Оперативная хирургия сосудов и нервов

Пожалуй, трудно
найти еще одну такую область хирургии,
где было бы так много разных экспериментальных
исследований, так много необычайных
“успехов” и в сущности так мало
реальных достижений.

Среди важнейших
проблем хирургии нервов следует выделить
две: восстановление функции пораженного
нерва и ускорение его регенерации. Эти
проблемы решались по-разному: и путем
всякого рода ауто- и ксенотрансплантаций,
и с помощью отрезков формализированного
спинного мозга кроликов, и даже с помощью
вживляемых металлических проводов.
Периодически появлялись сенсационные
сообщения: то нерв при сшивании немедленно
срастался, то великолепно восстанавливалась
функция парализованной конечности
после вживления серебряных проволочек
в дефект рассеченного нерва. Однако
проходило время и все эти “достижения”
оказывались ложными. Чаще всего это
связано с тем, что при пересечении
двигательного нерва конечности у многих
животных быстро начинается функциональная
компенсация за счет резервов самой
конечности. Особенно быстро восстанавливается
функция конечностей после частичной
денервации у молодых животных и у детей.
Эту функциональную компенсацию
заинтересованные экспериментаторы
чаще всего и относят за счет восстановления
иннервации, что понятно, далеко от
истины.

В связи с изложенным
целесообразно запомнить 5 важнейших
аксиом:

1. При пересечении
нерва в периферическом его отрезке
непременно и всегда наступает так
называемая Валлеровская (Valler)
дегенерация миелиновых волокон. В первые
7 дней после пересечения нерв еще кажется
живым: при его раздражении током мышцы
им иннервируемые сокращаются, но затем
наступает фрагментация и рассасывание
миелина. Шванновская же оболочка с
перехватами Ранвье остается длительное
время живой.

2. Полное нарушение
проводимости нервного волокна может
быть не только анатомическим, но и
функциональным, например, при контузии.
Это явление называется нейронопраксисом
и оно обратимо.

3. Аксоны центрального
отрезка нерва могут врастать в осевые
цилиндры периферического отрезка.
Скорость прорастания нервных волокон
постоянна. В среднем она равна 1 мм в
сутки или 2,5-3,0 см в месяц. Прорастание
линии соединения периферического и
центрального отрезков нерва (линии шва)
обычно занимает 3 недели. Никакие методы
или приемы не в состоянии сократить эти
сроки, определенные природой и эволюцией.

4. Среди множества
восстановительных операций на нервах
наихудшие результаты получены при всех
видах пластического замещения дефектов
с помощью алло- или гетеротрансплантатов.

5. Нерв, длиною
более 30 см, никогда полностью не
восстанавливается. За 2 года, необходимые
для прорастания нерва, наступает
необратимая дегенерация дистальных
мышц и сухожилий, что требует ортопедической
коррекции.

Рассмотрим операции
на периферических спинномозговых
нервах.

Наиболее
распространенные операции на нервных
стволах:

• невролиз;

• нейрорафия;

• резекция нерва;

• нейропластика;

• нейротомия.

Невролиз –
операция, направленная на освобождение
нерва от рубцовых сращений, вызывающих
его ущемление. Невролиз выполняют под
микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие
нерв, рассекают скальпелем соответственно
проекции нерва, стараясь не нарушать
целостность его ветвей. После иссечения
патологически измененных тканей нерв
укладывают в новое ложе среди неизмененных
тканей, где мала вероятность развития
рубцового процесса. Для этого нервный
ствол можно обернуть листком фасции
рядом лежащей мышцы.

Травмы нерва.
К травматическим повреждениям относятся:
1) пересечение нерва (ножом, стеклом); 2)
контузия нерва (при пулевых ранениях в
зоне расположения нерва); 3) сдавление
и растяжение нерва (при дислокации
конечностей, тупой травме, сдавлении
тугой гипсовой повязкой и т.п.).

Что следует делать
в каждом из этих случаев?

При пересечении
нерва, обнаруженном во время ревизии
раны, необходимо его немедленно сшить.
В четырех случаях это делать не следует:

а) если больной в
очень тяжелом состоянии из-за обширной
кровопотери (шок) и не выдержит длительной
операции;

б) если рана сильно
загрязнена, инфицирована, особенно
анаэробными бактериями и есть опасность
генерализации инфекции;

в) если рана
размозжена, и трудно отыскать нерв в
ране и отличить его, например, от
сухожилия;

г) если хирург не
уверен в операции и не сумеет ее сделать
как следует.

Отсрочка сшивания
нерва в таких случаях до 1 месяца вполне
допустима.

При
экстренной обработке раны прибегают к
немедленной и окончательной обработке
нерва лишь в случае чистых резаных или
колотых ранений. При ушибленных,
загрязненных и огнестрельных ранениях
ушивать нерв не надо. Его регенерация
не была бы успешной. Задача хирурга в
данном случае сводится к выявлению
повреждения нерва с точной его
документацией. Для окончательной
обработки нерва больного направляют в
специализированное отделение сразу
после заживания раны или ликвидации
осложнений. При наличии ран, расположенных
вблизи прохождения нервов, необходимо
всегда помнить о возможном их повреждении.
На шее и в области плечевого пояса бывают
повреждены добавочный нерв и плечевое
сплетение. На верхней конечности –
срединный нерв, локтевой нерв и лучевой
нерв. Особенно для области запястья
характерно, что при незначительных
ранах, которые достаточно обработать
лишь простым наложением шва, срединный
и локтевой нервы бывают тяжело повреждены.
На нижней конечности бывают седалищный
нерв (задняя поверхность бедра),
большеберцовый нерв, малоберцовый нерв
(подколенная область, головка малоберцовой
кости) и бедренный нерв (пах и передняя
поверхность бедра).

Повреждение
нерва диагностируют перед обработкой
раневой поверхности простым обследованием
активной подвижности и поверхностной
чувствительности, прикасаясь иглой или
кисточкой. При любом нарушении (лучше
всего сравнением с другой конечностью)
следует предполагать, что нерв поврежден.
Перед ревизией раны нелишне посмотреть
анатомический атлас или учебное пособие.

Поврежденный
нерв обрабатывают под общим наркозом
или проводниковой анестезией, дополненной
местной анестезией. Самостоятельного
местного обезболивания, как правило,
недостаточно и оставшаяся чувствительность
приводит к недостаточной обработке
нервов. Оперативный доступ из раны,
очень часто поперечно ориентированной,
не дает достаточно наглядного представления
и приводит к ошибочному ушиванию нервов
с сухожилием. Рану необходимо, как
правило, удлинить в продольном направлении,
чаще всего в форме буквы Z.

Оптическое
увеличение способствует точной
идентификации нерва (достаточно увеличить
в 1,5-3 раза). На поверхности разреза видны
белесоватые фасцикулы с плексиформным
расположением внутри нерва. Именно их
надлежащее взаимное наложение перед
ушиванием играет решающую роль. При
увеличении по окружности четко различается
эпиневрий, за края которого ушивают
нерв классическим приемом.

В
операционной ране находят оба конца
нерва, анатомически разъединенных или
соединенных частью эпиневрия. Эти оба
состояния следует считать пересечением
нерва, требующим наложения шва. Применение
иглы с ушком сученого волокна или кетгута
противопоказано. Образование рубца
приводит к тому, что регенерация в шве
невозможна. Для ушивания годится только
хирургическая атравматическая игла с
круглым сечением легко изогнутой формы
(длина около 8 мм) и монофильное совершенно
гладкое синтетическое волокно. Используют
самое тонкое волокно толщиной 7/0, 8/0 и
даже 10/0.

При
установленном дефекте или размозжении
нерва окончательный шов не накладывают,
не прошивают и грубо взаимно не стягивают
концы нерва. Рекомендуется незначительное
приближение за эпиневрий (коаптационный
шов), препятствующее оттягиванию и
исчезновению концов нерва в ране.

Классический
шов нерва: За окружность эпиневрия
накладывают шов приближением обоих
концов, руководствуясь при этом
прохождением продольных поверхностей
сосудов нерва. Первые швы накладывают
в эпиневрий друг против друга или в
треугольник и завязывают узлами. После
этого шов дополняют другими швами по
передней окружности и после ротации
нерва за первые два шва ушивают также
заднюю окружность.

Эпиневрий
прокалывают и немного захватывают,
избегая при этом прокола внутренних
пучков, но не настолько поверхностно,
чтобы задевать лишь прозрачную адвентицию,
поскольку это в итоге не будет
способствовать сближению поверхностей
сечения нерва. Между поверхностями
разреза не оставляют никакой щели, они
должны слегка капиллярно прилегать
друг к другу. Нужно накладывать такое
количество швов, которое обеспечивает
данное прилегание, но не больше.

Ни в коем случае
концы нерва нельзя захватывать и
затягивать, образуя утолщенное кольцо.

Основным
условием успеха при накладывании шва
является ушивание неразмозженных концов
нервов. Поэтому первично можно соединять
лишь резаные острые ранения. В остальных
случаях концы предельно бережно, без
размозжения резецируют. Концы нерва
придерживают полоской резины из
хирургической перчатки и поврежденную
часть отрезают острым скальпелем или
лезвием. Разрез должен кровоточить, на
нем просматриваются белесоватые пучки
и окружные части нерва необходимо
сдвинуть (препуциальный тест).

Частично
надрезанный нерв можно обработать
ушиванием прерванного эпиневрия лишь
при условии, что края не размозжены и
не повреждены. Оставшаяся часть нерва
не должна вспучиваться, образуя пузырь
или даже «петлю». Опять-таки применяют
тонкий материал – 8/0, 10/0. При невыполнении
приведенных условий парциальный шов
не накладывают, результаты документируют
и раненого переводят для специальной
микрохирургической обработки.

Бесшовное
соединения нерва манжетой. Нерв можно
соединить без непосредственного ушивания
прерванных концов. Обе культи кладут
на полоску из широкой фасции бедра,
шириной около 2 см. Концы нерва слегка
прикладывают и вне поверхности разреза
по обеим краям фиксируют к фасции 2-3
швами за окружный эпиневрий, применяя
тончайший атравматический шов -7/0, 8/0.
Нерв после этого закрывают фасцией в
форме манжеты, прикладывая друг к другу
оба листа фасции и ушивая их по окружности
нерва несколькими матрасными швами.
Благодаря данному приему, оба конца
нерва хорошо соединены без повреждения
прокалыванием и с полным исключением
патологической реакции на шовный
материал. Таким способом препятствуют
также возникновению неблагоприятного
рубца шва, часто блокирующего успешное
восстановление.

Склеивание
нерва нативной аутологичной плазмой.
С помощью приведенного технического
приема можно также соединить нерв без
ушивания. Перед началом операции у
раненного берут из вены силиконированной
иглой кровь в охлажденные (лучше всего
силиконированные) пробирки, укладываемые
в наклонном положении в лед. Эритроциты
осаждаются и плазма приблизительно
через два часа готова к взятию. Процесс
подготовки ускоряют, укладывая на 7
минут пробирку в центрифугу. Процесс
склеивания в операционном поле
подготовляют так, что из полиэтиленовой
трубки образуют «ванночку», продольно
прорезая и частично срезая края, смотря
по толщине нерва. Оба конца нерва
тщательно располагают в трубке и
«ванночку» с обоих концов уплотняют
куском жировой ткани. Плазму из пробирок
берут стерильной пипеткой, выводя ее
по каплям на расположенный в «ванночке»
нерв. Избыточную сыворотку слегка
отсасывают из «ванночки». Через 10 минут,
немного растянув полиэтиленовую
«ванночку», легко ее вынимают. Образуется
коагулят достаточной прочности.
Приведенная техника зарекомендовала
себя особенно при обработке тонких
нервов, ее можно также использовать в
качестве дополнения к классическому
наложению шва.

Послеоперационное
ведение: После соединения нерва конечность
фиксируют в физиологической позиции
легкой гипсовой шиной в течение 10-14
дней. Чтобы препятствовать отекам, в
первые дни конечность располагают в
приподнятом положении, например, в
позиции лежа ее подвешивают. Сняв
фиксацию, приступают к длительной
реабилитации.

Основные
ошибки: Исследование конечности перед
обработкой раневой поверхности без
учета возможности одновременного
повреждения нерва.

Недостаточный
операционный доступ. Рану, как правило,
нужно удлинить в продольном направлении,
чаще всего в форме Z.

Приблизительные
знания топографической анатомии и
вариантов нервов. Следует проконтролировать
себя по атласу анатомии человека.

Ушивание
несоответствующих структур, чаще всего
нерва с сухожилием. Осторожно на запястье
и предплечье

Соединение
размозженных или недостаточно
резецированных концов нервов. Применение
травматизирующего неподходящего шовного
материала.

Шов
под напряжением при дефекте нерва.
Конечность фиксируют в физиологическом
положении без насильственного изгиба
сустава. В случае выявления дефекта,
при котором наложение шва требует данный
маневр, нерв не ушивают.

Шов
необходимо накладывать без напряжения,
которое можно уже предполагать при
наличии дефекта 2,5 см. При несоблюдении
данного принципа дополнительное
рубцевание шва препятствует регенерации
нерва.

Недостаточная
документация по первичной обработке
раневой поверхности и нерва. Точная
документация для раненого важна как и
собственное оперативное вмешательство.
Раненого всегда ждет дальнейшая ревизия
нерва и реабилитация в течение нескольких
месяцев или лет. Поэтому необходимо
иметь точное представление о том, был
ли нерв хирургом соединен или при каких
анатомических обстоятельствах его
оставили без обработки.

Техника шва нерва
включает 5 основных этапов:

1 этап – обработка
концов нерва; обычно острой бритвой
обрезают по 1-2 мм с каждого конца нерва;

2 этап – сопоставление
концов нерва. Следует придать конечности
такую позицию, при которой концы нерва
свободно прилегают Друг к другу и могут
быть сшиты без натяжения;

3 этап – наложение
эпиневральных швов. Обычно достаточно
двух, реже четырех швов, которые сблизят
концы рассеченного нерва, оставив зазор
между ними не более 1-2 мм. Нельзя
прошивать нерв через его толщу. Можно
наложить швы
так, чтобы получилась манжетка, как это
рекомендует Рихтер;

4 этап – через месяц
после сшивания нерва следует постепенно
распрямлять конечность и начинать
физиотерапию;

5 этап – через 1-2
года при необходимости производят
ортопедическую коррекцию: укрепление
суставов (артродез, анкилозирование),
наружное протезирование.

Если операция
после пересечения или травмы нерва
производится в отдаленные сроки, когда
уже сформирован рубец или неврома, то
показан отсроченный шов, включающий
иссечение невромы, освобождение нерва
из рубцовой ткани (невролиз) и шов нерва.

Операция состоит
из следующих этапов:

1. Обнажение нерва.
Доступ к нервному стволу возможен по
проекционной линии (прямой доступ) или
окольный, внепроекционный.

Нерв обнажают
вначале проксимальнее и дистальнее
места повреждения, а затем постепенно
его выделяют из соединительной ткани
движениями пинцета и скальпеля вдоль
(!) волокон. Если сохранилась хотя бы
частичная проводимость поврежденного
нерва, то операция может ограничиться
невролизом, высвобождением нерва из
рубцовой ткани.

Эндоневролизом
называют операцию по удалению из ствола
нерва соединительнотканных волокон.
Эту операцию лучше всего выполнять под
операционным микроскопом или с помощью
лупы.

2. Во второй этап
производят иссечение невромы в зоне
неповрежденных проксимальных и дистальных
отрезков нерва.

3. Сближение концов
нерва. Путем сгибания конечности можно
сблизить концы нерва при диастазе не
более 8-10 см.

4. Сшивание концов
нерва, как это было уже описано ранее.
При согнутой конечности ее положение
фиксируют гипсовой или пластмассовой
повязкой.

Пластика нервов.
В целом результаты пластики нервов
следует считать неудовлетворительными.

Замечания по
пластике нервов:

1. Пластику нерва
выполняют при минимальной величине
дефекта 2 – 3 см, когда мобилизация нерва
нецелесообразна или вредна.

2. Благоприятный
исход пластики достигается при величине
дефекта не более 5 см.

3. Использование
для пластики целого ствола нерва
нецелесообразно, так как может наступить
некроз центральных нервных волокон.

4. Пластика алло-
и гетеротрансплантантом неэффективна.