Операция на сосудах по троянову

Веносечение (рассечение вены) по Троянову, называемое кроссэктомией – это оперативное вмешательство, при котором проток v.saphena magna – большой подкожной вены – перекрывается в месте его соединения с феморальной веной. Вторым действием операции обычно является удаление ветвей подкожного сосуда через отдельный разрез. Выполняется операция как экстренная мера – только по строгим показаниям. Основной ее целью является профилактирование закупорки легочной артерии эмболом, образованным из тромба. Последний может появиться при попадании тромба в глубокие феморальные вены и дальше «путешествовать» вверх (к сердцу) по венозной системе. Для лечения не осложненной варикозной болезни вмешательство уже не используется ввиду его плохого косметического эффекта.

Показания

Изолированное веносечение по Троянову выполняется только при:

• гнойном (септическом) тромбофлебите;
• воспалении и распространяющемся в сторону туловища тромбозе v.saphena magna в ее верхней или средней трети;
• тромбировании v.saphena magna на всем ее протяжении;
• тромбофлебите, резистентном к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии;
• рецидивирующем тромбофлебите вне зависимости от расположения и объема тромба.

Вмешательство возможно только в том случае, если тромбоз не распространился выше подкожной системы вен. Наличие показаний определяется по данным ультразвукового исследования с допплерографией вен нижних конечностей, так как симптомы перечисленных заболеваний сходны между собой. Это боль, цианоз кожи одной нижней конечности с багровым оттенком, увеличение ноги в размерах вследствие отека.

Задачи вмешательства

Веносечение по Троянову является жизнеспасающим вмешательством, которое должно проводиться не позднее 2 суток после развития тромбоза. Оно предупреждает такие осложнения, как:

• закупорка тромбоэмболом одной из ветвей легочного ствола;
• эмбологенные нарушения других локализаций;
• стрептококковый лимфангиит;
• лимфостаз нижней конечности;
• трофические нарушения нижней конечности.

Подготовка

Перед вмешательством оценивается общее состояние больного, после чего в экстренном порядке выполняются:

• УЗДГ вен нижних конечностей;
• ЭКГ;
• коагулограмма;
• гемограмма с обязательной калькуляцией тромбоцитов;
• анализ по Ли-Уайту.

Перед операцией нельзя принимать воду в течение 4 часов или больше, а пищу – 6 часов или больше. Если это невозможно, желудок больного промывается, в него вводится цитрат натрия, а внутривенно или внутримышечно вводятся противорвотные средства.

Техника выполнения

В основном, веносечение проводится после проводниковой, реже – местной или эпидуральной анестезии. Лишь в некоторых случаях требуется общий наркоз. Положение на операционном столе – с опущенным ножным концом. Вмешательство может быть проведено из трех разрезов:

1. пахового – над скоплением сосудов и нервов бедра;
2. надпаховый – выше предыдущего;
3. косопродольный (по Червякову).

Первым этапом обнажается проксимальная часть v.saphena magna, а при наличии тромбоза выше соединения подкожной и феморальной вены – и последний сосуд. Все манипуляции на венах и паравазальных тканях выполняют аккуратно, чтобы не «выдавить» тромб в систему глубоких вен. Далее хирург перевязывает вены пучка Дельбе, а большую вену подкожного слоя берет на лигатуры и вскрывает ее просвет. Выполнив эту манипуляцию, он ослабляет турникеты так, чтобы ретро – и антеградным током из сосуда были вымыты все тромбы. После проверки отсутствия тромбов центральный и периферический концы венозного сосуда перевязываются лигатурами. Его пересекают между нитями так, чтобы культя большой подкожной вены получилась небольшой длины. Заканчивается этот этап вмешательства дренированием раны и наложением швов. Далее, при необходимости, выполняется второй этап: из другого разреза на коже бедра удаляются варикозно измененные притоки v.saphenae и перевязываются вены-перфоранты. По окончании операции конечность туго бинтуют. Зачастую вмешательство выполняется в составе других флебологических операций: это, в основном, случаи, когда сброс крови происходит из глубоких вен в подкожные – против тока крови. Тогда кроссэктомия дополняется операцией по Бэбкоку, электрокоагуляцией, криодеструкцией или введением склерозанта в ствол v.saphenae magnae.

Реабилитационный период

После операции пациенту очень важно начинать вставать и двигать конечностью как можно раньше. При этом на обе ноги обязательно надевается компрессионный трикотаж с нужным уровнем компрессии. Его нужно носить круглосуточно, на протяжении 30-40 дней. По истечении этого срока трикотаж можно будет снимать на ночь. Общую длительность ношения компрессионного белья определяет оперировавший сосудистый хирург. В послеоперационном периоде обязательно назначаются антикоагулянты, антибактериальную терапию и обезболивающие средства. Швы снимаются на 6-7 сутки. Необходимым условием успешного восстановления и профилактики рецидива тромбоза является обязательная двигательная активность: пешие прогулки, терренкур, ЛФК. Программу двигательной реабилитации составляет врач.

Осложнения

Данная операция, хоть и выполняется экстренно, редко вызывает осложнения. В основном, это нарушения со стороны местных тканей в области вмешательства:

• послеоперационные гематомы;
• лимфорея (истечение лимфы из послеоперационной раны);
• лимфоцеле (скопление лимфы под ушитой кожей).

Противопоказания

Экстренное веносечение по Троянову абсолютно противопоказано при:

• тяжелом состоянии пациента;
• распространении тромбоза на глубокие вены;
• выраженном атеросклерозе сосудов нижней конечности.
• Относительными противопоказаниями являются:
• воспалительные процессы на коже в местах предполагаемого разреза;
• заболевания нижних конечностей, препятствующие ранней активизации пациента.

Практически во всех этих случаях в качестве альтернативы будет проводиться консервативное лечение: терапия большими дозами нефракционированного гепарина под контролем времени свертывания крови.

СУЩЕСТВУЮТ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА!

Источник

Операция Троянова-Тренделенбурга применяется в лечении вен с 1888 года. Разработал и впервые применил методику перевязки большой подкожной вены русский хирург Троянов. Вторым к ней прибегнул немецкий хирург Тренделенбург – в 1890 году. Их именами и названа методика – операция Троянова Тренделенбурга. В дальнейшем она была доработана хирургом Дитерихсом, но название Троянова-Тренделенбурга осталось неизменным.

Содержание статьи:

• Показания к проведению операции Троянова-Тренделенбурга
• Противопоказания операции Троянова-Тренделенбурга
• Методика операции Троянова-Тренделенбурга
• Осложнения операции Троянова-Тренделенбурга

Суть вмешательства заключается в удалении большой подкожной вены через разрез. Операция Троянова-Тренделенбурга обладает серьезным минусом – после нее остается большой шрам на бедре. Травматичность метода стала причиной его редкого использования. Если первоначально проведение операции Троянова-Тренделенбурга назначалось для лечения вен, пораженных варикозом, то теперь – только для помощи при септическом тромбофлебите и тромбозе вен.

Назначение к проведению операции Троянова-Тренделенбурга делается только после тщательной диагностики вен и организма в целом. Необходимо удостовериться, что операция не будет осложнена незамеченными противопоказаниями.

Показания к проведению операции Троянова-Тренделенбурга

• Восходящий тромбофлебит с тромбозом на уровне колена и выше;
• Тромбофлебит (септический и рецидивирующий, варикотромбофлебит большой подкожной вены (БПВ);
• Риск миграции тромба;
• Профилактика застоя венозной крови, отека, лимфостаза;
• Предупреждение воспалений и нарушений ткани, вызванных недостаточным питанием клеток;
• Клапанная недостаточность и рефлюкс (методика Троянова-Тренделенбурга проводится в комплексе с операцией Бебкока, криодеструкцией, электрокоагуляцией).

Противопоказания операции Троянова-Тренделенбурга

Проведение операции Троянова-Тренделенбурга невозможно при крайне тяжелом состоянии пациента, при тромбозе глубоких вен конечностей, а также при локальных воспалениях кожи по месту будущего разреза. В этих случаях вмешательство по методике Троянова-Тренделенбурга заменяется антикоагуляцией либо проводится после соответствующей терапии.

Возможность или невозможность проведения операции Троянова-Тренделенбурга определяется на предварительном обследовании пациента. В диагностическом процессе используются:

• Лабораторные исследования;
• Флебография;
• Дуплексное сканирование;
• УЗДГ нижних конечностей.

Методика операции Троянова-Тренделенбурга

Описание операции Троянова-Тренделенбурга достаточно простое. В зависимости от состояния пациента применяется местный или общий наркоз. На передневнутренней стороне бедра, в верхней её трети, делают разрез, параллельный паховой складке. Все дальнейшие манипуляции и движения во время операции Троянова-Тренделенбурга проводятся с крайней осторожностью, во избежание риска продвижения тромба из БПВ в бедренную вену.

Через разрез врач производит перевязку (лигатуру) вен, охватывающих подвздошную кость. Процесс перевязки вен касается наружной половой, поверхностной и поверхностной надчревной вен.

Далее начинается процесс удаление тромба. Для этого БПВ выводится в рану. Её просвет вскрывается и тромб извлекается из вены при помощи тока или катетера.

Для эффективности лечения БПВ удаляется практически полностью. Остается только небольшая культя (длинная культя в будущем может стать причиной развития тромбоэмболии легочной артерии). Поэтому выполняется перевязка БПВ на уровне центрального и периферического концов её ствола, после чего БПВ пересекают между местами перевязки.

После проведения перевязки и пересечения БПВ рану послойно зашивают, накладывают на нее стерильную повязку, а на конечность – эластичный бинт.

Реабилитационный период после операции Троянова-Тренделенбур¬га включает прием противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов. Необходимы регулярные перевязки раны, контроль её успешного заживления и ношение компрессионного белья.

После операции Троянова-Тренделенбур¬га пациенту показана ранняя физическая активность со строгим контролем статических и динамических нагрузок и продолжительное наблюдение у врача флеболога с целью исключения повторного тромбоза вен (включая бедренную) или развития варикозной болезни.

Осложнения операции Троянова-Тренделенбурга

Осложнения после операции Троянова-Тренделенбурга могут возникнуть в результате сохранения не короткой, а длинной культи большой подкожной вены, в результате инфицирования раны или других распространенных хирургических ошибок; вследствие индивидуальной негативной реакции организма на вмешательство методом Троянова-Тренделенбурга.

Длинная культя вены может спровоцировать формирование в БПВ тромбоза с последующим развитием тромбоэмболии легочной артерии, формирование тромбофлебита и варикозной болезни вен.

Если в ходе операции Троянова-Тренделенбурга случайно травмируется лимфатический узел, это может стать причиной нарушений в лимфатической системе.

Кроме того, неверная идентификация сосудов во время лигатуры может повлечь ошибочную перевязку бедренной артерии или бедренной вены.

Осложнения после операции Троянова-Тренделенбурга могут проявиться сразу же или со временем – в зависимости от характера развивающегося процесса.

В целом операция Троянова-Тренделенбурга безопасна. Главный недостаток удаления БПВ посредством этой операции – серьезный косметический дефект.

Источник

Кроссэктомия представляет собой хирургическую сосудистую операцию на венах нижних конечностей, в процессе которой перевязывается большая подкожная вена и её более мелкие ветви. Подобная операция (кроссэктомия, синоним – операция по Троянову-Тренделенбургу) позволяет ликвидировать сафено-феморальное соустье – место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену.

Данное оперативное вмешательство чаще всего применяется по экстренным показаниям, однако может быть и плановым. Кроссэктомия – это быстрый, малотравматичный и порой единственный метод, который флебологи Юсуповской больницы используют при наличии угрозы тромбоза илеофеморального сегмента восходящих венозных коллекторов.

Кроссэктомия вен: что это?

Кроссэктомия большой подкожной вены бедра позволяет устранить обратный ток крови, что является основной целью этого оперативного вмешательства. Чаще всего кроссэктомия представляет собой первый этап при комбинированной флебэктомии, которую проводят в «холодный период» варикоза, когда у больного развилась хроническая венозная недостаточность нижней конечности. Операция может проводиться на любой из нижних конечностей: кроссэктомия слева или справа.

Кроссэктомия: показания к проведению

Кроссэктомия (венэктомия по Троянову-Тренделенбургу) может рекомендоваться пациентам клиники терапии Юсуповской больницы при следующих заболеваниях:

• при остром тромбофлебите с неуклонно восходящим характером тромбоза;
• при гнойном тромбофлебите, панфлебите различной локализации (в коленном, бедренном сегменте и выше);
• при формах тромбофлебита, резистентных к антибактериальным препаратам (при иммунодефиците).

Таким образом, кроссэктомию применяют при остром тромбофлебите, т.е. осложненном течении варикоза.

Кроссэктомия: противопоказания к проведению

Противопоказания к проведению данного оперативного вмешательства могут быть как абсолютными, так и относительными.

Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) абсолютно противопоказана при следующих заболеваниях и состояниях:

• онкологических заболеваниях;
• выраженном ожирении;
• диабетической нефропатии, признаках диабетической стопы;
• полиорганной недостаточности;
• выраженном атеросклерозе;
• кахексии;
• в пожилом и старческом возрасте.
• Относительно противопоказана кроссэктомия в следующих случаях:
• при трофических расстройствах на оперируемой нижней конечности;
• в случае ограниченной подвижности пациента в послеоперационный период;
• при отсутствии возможности обеспечения круглосуточной компрессии в послеоперационный период.

Кроссэктомия вен нижних конечностей: предоперационная подготовка

Перед проведением кроссэктомии пациенты клиники терапии Юсуповской больницы проходят комплексное медицинское обследование, по результатам которого врачи-флебологи могут выявить возможные противопоказания. Диагностика выполняется на современном оборудовании передовых производителей медицинской техники. Состояние нижних конечностей оценивается с помощью ультразвукового исследования. Используется комплексный подход: пациентам назначаются консультации узких специалистов (терапевтов, кардиологов, ангиохирургов), лабораторные анализы, снимается электрокардиограмма и т.д.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством больным не следует принимать пищу, пить много жидкости.

Кроссэктомия вен нижних конечностей: ход операции

Кроссэктомия проводится несколько иначе, чем операция Троянова-Тренделенбурга. Техника данных оперативных вмешательств имеет некоторые отличия. Операция Троянова-Тренделенбурга заключается в том, что большая подкожная вена пересекается на 10-15см ниже сафено-феморального соустья, либо дистальнее. После подобного хирургического вмешательства нередко отмечается развитие рецидивов, так как зачастую кровоток постепенно восстанавливается.

В процессе проведения кроссэктомии вена перевязывается значительно выше: практически непосредственно в месте слияния большой подкожной вены с бедренной веной. Благодаря этому обеспечивается разделение поверхностного и глубокого кровотоков и профилактика рецидивов.

Перевязка вены не требует применения общего наркоза. Используется только местная (проводниковая) анестезия, что является преимуществом операции Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия). Ход операции контролируется опытными хирургами-флебологами Юсуповской больницы.

Кроссэктомия проводится в несколько этапов:

• обработка операционного поля;
• разрез кожи в области паха, подкожной клетчатки, проведение высокого выделения подкожной вены около места впадения;
• перевязка большой подкожной вены вместе с притоками на расстоянии около одного сантиметра от сафено-феморального соустья;
• наложение швов.

Таким образом, удаление подкожной вены при проведении кроссэктомии не производится, что объяснимо, поскольку, как правило, эта операция является экстренной.

Поэтому особой подготовки к оперативному вмешательству не нужно, в отличии от комбинированной флебэктомии. Пациентам не бреют конечность, нет необходимости в постановке очистительной клизмы, так как общая анестезия не применяется.

Кроссэктомия: послеоперационный период

Основные мероприятия, которые проводятся в послеоперационном периоде после кроссэктомии направлены на то, чтобы предотвратить воспалительные и тромботические осложнения, которые могут сопутствовать любым оперативным вмешательствам, выполняемым по экстренным показаниям в неидеальных условиях. Они включают в себя:

• рациональную и мощную антибактериальную терапию (применение комбинированных антибиотиков: амоксиклава, цефепима, меронема) при гнойном тромбофлебите;
• коррекцию дисбактериоза;
• противовоспалительное лечение (прием нестероидных противовоспалительных средств, уменьшающих покраснение, жар, припухлость, болезненность);
• флеботоническую (венотоническую) терапию препаратами, способствующими ускорению венозного возврата, увеличению тонуса венозной стенки: детралексом, флебодиа, троксерутином. Помимо того, определенные венотоники оказывают лимфотропное действие, благодаря чему предотвращается лимфостаз при отеках нижней конечности;
• прием обезболивающих препаратов – чаще всего необходим только в первый день после операции, так как объем хирургического вмешательства незначителен;
• применение антикоагулянтов (фраксипарина), дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты), трентала, пентоксифиллина, дипиридамола;
• использование ранозаживляющих средств, витаминных комплексов и репарантов, способствующих улучшению состояния кожи и заживляющих трофические язвы;
• прием препаратов, способствующих повышению неспецифической резистентности организма (для пациентов со сниженным иммунитетом).
• Кроме медикаментозной терапии применяются и другие методы, способствующие быстрейшему восстановлению после кроссэктомии:
• применение компрессионного лечения с первого дня после операции: нижнюю конечность туго бинтуют с помощью госпитального компрессионного трикотажа, режим ношения которого флебологи Юсуповской больницы определяют индивидуально для каждого пациента;
• раннее начало двигательной активности больного: ввиду небольшого объема операции пациенту рекомендуется начинать ходьбу уже в первые сутки после вмешательства.

Кроссэктомия: недостатки метода

Несмотря на свою высокую эффективность, метод кроссэктомии имеет несколько серьезных недостатков:

• длительный реабилитационный период;
• необходимость обязательной госпитализации больного в условия круглосуточного стационара.

Кроссэктомия: послеоперационные осложнения

Кроссэктомия, как и операция по Троянову-Тренделенбургу, является неотложным хирургическим вмешательством. В некоторых случаях (например, при илеофеморальном тромбозе) в ходе проведения операции выясняется, что пациенту необходимы более серьезные меры. Операция может расшириться, может потребоваться помощь операционной бригады, интубация и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких.

В процессе кроссэктомии могут возникнуть следующие осложнения:

• может повредиться большая подкожная вена в области впадения в бедренную вену, что может сопровождаться сильным кровотечением. Это чаще всего происходит при склерозировании, уплотнении венозной стенки;
• может повредиться бедренная артерия и бедренная вена, что является более серьезным осложнением;
• существует вероятность развития посттромбофлебитического синдрома;
• риск возникновения острого послеоперационного тромбоза подвздошно-бедренного сегмента;
• могут повредиться лимфатические сосуды в области паха, в результате чего в послеоперационном периоде развивается лимфорея;
• имеется вероятность нагноения в области паха при наличии выраженных признаков воспалительного процесса во время оперативного вмешательства.

Грамотное и своевременное проведение операции, соблюдение рекомендованного флебологами Юсуповской больницы режима в послеоперационном периоде гарантирует отсутствие негативных последствий кроссэктомии.

Кроссэктомия: реабилитация

Для того, чтобы ускорить процесс реабилитации после кроссэктомии, пациентам следует придерживаться следующих рекомендаций:

• соблюдать двигательный режим;
• отказаться от вредных привычек;
• носить компрессионный трикотаж.

После проведения хирургического вмешательства пациенту, перенесшему кроссэктомию, необходимо ежегодно обследоваться у врача-флеболога и выполнять ультразвуковое исследование.

Кроссэктомия, или иначе «венэктомия по Троянову-Тренделенбургу», выполненная изолированно, является экстренной операцией, так как в ходе её проведения не осуществляется проработка перфорантных вен и удаление подкожной вены. Пациент и его близкие должны быть готовы, что объем оперативного вмешательства может быть значительно расширен.

Альтернативой плановой кроссэктомии является минифлебэктомия, однако применение данного метода противопоказано при тромбозе, риске развития тромбофлебита. Минифлебэктомия предпочтительна при поражении только мелких вен. При наличии активного воспалительного процесса целесообразность данного вмешательства определяется ангиохирургом Юсуповской больницы. Кроме того, в клинике терапии применяются более современные и высокотехнологичные методики: эндовазальная лазерная облитерация, радиочастотная абляция и пр.

Источник