Оперативная хирургия операции на сосудах
Операции на
артериальных, венозных и лимфатических
сосудах составляют крупный раздел
современной хирургии и во многих случаях
являются жизнесохраняющими.
Современный этап
сосудистой хирургии характеризуется
широкими диагностическими возможностями,
а также разработкой различных видов и
способов протезирования и шунтирования
артерий и вен.
Большим достижением
следует считать разработку микрохирургии
– хирургии под микроскопом, позволяющей
восстанавливать кровоток даже в мелких
сосудах диаметром 0,5-3 мм.
История сосудистой
хирургии начинается с глубокой древности
и сохранила важнейшие ее имена. С именами
Антилуса и Филагриуса (III-IY
в) связаны классические способы операций
при аневризмах сосудов. Массовое
применение лигатуры началось в эпоху
развития огнестрельного оружия. Приоритет
принадлежит Амбруазу Парэ, который
первым внедрил в 16 веке перевязку артерий
на протяжении. В этом году исполнилось
310 лет инструменту для проведения
лигатуры под сосуд – лигатурной игле
Дешана.
Первым хирургом,
сшившим сосудистую стенку (1759 г.), был
Хелоуел (Helowel),
a
разработка современного сосудистого
шва принадлежит Каррелю (Carrel,
1912г.).
Одним из
основоположников сосудистой хирургии
был И.В. Буяльский. В
1828 году он выпустил труд:
«Анатомико-хирургические таблицы,
объясняющие производство операций
перевязывания больших артерий, рисованные
с натуры и выгравированные на меди, с
кратким анатомическим описанием оных
и объяснением производства операций».
Большой вклад внес
Н.И. Пирогов. Его труд «Раны сосудов и
травматические кровотечения» вошел в
историю хирургии, как основной труд по
этому вопросу.
Ориентировочная
анатомия артериальных и нервных стволов.
Анатомия сосудов
достаточно детально была описана Н.И.
Пироговым в его фундаментальном труде
«Хирургическая анатомия артериальных
стволов и фасций». В соответствии с так
называемыми законами Н.И. Пирогова,
описанными в его книге «Хирургическая
анатомия артериальных стволов и фасций»,
все магистральные артерии вместе с
сопутствующими венами и нервами заключены
в фасциальные футляры или влагалища (1
закон). Стенки этих футляров образованы
собственными фасциями, покрывающими
прилегающие мышцы (2 закон). На разрезе
влагалища имеют форму треугольника,
основание которого обращено кнаружи.
Вершина же влагалища непременно
фиксируется к кости “непосредственно
или посредственно”, как писал Н.И.
Пирогов (3 закон). Н.И. Пирогов обращает
внимание на “белые полоски”,
образованные на стыках сращения фасций,
образующих сосудисто-нервные влагалища,
по которым можно ориентироваться при
подходе к артериальному стволу.
Проекционные
линии основных сосудистых и нервных
стволов.
Подключичная
артерия
справа отходит от tr.
brachiocephalis,
слева от аорты. Проецируется по середине
ключицы.
Подмышечная
артерия
проецируется по внутреннему краю m.
coracobrachialis,
по Пирогову – это передняя граница
роста волос, а также это линия, делящая
подмышечную ямку на переднюю и среднюю
трети.
Плечевая артерия
проецируется от середины подмышечной
ямки к медиальному надмыщелку плеча,
что соответствует sulcus
bicipitalis.
Локтевые артерия
и нерв
проецируются от медиального надмыщелка
плеча до гороховидной кости. Артерия
соответствует этой линии в нижних 2/3
предплечья.
Лучевая артерия,
поверхностная ветвь лучевого нерва
проецируются от середины локтевого
сгиба до шиловидного отростка луча.
Наружная
подвздошная артерия проецируется
от пупка к середине паховой связки.
Бедренная артерия
проецируется от середины паховой складки
к медиальному надмыщелку бедра.
Подколенная
артерия
проецируется по линии, проведенной от
верхнего угла подколенной ямки к нижнему
углу.
Передняя
большеберцовая артерия
проецируется от середины расстояния
между головкой малоберцовой кости и
большеберцовой бугристости к середине
расстояния между лодыжками. Проходит
вместе с глубоким малоберцовым нервом.
Задняя большеберцовая
артерия
проецируется от точки, находящейся на
2 см сзади от медиального края большеберцовой
кости до середины расстояния между
медиальной лодыжкой и ахилловым
сухожилием. Вместе с ней проходит
большеберцовый нерв.
Тыльная артерия
стопы
проецируется от середины расстояния
между лодыжками до первого межпальцевого
промежутка.
Латеральная
подошвенная артерия
проецируется от середины пятки к третьему
межпальцевому промежутку.
Медиальная
подошвенная артерия
проецируется от середины медиальной
половины подошвы до первого межпальцевого
промежутка.
Из болезней артерий,
подлежащих хирургическому лечению,
выделим пять основных видов.
I. Пороки развития
и аномалии: коарктация аорты, незаращение
артериального (Боталлова) протока,
комбинированные пороки сердца и сосудов,
сосудистые опухоли (родимые пятна),
синдромы сдавления при шейном ребре.
II. Аортоаортиты:
болезнь Такояси, болезнь Рейно,
облитерирующий эндартериит, тромбангиит
(болезнь Бюргера).
III. Атеросклероз
и его последствия: ишемические болезни
сердца, мозга, гангрена конечностей,
тромбозы и аневризмы артерий.
IV.
Травмы: ранения сосудов, травматические
аневризмы.
V.
Окклюзии: острые и хронические, эмболии
и тромбозы. Операции при окклюзиях
артерий относятся к неотложным. Острые
эмболии любой локализации обязан уметь
диагностировать каждый врач и владеть
техникой эмболэктомии.
Рассмотрим вначале
общие хирургические операции на сосудах.
Группы операций.
Реконструктивные
или восстановительные.Паллиативные,
улучшающие кровообращение.Операции на других
органах и структурах, улучшающие
кровообращение.Ампутации.
Сосудистый
шов.
Первая работа по
сосудистому шву принадлежит А.И.
Ясиновскому – 1889 г. До и после него были
единичные случаи наложения сосудистого
шва.
Технику сосудистого
шва ручным способом разработал французский
хирург Алексис Каррель вместе с Гутри
в 1902 г. А. Каррель, интенсивно занимавшийся
пересадкой органов, полагал, что успех
трансплантации более всего зависит от
правильно наложенных сосудистых швов,
которые не должны приводить к образованию
тромбов, как правило, губящих пересаженный
орган. Это естественное для того времени
заблуждение А. Карреля по поводу истинных
(иммунных) причин отторжения чужеродных
тканей, однако, привело к созданию
классического метода сосудистого шва,
который был отмечен в 1912 г. Нобелевской
премией. А. Каррель сформулировал главные
условия успеха сосудистого шва:
1) интима при
сшивании стенок сосуда должна плотно
прилегать к интиме;
2) наложение
сосудистого шва следует проводить без
травмирования эндотелия сшиваемых
сосудов;
3) при сшивании
сосуда нельзя сужать его просвет;
4) при сшивании
необходимо достичь герметичности и
достаточной прочности шва;
5) профилактика
образования тромбов: шовный материал
не должен находиться в просвете сшиваемых
сосудов.
Классификация
сосудистых швов.
Обвивные швы
Карреля, Морозовой и др.; анастомоз
между отрезками сосудов создают
непрерывным швом.Выворачивающие
швы. Непрерывный матрацный шов.Инвагинационные
швы, предложенные Мерфи в 1897 г.Различные способы
укрепления анастомозов при помощи
рассасывающихся протезов.
При сшивании стенки
сосуда, поврежденной на 1/3 окружности,
шов называется боковым. Если повреждено
более 2/3 окружности сосуда, шов называется
циркулярным.
Сегодня существует
множество модификаций как ручного, так
и инструментального шва. Упомяну
инвагинационный шов Г.М. Соловьева, при
котором затягивание нитей шва, проведенных
через обе стенки сшиваемого сосуда,
приводит к непременному плотному
соприкосновению интимы.
Этапы наложения
сосудистого шва.
Мобилизация
сосуда.Ревизия мягких
тканей, первичная хирургическая
обработка раны.Подготовка концов
сосуда к наложению шва.Наложение
сосудистого шва.Пуск кровотока
по сосуду, проверка герметичности шва
и проходимости сосуда.
Опыт перевязок
магистральных артерий, накопленный во
время Второй мировой войны, позволил
сделать ряд важных заключений. Одно из
них состоит в том, что при ранении артерии
следует непременно попытаться восстановить
непрерывность сосудистого русла.
Перевязка магистральной артерии, даже
в относительно благоприятном месте с
точки зрения развития коллатерального
(окольного) кровообращения, всегда
опасна и сопровождается или некрозом
или в лучшем случае тяжелым ишемическим
синдромом, который получил название
«болезнь перевязанного сосуда».
При повреждении
стенки артерии возможно 1) наложение
бокового сосудистого шва, 2) резекция
поврежденного участка с наложением
анастомоза. При обширном повреждении
сосудистого ствола возможна 3) резекция
с протезированием артерии. Для
протезирования применяются пластмассовые,
тканные или плетеные сосуды соответствующей
формы и диаметра. Они характеризуются
хорошими биологическими и физическими
свойствами. Протезы снаружи прорастают
фиброцитами, изнутри сетью кровеносных
сосудов с образованием эндотелия.
Окклюзии
сосудов.
Острая и хроническая
закупорка (окклюзия) артерий связана с
образованием внутрисосудистых тромбов
и их миграцией по току крови. Три главных
условия тромбообразования определил
один из основоположников патологической
анатомии Р.Вихров: 1) повреждение стенки
артерии (например руптура атеросклеротической
бляшки); 2) нарушение свертывания крови
и 3) замедление кровотока.
Диагноз острой
эмболии
ставится на основании 5 главных симптомов:
боль, бледность,
парестезия, паралич и отсутствие пульса.
В английской литературе этот комплекс
симптомов обозначают как “пять пэ”
(5 “р”) (pain,
pallor,
parastesia,
paralysis,
puls).
Эмболэктомия
относится к срочным операциям, ее
необходимо произвести не позже 6-8 часов
от начала окклюзии во избежание гангрены
конечности. Выделяют прямую и непрямую
эмболэктомии.
При прямой
эмболэктомии стенку артерии рассекают
прямо над эмболом и выдавливают его из
просвета сосуда.
При непрямой
эмболэктомии применяется катетер
Фоггарти. Он представляет собой тонкую
гибкую трубку с надувным баллоном на
конце. Катетер проводится за эмбол,
баллончик раздувают при помощи шприца
и извлекают катетер вместе с тромбом.
В зависимости от направления тока крови
может быть антеградное и ретроградное
удаление тромба.
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
15.02.201610.45 Mб1008Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия (2007).pdf
- #
- #
- #
15.02.201627.28 Mб1440Островерхов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия (1996).djvu
- #
15.02.201635.22 Mб1737Сергеенко. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Том 1 (2002).djvu
- #
- #
- #
Источник
Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.
Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:
1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;
2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.
В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их.
Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).
Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.
Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.
Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.
Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.
– Также рекомендуем “Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника”
Оглавление темы “Артериальная недостаточность. Микрохирургия”:
1. Диагностика непроходимости артерий конечности. Лечение окклюзий артерии
2. Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Неоперативное лечение тромбоза
3. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях
4. Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии
5. Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов
6. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
7. Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника
8. Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации
9. Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов
10. Варикозное расширение вен. Причины варикозной болезни вен нижних конечностей
Источник
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
История сосудистой хирургии берет свое начало с III-IV ве- ков, когда Антиллус и Филагриус предложили классические спо- собы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Паре в XVI веке первым произвел перевязку артерии на протяжении. Первым хи- рургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759). Однако до середины ХХ века ангиохирургия практически не раз- вивалась, поскольку все попытки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на сосудах заканчивались образо- ванием тромбов. Только после внедрения в клиническую практи- ку антикоагулянтов появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов.
Наиболее часто операции на артериях в мирное время вы- полняются по поводу облитерирующих заболеваний (атеро- склероз, эндартериит), тромбоза, аневризм, повреждений и возникающих вследствие этого кровотечений.
Классификация кровотечений
В зависимости от места, куда изливается кровь, разли- чают:
-
внутритканевое кровотечение (образуются петехии, кровоподтеки и гематомы); -
наружное кровотечение – во внешнюю среду; -
внутреннее кровотечение (истечение крови в полости организма).
Кровотечение может быть открытым, если полость (же- лудок, матка) сообщается с окружающей средой и закрытым, если полость замкнута (брюшная полость, плевральная полость, полость перикарда).
В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотече- ния подразделяют на:
артериальные;
-
венозные; -
капиллярные; -
смешанные.
Способы остановки кровотечения
Выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.
Временная остановка кровотечения из магистрального сосуда выполняется с помощью:
-
наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерча- того, импровизированного; -
давящей повязки; -
максимального сгибания конечности в суставе; -
тампонады раны; -
прижатия сосуда на протяжении; -
прижатия сосуда в ране пальцами; -
наложения зажимов на сосуд в ране; -
временного протезирования.
Окончательная остановка кровотечения
Способы окончательной остановки кровотечения, в зави- симости от воздействующих факторов, разделяют на:
-
механические (наложение сосудистого шва, перевязка со- суда, тугая тампонада раны); -
физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание); -
химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки- слота); -
биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
Механические способы являются наиболее эффективны- ми при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного артериального сосуда применяется как вынужденная операция только в исключительных случаях, т.к. может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома.
В зависимости от места выполнения перевязки выде– ляют:
-
Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (ар- терии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с це- лью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры.
-
Перевязку сосуда на протяжении, т.е. вне раны. Этот спо- соб применяется по следующим показаниям:
-
При кровотечениях из труднодоступных областей (яго-
дичная, глубокая область лица).
-
При кровотечениях из разможженных ран, когда не- возможно идентифицировать источник кровотечения. -
При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран. -
При опасности эрозивного кровотечения. -
Для выключения пульсирующих гематом и аневризм. -
При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и пле- чевом суставах). -
При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута проти- вопоказано.
Хирургами было давно замечено, что перевязка магист- ральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом ее частота варьирует в широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения.
Анатомические анастомозы подразделяются на:
-
внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды бассейна одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена); -
межсистемные – соединяющие сосуды бассейнов разных артерий (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии). Интенсивность коллатерального кровообращения зави-
сит от анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры) и функ- циональных (спазм или дилатация коллатеральных ветвей) фак- торов.
Этапы перевязки магистральной артерии на протяже–
нии
Оперативный доступ к сосуду; наложение на сосуд двухли-
гатур в проксимальном углу операционной раны (одна – с про- шиванием); наложение на сосуд одной лигатуры в дистальном углу операционной раны. Для профилактики спазма и раскрытия коллатералей пересекают между лигатурами артерию вместе с
225
вазоконстрикторами – симпатическими нервными волокнами (лигатуры приводят к раздражению и рефлекторному спазму ар- териол). Наиболее оптимальные условия для развития коллате- рального кровообращения имеются в областях, где есть хорошо выраженные мышцы.
Сосудистый шов – лучший способ окончательной останов- ки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавли- вает естественный кровоток. Наиболее оптимальный способ со- судистого шва, который нашел широкое использование в ангио- хирургии, разработал в 1902г. французский хирург А. Каррель.
Источник