Операция восстановления проходимости сосудов
Операции, которые помогают восстановить просвет сосуда или создать альтернативное сообщение между артериями, названы реконструктивными. Они предусматривают удаление тромба, установку протеза, каркаса (стента) или проведение шунтирования. Применяются на любых анатомических областях, где нарушен кровоток. Самые частые сосудистые операции проходят на крупных артериальных путях, а также коронарных и мозговых (брахиоцефальных) артериях.
Операции на аорте и крупных артериях
Проведение хирургического лечения на крупных артериальных сосудах может быть показано при таких заболеваниях:
- аневризматическом расширении аорты или артерии;
- аортите;
- атеросклеротических изменениях;
- опухоли каротидного тельца (хемодектома);
- облитерирующем эндартериите;
- острой закупорке (окклюзии) периферического сосуда;
- разрушении прорастающей опухолью.
Используют методики удаления аневризмы, тромба или части внутренней оболочки, баллонной дилатации, стентирования и протезирования артерий. Для восстановления кровотока при ишемических процессах в тканях могут быть созданы новые соединения при шунтировании.
Рекомендуем прочитать статью об аневризме аорты и операции как шансе на спасение. Из нее вы узнаете, о показаниях к проведению операции, какие проводят оперативные вмешательства, а также о последствиях, реабилитации и жизни после восстановления.
А здесь подробнее о том, когда нужна операция при аневризме сосудов головного мозга.
Удаление аневризмы
При обнаружении крупной аневризмы показано ее удаление, так как истонченные стенки могут разорваться под высоким давлением крови, что угрожает массивным кровотечением. В зависимости от вида расширения выполняют разные виды операций:
- мешотчатая – удаление мешка, сшивание краев или подшивание заплаты;
- веретеноообразная – иссечение части сосуда в условиях искусственного кровообращения, установка протеза вместо удаленной части.
Имеются особенности при лечении аневризмы брюшного отдела аорты. Операция проводится при размере образования более 5 см, непрерывном росте, боли и пульсации в животе.
Аневризму рассекают в продольном направлении, после удаления тромбов и атеросклеротических бляшек протез соединяется с неповрежденными концами сосуда. Для надежности проверяют герметичность образованного анастомоза и оборачивают оставшимися тканями мешка.
Дилатация (расширение) со стентированием
Операцию рекомендуют при врожденном сужении просвета аорты (коарктация) либо при приобретенном заболевании – последствиях аортита и атеросклероза. Через артерию бедра в область сужения проводится катер, на конце которого закреплен баллончик. После подачи в него воздуха восстанавливается проходимость сосуда, а при помощи каркаса, поддерживающего стенки в расширенном положении (стента), предотвращается последующее их сужение.
Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты
Стентирование является одним из методов лечения небольших аневризм. При этом та часть сосуда, которая имеет тонкие стенки, оказывается отключенной от кровотока, так как кровь течет через более узкий стент. Таким образом предотвращается возможность разрыва аневризмы и не требуется полостная операция.
Удаление тромба
Тромб или эмбол в аорте и крупных артериях образуется при атеросклеротических поражениях стенок, также может быть осложнением операций на сердце и сосудах. Закупорка магистральных артерий приводит к тяжелой ишемии, вплоть до гангрены конечностей, инфарктов внутренних органов.
Операция по удалению тромба на ноге
Извлечение тромба может пройти закрытым и открытым способом. В первом случае вводится катетер Фогарти, на котором закреплен баллон. Через крупную артерию, которая ближе всего к месту закупорки, подводится это устройство и под контролем рентгеновского аппарата проходит за пределы тромба. Затем в баллончик поступает раствор, и катетер вместе с тромбом вытягивают.
Прямой (открытый) метод предусматривает следующие этапы:
- Полостной доступ или рассечение тканей конечностей.
- Выделение и пережимание части сосуда, в котором есть сгустки крови.
- Разрез сосудистой стенки.
- Удаление тромботических масс.
- Восстановление целостности артерии и тканей (ушивание).
Эндартерэктомия
Местом проведения этого оперативного вмешательства может быть почечная, бедренная артерия, сосуды конечностей, чревный ствол (брюшной отдел аорты).
Эндартерэктомия – это иссечение и удаление внутреннего слоя артерии вместе с закупоривающими его холестериновыми бляшками и тромбами.
На аорте длина пораженного участка должна быть около 2 см, а для периферических артерий допускается до 10. На чревном стволе проводится только открытая операция, в артерию почки лучше проникнуть через разрез в аорте, чтобы не накладывать на почечный сосуд шов, который со временем вызовет вторичное сужение. Артерии конечностей оперируют полузакрытым методом – через небольшой разрез в стенке.
Каротидная эндартерэктомия
При любом из способов нужно отслоить, надсечь внутренний слой, извлечь тромбы и бляшки вместе с оболочкой, ушить сосуд, а при значительном дефекте – установить соответствующий протез.
Протезирование
Используется при сужении (стенозе) аорты или ее ветвей, а также на периферических артериях. Операция показана, если участок с недостаточной проходимостью имеет ограниченные размеры, выраженные клинические проявления. После иссечения части пораженного сосуда на его место устанавливается синтетический протез.
Линейные протезы с синусом Вальсальвы
При нарушении кровотока в артериях конечностей в качестве трансплантата может быть часть большой вены, расположенной под кожей. Если диаметр вены не подходит для прямого сшивания, то соединение проводится путем подшивания конечного отрезка вены к боковой стенке артерии.
Шунтирование
Может быть проведено в любом месте сужения артерии, приводящее к значительному ослаблению питания тканей. Операции предшествует ангиография, выбирается артерия или часть аорты, с которой будет проведено соединение.
Шунтирование используют в том случае, если прямое восстановление проходимости артерии невозможно.
Для создания анастомоза используется синтетический сосуд или собственная вена. После прокладывания шунта кровоток тканей осуществляется по обходным путям, что существенно улучшает качество жизни пациентов.
Реконструкция брахиоцефальных сосудов
Проводится для лечения ишемических нарушений в сосудах головного мозга, тканях головы и руках. Показаниями является закупорка, сужение сонных артерий, подключичных и позвоночных ветвей. Выполняются следующие виды:
- частичная резекция (удаление) с установкой протеза;
Классическая эндартерэктомия
- расширение в ходе баллонной ангиопластики и имплантация стента;
- шунтирование;
- классическая эндартерэктомия.
Одним из методов удаления из сонной артерии внутренней оболочки с тромбами является эверсионный метод. При этом отсекается устье, выворачивается внутренний слой наружу, отделяется вместе с бляшкой, затем ушивается.
Операции на венечных артериях
Назначаются пациентам с ишемической болезнью сердца (стенокардия, инфаркт) и аномалиях строения коронарных сосудов. При атеросклеротическом сужении чаще всего проводится аортокоронарное шунтирование. Оно предполагает создание обходного пути при помощи лучевой, артерии молочной железы, подкожной вены.
Суть операции: выделенный сосуд, который будет трансплантатом, одним концом вшивается в коронарную артерию выше, а другим – ниже сужения. Поток крови может обойти место стеноза, а питание ишемизированной части миокарда восстанавливается.
Помимо шунтирования проводится баллонное расширение, стентирование, а при аномальном строении восстанавливают нормальную конструкцию сосуда, перевязывают артериовенозные свищи.
Операции на сосудах проводятся для восстановления питания тканей при сужении, аневризме, закупорке артерий или аорты. Реконструкция проводится путем удаления тромбов, эмболов, в том числе и с одновременным извлечением внутренней оболочки.
С целью нормализации кровотока выполняют установку протеза, стента или шунта. В большинстве случаев сосудистые операции помогают значительно улучшить качество жизни пациентов, избежать таких опасных последствий ишемии, как инфаркт, инсульт, гангрена.
Полезное видео
Смотрите видео о стентировании сосудов нижних конечностей:
Источник
Идеалом
хирургического вмешательства при
повреждении крупных сосудов должна
быть операция, восстанавливающая
нарушенный кровоток, с помощью наложения
специальных швов. Основной проблемой
в данном разделе хирургии была и остается
проблема сосудистого шва. Поэтому
уровень квалификации современного
хирурга находится в прямой зависимости
от овладения техникой сосудистого шва.
История
шва сосуда началась в 1759 году, когда
английский хирург Холлуел впервые
ушил, случайно поврежденную им во время
операции, плечевую артерию. Однако
вплоть до начала XX столетия проблема
оставалась нерешенной. И только в 1904
году Каррель разработал методику
сосудистого шва, но широкое практическое
применение его началось лишь в 30-40 годы,
когда были открыты антикоагулянты.
Во
время Великой Отечественной войны
операцией выбора при ранениях сосудов
оставалась
перевязка сосуда в ране или на протяжении
и только в 1,4-2,6% случаев был применен
сосудистый шов. Использованию сосудистого
шва в военно-полевой обстановке
препятствует, с одной стороны, наличие
раневой инфекции и массового потока
раненных, с другой –
отсутствие надлежащих условий для
выполнения сравнительно сложной
операции (время для оказания помощи,
высокая квалификация хирурга, специальный
инструментарий и шовный материал).
Вместе с тем, понятно стремление военных
хирургов (особенно в современный период
при локальных конфликтах) к сохранению
конечностей пострадавших, по крайней
мере, до момента поступления раненого
в специализированный госпиталь.
Для
восстановления кровотока на относительно
короткий промежуток времени используется
метод
временного протезирования. Его
используют при ранении бедренной,
подколенной или других крупных
магистральных артерий (не менее 6мм).
Временное протезирование выполняется
с помощью пластмассовой трубки
(полихлорвинил, силикон, полиэтилен и
др.) или специальной Т-образной канюли.
Промытую раствором гепарина пластмассовую
трубку вводят в дистальный и проксимальный
концы поврежденной артерии, закрепляя
ее турникетом. Пострадавшего с временным
протезом можно транспортировать в
лечебное учреждение для оказания ему
специализированной медицинской помощи.
Временный протез позволяет восстановить
и, в течение некоторого времени (не
более 72 часов), поддерживать кровоток
в конечности, однако возникает возможность
повреждения интимы при введении протеза
в просвет сосуда и тромбирование его
в последующем. Тем не менее, способ
временного протезирования позволяет
сохранить жизнеспособность конечности
до момента доставки раненого в
специализированное учреждение, где
может быть осуществлено восстановление
непрерывности сосуда с помощью
сосудистого шва.
Операция
сосудистого шва является громадным
прогрессом хирургической техники. Если
оценивать все операции с физиологической
точки зрения, то операции с наложением
сосудистого шва в реконструктивной
хирургии принадлежит одно из первых
мест. Операция, восстанавливающая
целостность сосуда, а, следовательно,
и нормальную циркуляцию крови и питание
органа (конечности), с физиологической
точки зрения идеальна.
Показаниями
к применению сосудистого шва в экстренной
хирургии в настоящее время считается:
повреждение крупных магистральных
артерий (сонной, подключичной, подмышечной,
бедренной, подколенной); некомпенсированная
ишемия конечностей, проявляющаяся
отсутствием
адекватных движений и потерей
чувствительности, при повреждении
более мелких артерий (на плече, предплечье,
голени); отрывы конечности с возможностью
реплантации.
Противопоказаниями
к наложению сосудистого шва при ранениях
сосудов являются нагноение в ране,
обширные дефекты поврежденной артерии.
Кроме того, не считаются показаниями
к наложению сосудистого шва ранения
одной из парных артерий конечности
(артерии предплечья, голени), принимая
во внимание относительную достаточность
анастомозов.
Учитывая,
что при значительном натяжении краев
сшиваемой артерии наступает прорезывание
швов, считается допустимым диастаз
между разошедшимися концами артерии
не более 3-4см. Уменьшить натяжение линии
швов между концами артерии можно двумя
приемами: мобилизацией концов артерии
на протяжении 8-10см, а также сгибанием
конечности в ближайших суставах и
иммобилизации ее в заданном положении.
В
мирное время сосудистый шов следует
считать операцией выбора для остановки
кровотечения, к которой должен стремиться
каждый хирург, владеющий соответствующей
техникой.
Сосудистый
шов по
окружности, накладываемый при полном
разрыве или нарушении окружности более
чем на 1/3
ее
длины, называется циркулярным.
Сосудистый
шов, накладываемый
на края раны сосуда, не превышающей 1/3
длины
окружности, называется боковым.
В
настоящее время известны более 90
различных способов наложения сосудистого
шва. Принципиально все способы наложения
сосудистого шва делятся на две группы:
ручной и механический.
Существуют
требования к наложению сосудистого
шва, это –
герметичность, отсутствие сужения,
минимальная травматичность, предупреждение
тромбообразования, техническая
доступность.
Для
успешного выполнения сосудистого шва
необходимо соблюдение некоторых правил
и условий:
– широкий
доступ к месту поврежденного сосуда;
– сохранение
кровоснабжения и иннервации сшиваемого
сосуда;
– бережное,
щадящее обращение со стенкой сосуда
(накладывать только специальные мягкие
сосудистые зажимы и на концы инструмента
надевают мягкую резину);
– экономное
иссечение («освежение») концов
поврежденного сосуда (иссекают только
размозженные концы сосуда);
– нельзя
допускать высыхания раны и стенки
сосуда;
– для
предупреждения тромбообразования
концы сосудов при сшивании немного
выворачивают, чтобы интима соприкасалась
с интимой (лишнюю адвентицию иссекают);
– шовный
материал не должен вызывать оседания
форменных элементов и свертывания
крови (используется супрамид, полиамид,
сутрален и т.д.);
– перед
затягиванием швов необходимо удалить
кровяные сгустки из просвета сосуда и
промыть раствором гепарина;
– для
предотвращения сужения сосуда, швы
должны накладываться, отступая от его
края не далее 1мм;
– тщательная
герметичность по линии соприкосновения
краев стенки и в местах прохождения
шовного материала достигается
атравматической иглой с очень тонкой
нитью (стежки шва проводятся на расстоянии
1мм друг от друга).
В
основе большинства современных способов
ручного сосудистого шва лежит техника
классического шва сосуда по А. Каррелю
(рис. 20). После наложения на сосуд мягких
зажимов и освежения его концов окружность
их делиться на три равные части. По
границам третей атравматическими
иглами накладываются три шва –
держалки, натягивание которых превращает
окружность в равносторонний треугольник.
Сшить три прямых участка, после соединения
соответствующих держалок, не представляет
большой технической трудности.
Используют, как правило, непрерывный
шов, следя за тем, чтобы при его затягивании
хорошо сопоставлялась и прилегала
интима концов сосуда.
Рис.
20 Сосудистый шов по Каррелю.
Принцип
механического шва заключается в том,
что концы сосуда проводятся через
специальные втулки, внутренний диаметр
которых соответствует наружному
диаметру сосуда. Затем концы сосуда
выворачиваются (развальцовываются) на
этих втулках. Концы сосуда сближаются,
и нажатием на рычаг аппарата,
развальцованные участки сосуда
прошиваются металлическими скрепками
на подобие того, как соединяются листы
школьной тетради. После этого остается
только освободить сосуд от зажимов и
втулок.
Применение
механического сосудистого шва
обеспечивает хорошее прилегание интимы
к интиме, хорошую герметизацию линии
швов, а также быстроту сшивания сосуда.
Однако аппарат для сшивания сосудов
может работать только на достаточно
эластичных сосудах (атеросклеротические
изменения сосудистой стенки затрудняют
его использование), а также работа
аппарата требует сравнительно большого
операционного доступа и выделение
сосуда на значительном протяжении.
При
обширной травме и большом диастазе
между проксимальным и дистальным
концами сосуда прибегают к его пластике.
Пластика
сосуда
представляет собой восстановление
кровеносного сосуда, путем замещения
его дефекта сосудистым трансплантатом.
Кстати, в 1912 году Алексис Каррель получил
Нобелевскую премию за разработку
пластики боковых дефектов сосудов.
Чаще всего прибегают к аутопластике,
т.е. замещению дефекта сосуда собственной
веной или собственной артерией.
Аутопластика крупного дефекта артерий
может быть проведена за счет менее
важных артерий (например, при дефекте
бедренной артерии используется сегмент
глубокой артерии бедра). При пластике
артерий аутовенозные трансплантаты
должны быть реверсированы, чтобы
венозные клапаны не препятствовали
кровотоку. Аутоартериальные трансплантаты
часто используют в микрохирургии при
реплантации пальцев кисти. Преимущество
использования артерий, взятых из
собственных ладонных неповрежденных
пальцев, –примерное
соответствие диаметров и толщины стенок
сосудов.
Однако
на крупных артериях, где артериальное
давление высокое, лучше использовать
синтетический материал, т.е. протезирование
сосудов. Протезирование сосуда
представляет
собой операцию замещения циркулярного
дефекта кровеносного сосуда сосудистым
протезом (рис. 21).
Рис.
21. Протезирование сосуда.
Эта
операция предусматривает замену
пораженного участка артерии искусственным
пластмассовым, тканым или плетеным
сосудом соответствующей формы и
диаметра. Используемые синтетические
(тефлоновые или дакроновые) заменители
характеризуются хорошими физическими
и биологическими свойствами, а также
прочностью. В синтетическом, лучше
гофрированном, протезе порозность
стенки должна обеспечивать врастание
в нее соединительной ткани. Слишком
большие поры ведут к кровотечению через
них, слишком малые –
мешают прорастанию протеза соединительной
тканью. Ткань протеза должна обеспечивать
его эластичность, обладая вместе с тем
определенной ригидностью, так как
протез функционирует и при согнутом
положении конечности. Сосудистые
протезы широко используются в настоящее
время, поскольку таким протезом можно
добиться замещения целого комплекса
сосудов (например, при синдроме Такаяси
– облитерация ветвей дуги аорты или
синдроме Лериша – окклюзия бифрукации
брюшной аорты).
В
арсенале хирургов, кроме методов
пластического замещения сосудов при
помощи трансплантатов и синтетических
протезов, существуют способы образования
обходных путей, так называемое
шунтирование. Шунтирование
сосуда представляет
собой операцию формирования обходного
пути при выключении из кровообращения
участка магистрального сосуда. При
этом шунт обходит пораженный участок
сосуда, остающийся нетронутым на своем
месте. При помощи шунта открывается
новый кровоток, не соответствующий
прежнему анатомическому кровеносному
руслу, однако в гемодинамическом и
функциональном отношении он вполне
приемлем (например, аортокоронарное
шунтирование).
Одним
из самых современных методов восстановления
проходимости сосудов является
стентирование.
Маленькая
стальная трубочка, состоящая из
проволочных ячеек и называемая стентом,
устанавливается в пораженный участок
артерии. Стент, закрепленный на баллонном
катетере, вводится в артерию, затем
баллон раздувается, стент расширяется
и плотно вжимается в артериальную
стенку. С помощью рентгена врач может
убедиться в том, что стент установлен
правильно. Стент остается в сосуде
постоянно, поддерживая артерию в
открытом состоянии (рис. 22).
Рис.
22. Стентирование сосуда.
Таким
образом, проблема остановки кровотечения
из крупных артерий является актуальной.
Остановка кровотечения путем наложения
лигатур является относительно простым
и эффективным методом, имеющим, однако,
существенный недостаток – нарушение
кровообращения в периферической части
конечности. Более перспективным является
остановка кровотечения путем
восстановления непрерывности сосуда
и кровотока. Однако этот метод, в основе
которого лежит шов сосуда, требует
высокой квалификации хирурга, безупречного
владения хирургическим инструментарием,
а так же разработки на основе современных
технологий новых инструментов, аппаратов,
шовного материала.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник