бляшек сонной артерии)

Показания к хирургическому лечению атеросклероза внутренних сонных артерий определяет врач сердечно-сосудистый хирург, однако, для успешного выполнения операции и минимизации риска осложнений, необходимо слаженное взаимодействие невролога, кардиолога, анестезиолога. В нашем учреждении работает именно такая команда профессионалов, готовых помочь каждому пациенту в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Записавшись на прием к сердечно-сосудистому хирургу клиники вы получите исчерпывающую информацию о методах современной диагностики и лечения заболеваний сонных артерий, определите необходимость и сроки хирургического вмешательства. Применяемые современные технологии, опыт наших специалистов помогут в избавлении от сужения сонных артерий, профилактике инсультов и сохранении активной и полноценной жизни.

Источник

Суть проблемы. 40-60% всех инсультов связано с наличием атеросклеротической бляшки в развилке общей сонной артерии, расположенной на шее. Ее ветвь – внутренняя сонная артерия в среднем, каждая (правая и левая примерно в равной степени) по 40 % обеспечивает кровью головной мозг.

По результатам исследований Вам, из-за наличия атеросклеротической бляшки в сосудах, питающих кровью головной мозг показано выполнение сложного хирургического вмешательства на сонных артериях – каротидной эндартерэктомии.

При разрушении этой бляшки и/или развитии тромба на ее поверхности этот кровоток в течение нескольких минут прекращается – итог – инфаркт мозга (инсульт).

У пациентов со стенозом ВСА менее 80%, риск возникновения инсульта составляет около 2% в год и увеличивался до 9,8 и 14,4% у пациентов со стенозами 80-89% и 90-99% соответственно.

В острый период инсульта летальность достигает 35%, а к концу первого года заболевания увеличиваясь еще на 20%; к прежней работе возвращаются не более 20% больных. Через пять лет после инсульта в живых остается только 43% больных. После перенесенного инсульта риск развития повторного нарушения в течение первых 30 дней составляет 2-3%, в первые шесть месяцев после заболевания 9%, а в течение первого года достигает 10-16%.

У 80% пациентов после нарушения мозгового кровообращения сохраняются последствия: через 6 месяцев 18% пациентов испытывают речевые нарушения (не могут говорить или понимать речь), 22% не способны самостоятельно ходить (прикованы к постели), 53% нуждаются в посторонней помощи в быту (инвалидность 1 группы).

В России инсульт занимает второе место как причина смерти после заболеваний сердечно – сосудистой системы, первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, эти показатели не только являются одними из самых высоких в мире, но и имеют тенденцию к росту.

Решение проблемы

Каротидная эндартерэктомия – хирургическая операция, в результате которой из просвета артерий удаляется причина развития ишемического инсульта – атеросклеротическая бляшка. На настоящий момент эта операция имеет ДОКАЗАННЫЙ (в том числе на основании международных многоцентровых исследований), ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЙ эффект в плане профилактики развития ИШЕМИЧЕСКОГО инсульта (геморрагический инсульт – «кровоизлияние в мозг» имеет другие причины и методы лечения).

Например в работе А. В. Покровского (советский и российский хирург, доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии медицинских наук (1997) и Российской академии наук (2013)) показано, что у 94% пациентов после каротидной эндартерэктомии в сроки до 16 лет не отмечается неврологической симптоматики в бассейне оперированной артерии.

Что это за операция?

Минимально необходимым разрезом на передней поверхности шеи, выделяется сонная артерия, после осмотра сосудов ангионеврологм принимается решение о методе операции, далее сосуды пережимаются специальными «нежными» зажимами, сосуд рассекается, из него удаляется атеросклеротическая бляшка, затем с использованием микрохирургического оборудования восстанавливается целостность сосуда и производится наложение швов на ранее выполненный разрез.

Почему это надо делать у нас?

В нашем центре данная операция выполняется в 95% случаев без использования общего наркоза – под местной анестезией («замораживание»). Плюсы этого метода – сохраняется контакт с больным во время операции и надежно контролируется степень нарушения кровотока в головном мозге после пережатия сонных артерии, исключаются осложнения, связанные с общей анестезией и искусственной вентиляцией легких (особенно актуально в период пандемии!), снижается риск операции для пациентов с ишемической болезнью сердца, с сахарным диабетом, ранее перенесенными инсультами, пациентов старше 80 лет, с другой серьезной сопутствующей патологией (требуется уточнение при консультации).

Расширяются возможности хирургической коррекции у пациентов, которые по тем или иным причинам имеют повышенный риск общей анестезии. В послеоперационном периоде пациент наблюдается высокопрофессиональной командой врачей, незамедлительно реагирующих на любые возможные проблемы пациента в необходимом объеме.

Если я попаду в те 5%, кому нужна общая анестезия?

Риск возможной общей анестезии оценивается у всех пациентов заранее (именно поэтому и нужно такое количество обследований перед операцией). Если риски возможной общей анестезии высокие, решение о выполнении операции в нашем центре будет приниматься консилиумом высокопрофессиональной команды врачей, настроенных помочь Вам.

Мы способны оказать помощь при самых сложных случаях, но самое главное для нас – Ваше здоровье и жизнь! Современная общая анестезия, выполненная при необходимости и по показаниям в тех случаях, когда она показана – у нас безопасна и управляема.

Какие риски операции?

По результатам международных исследований, доля возможных осложнений после данной операции, включая фатальные, не должна превышать 3% (смотрите суть проблемы).

Кто мне будет делать операцию?

Операцию будет выполнять команда врачей клиники НТ-Медицина и медсестер во главе с сердечно-сосудистым хирургом Сергеем Вячеславовичем Теребиновым.

Каков опыт врача?

Опыт сердечно – сосудистой хирургии с 2010 года. Операций на сонных артериях под местной анестезией выполнено более 200, процент перехода на общую анестезию при наличии показаний менее 2%, летальность – 0%, процент инсультов после операции – 1,0%.

В число этих более 200 пациентов входит 36 пациентов с ранее перенесенными инсультами, вы том числе с «большими» кистами мозга 3, 12 случаев после ОНМК менее 7 дней от его развития, 3 случая после транзиторной ишемической атаки, 1 случай двусторонней каротидной эндартерэктомии с периодом между операциями в 7 дней, 2 операции при «перегибе» (кинкинг – синдром) внутренней сонной артерии.

В данную группу не входят пациенты, которым сосудистый хирург Сергей Вячеславович Теребинов, помимо удаления атеросклеротических бляшек из сонных артерий, одновременно делал операцию на сердце – коронарное шунтирование (15 пациентов, из них двое – коронарное шунтирование на бьющемся сердце) или операции по восстановлению кровотока в артериях нижних конечностей – 11 случаев.

В чем минусы операции под местной анестезией?

Помимо вышеперечисленных плюсов, местная анестезия на шее имеет и ряд понятных, но контролируемых недостатков: многие пациенты не хотят «присутствовать» на операции.

Нам понятно Ваше волнение и переживания во время процесса удаления атеросклеротической бляшки – Вы будете слышать «как проходит» операция, однако, все эти неприятные для Вас моменты, компенсируются значительным повышением безопасности хирургического вмешательства, чего добивается наша команда, и чего, я уверен, хотите и Вы!

Во время операции могут возникать болезненные ощущения в области операционной раны. О большинстве из них на том или ином этапе операции оперирующий хирург знает заранее и заранее добавит обезболивающего раствора, нельзя забывать об индивидуальных особенностях организма – если возникает дискомфорт во время операции – сообщите – наша команда немедленно отреагирует.

Как протекает послеоперационный период?

В послеоперационном периоде Вы будете доставлены в реанимацию, где проведете время до стабилизации Вашего состояния и отслеживания возможных осложнений. В области раны будет установлен дренаж (трубка), который будет удален на следующее утро.

Пить и питаться Вам можно будет в ближайшие часы после операции при отсутствии противопоказаний. Боли в области раны будут устранены с помощью аналгетиков.

Вам назначат лечение, направленное на снижение свертываемости крови.

После перевода из реанимации пациент находится в 1-2-х местных палатах, более напоминающих номера отличного отеля, но с медицинской спецификой (кнопка вызова, функциональные кровати, круглосуточное наблюдение, палаты для пациентов с ограниченными возможностями).

Когда я буду дома?

После удаления дренажа и перевода в палату Вы будете настойчиво возвращаться к обычному Вашему образу жизни. После контроля необходимых анализов и контроля результата операции с помощью УЗИ, Вы будете выписаны с подробными рекомендациями в письменной форме.

Что делать дальше?

При выписке Вам будет назначен день контрольного осмотра с необходимыми обследованиями. Дальнейшая тактика по результатам осмотра

Источник