Оперативные доступы к сосудам классификация
Операции на кровеносных сосудах
4 группы операций на сосудах (по Б. В. Петровскому) 1. Операции, ликвидирующие кровоток 2. Операции, восстанавливающие кровоток 3. Паллиативные операции 4. Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды
Доступы к сосудам Прямые по проекционным линиям Окольные отступя на 1 -2 см от проекционной линии
Операции, ликвидирующие кровоток 1. Коагуляция 2. Перевязка 3. Пережатие 4. Внутрисосудистое пломбирование
Способы остановки кровотечения Временные Окончательные
Операции, ликвидирующие кровоток
Способы окончательной остановки кровотечения 1. Механические (перевязка кровоточащего сосуда). 2. Физические (горячий физиологический раствор, метод электрокоагуляции и т. д. 3. Химические (использование перекиси водорода, восковой пасты для остановки кровотечения из диплоэтических вен, цианакриловый медицинский клей). 4. Биологические (применение гемостатической губки, сальника и др. ).
Перевязка сосуда в ране Цель – закрытие просвета сосуда на месте повреждения. Перевязку сосуда в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях.
Перевязка сосуда на протяжении Цель – уменьшение притока крови к поврежденному отделу органа или конечности, а также для временного выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря. Показания: 1)невозможность перевязки сосуда в ране. 2)опасность обострения инфекции в результате манипуляций в ране. 3)наличие травматической аневризмы. 4)необходимость ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано. 5)опасность эрозивного кровотечения.
Операции, восстанавливающие кровоток 1. 2. 3. 4. 5. 6. Сосудистый шов Тромбэктомия (эмбол-) Тромбэндартерэктомия (эмбол-) Шунтирование Пластика сосуда Эндоваскулярная дилатация
Этапы наложения сосудистого шва 1. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей первичная хирургическая обработка раны. 2. Мобилизация сосуда. 3. Подготовка концов сосуда к наложению шва ( концы сосудов накладывают резиновы турникеты или сосудистые зажимы). 4. Непосредственное наложение шва. 5. Контроль на гемостаз и проходимость сосуд (пуск кровотока по сосуду, провер герметичности шва). 6. При необходимости иммобилизация конечности
Требования к сосудистым швам 1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием). 2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов. 3. Соединение краев поврежденного сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета. 4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки. 5. Профилактика образования тромбов — шовный материал не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.
Виды сосудистых швов Боковой При пристеночных ранениях Циркулярный При полном перерыве сосуда
Непрерывный обвивной боковой шов
Сосудистый шов по А. Каррелю
Сосудистый шов по А. Каррелю
Сосудистый шов по А. Каррелю
Сосудистый шов по Морозовой
Инвагинационный шов Кривчикова
Инвагинационный шов Кривчикова
Инвагинационный шов Кривчикова
Инвагинационный шов Соловьева
Инвагинационный канюльный шов
Инвагинационный канюльный шов
Инвагинационный шов Донецкого
Инвагинационный шов Донецкого
Сосудистый шов с предварительным угловым подрезанием
Сосудистый шов «конец в бок»
Прямая тромбэктомия
Тромбэктомия петлей
Тромбэктомия катетером Фогарти
Тромбэктомия катетером Фогарти
Тромбэндартериоэктомия Суть операции заключается в удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротической бляшкой и образованным над ней тромбом в зоне сужения артерии.
Интимэндартерэктомия
Обходное шунтирование n Суть операции заключается в создании с помощью аутовены или протеза дополнительнего пути для кровотока в обход имеющегося препятствия. n При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. При сужении брюшной аорты и подвздошных артерий выполняется аорто-бедренное шутирование, при сужении бедренной артерии – бедренно -подколенное шунтирование.
Обходное шунтирование
Ангиопластика восстановление проходимости сосуда или его целостности с возможным применением ауто, гомо- и синтетических трансплантатов.
Виды аутотрансплантатов n Аутовенозные трансплантаты формируют из поверхностных вен (большая подкожная вена, поверхностные вены верхней конечности, наружная яремная вена). При этом аутовенозные трансплантаты должны быть реверсированы, чтобы венозные клапаны не препятствовали кровотоку.
Виды аутотрансплантатов Аутоартериальные трансплантаты используют при реимплантации пальцев кисти. Преимуществами вставок, взятых из собственных ладонных артерий неповрежденной конечности, является примерное соответствие диаметров и толщины стенок сосудов.
Пластика (протезирование) брюшной аорты при аневризме
Балонная дилатация с последующим стентированием
Операции на венах
Классификация оперативных вмешательств при варикозном расширении вен (по Р. П. Асхерканову) 1. Оперативные методы (лигатурные, методы иссечения, разобщения коммуникаторов, перемещения вен, пластики вен) 2. Склерозирующие методы (электро- и лазерокоагуляции, инъекционные, методы биологической коагуляции) 3. Комбинированные методы
Основные принципы хирургического лечения варикозного расширения вен Устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные n Удаление варикозно измененных вен n Сохранение неизмененных венозных сегментов n Приустьевая перевязка большой подкожной вены и ее притоков n
Операция Тренделенбурга (простейший способ удаления варикозных вен – метод иссечения )
Основные этапы операции Тренделенбурга
Операция Тренделенбурга этап I (выделение устья v. saphena magna)
Операция Тренделенбурга этап II (перевязка боковых ветвей v. saphena magna и лигирование её культи)
Операция Тренделенбурга этап III (введение венэкстрактора в дистальный отдел v. saphena magna)
Операция Тренделенбурга этап IV (перевязка дистальной культи v. saphena magna на венэкстракторе и её удаление)
Инновационные способы лечения варикозной болезни Криохирургический (криострипинг) n Эндовенозная лазерная облитерация n Радиочастотная облитерация n Микропенная ЭХО-контролируемая склеротерапия n
Источник
Ранения сосудов: Исход кровотечения:
• Боковое (до 1/3 периметра). • Гибель.
• Полное (2/3 периметра и более). • Самопроизвольная остановка.
• Сквозное (крупные сосуды). • Формирование аневризмы.
Классификация кровотечений:
По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:
• Артериальное • Наружное • Первичное
• Венозное • Внутреннее • Вторичное
• Капиллярное (эрозивное)
• Паренхиматозное
• Смешанное
Способы остановки кровотечений:
- Фактор:
• Механический (жгут, пальцевое прижатие)
• Физический (термокоагуляция)
• Химический (вещества Т свертывание)
• Биологический (тампонада сальником)
- По времени:
• Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложение жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное протезирование).
• Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов).
Временная остановка кровотечения:
Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения — остановка кровотечения.
Осложнения:1. Гибель конечности.
2. Повреждения нервов (парезы, параличи).
3. Возникновение турникетного шока.
Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.
Недостатки:1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.
2. Быстро устает рука.
3. Исключена транспортировка.
Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепарином и соединяют концы поврежденных сосудов.
Недостатки:1. Только сосуды > 6 мм.
2. Трубка должна стоять не > 72 ч.
3. Повреждается интима, что после выполнения шва предрасполагает к тромбозу.
Окончательная остановка кровотечения:
Перевязка сосуда в ране.
Техника:выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).
Перевязка сосуда на протяжении.
Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.
2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).
3. При пульсирующих аневризмах.
4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.
5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.
Техника:разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и перевязывают.
При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с помощью коллатералей.
Виды:1. Межсистемные.
2. Внутрисистемные.
3. Vasa vasorum.
4. Vasa nervorum.
Бывают: 1. Предшествующие.
2. Вновь образованные (2 мес).
Коллатеральное кровоснабжение м.б.:
1. Достаточное.
2. Функционально недостаточное.
3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).
Редуцированное кровоснабжение— ? притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении артерии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).
Сосудистый шов.
Показания:1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)
2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии
3. При реплантации конечности.
Противопоказания:1. Гнойные раны.
2. Множественные повреждения сосудов.
3. Сосуды мелкого диаметра.
Требования к сосудистому шву:
1. Герметичность.
2. Интима соприкасается с интимой.
3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.
4. Шов не должен суживать просвет сосуда.
Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.
2. Механический.
Ручной:
- Обвивной шов (Карреля, Морозовой).
Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, накладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.
Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий — сама нить.
- Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев сосуда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.
- Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов разного диаметра.
Недостатки ручного шва:
1. Весьма трудоемкий.
2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме.
3. Необходима микрохирургическая техника.
Механический шов
Используется сосудосшивающий аппарат Гудова.
Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части.
Преимуществ
1. Не требует ? квалификации.
2. Быстро и качественно выполняется шов.
Недостатки
1. Трудно работать в глубине раны.
2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.
3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами.
Бесшовный способ – с помощью колец Донецкого.
Оперативные вмешательства при патологии сосудов:
Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз)
- Удаление тромба или эмбола.
• Примни тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).
• Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).
- Замещение сосуда.
Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).
Ксенопластика (с помощью синтетического материала).
• Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или вены выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).
• Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе – гибель конечности.
Операции при аневризмах.
По характеру пораженного сосуда:
- Артериальные.
- Венозные.
- Артерио-венозные.
Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты).
2. Ложные (дефект самой стенки).
• Паллеотивное лечение:
- По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы.
- По Гунтеру – перевязка сосуда на протяжении.
• Радикальное лечение:
- 1 .Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.
- 2.Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.
- Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса) – вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму.
- Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) – после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене.
Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.
Системы вен:1. Глубокая.
2. Поверхностная.
3. Коммуникативная.
Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор
• Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз ? нарушение трофики ? язвы.
• Консервативное лечение – бинтование (? сброса крови из глубокой системы в поверхностную).
• Оперативное лечение (методы венэктомии):
- Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят ушивание.
Недостаток – низкая косметичность.
- Способ Бэбкока – вскрывают вену в месте впадения в глубокую вену, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвутся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.
- Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие разрезы и удаляют ее фрагментарно.
• Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):
- Операции по Коккету – перевязка над собственной фасцией.
- Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией.
- Способ Клаппа-Соколова – чрезкожная перевязка подкожных вен.
(Visited 685 times, 2 visits today)
Источник
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
История сосудистой хирургии берет свое начало с III-IV ве- ков, когда Антиллус и Филагриус предложили классические спо- собы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Паре в XVI веке первым произвел перевязку артерии на протяжении. Первым хи- рургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759). Однако до середины ХХ века ангиохирургия практически не раз- вивалась, поскольку все попытки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на сосудах заканчивались образо- ванием тромбов. Только после внедрения в клиническую практи- ку антикоагулянтов появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов.
Наиболее часто операции на артериях в мирное время вы- полняются по поводу облитерирующих заболеваний (атеро- склероз, эндартериит), тромбоза, аневризм, повреждений и возникающих вследствие этого кровотечений.
Классификация кровотечений
В зависимости от места, куда изливается кровь, разли- чают:
-
внутритканевое кровотечение (образуются петехии, кровоподтеки и гематомы); -
наружное кровотечение – во внешнюю среду; -
внутреннее кровотечение (истечение крови в полости организма).
Кровотечение может быть открытым, если полость (же- лудок, матка) сообщается с окружающей средой и закрытым, если полость замкнута (брюшная полость, плевральная полость, полость перикарда).
В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотече- ния подразделяют на:
артериальные;
-
венозные; -
капиллярные; -
смешанные.
Способы остановки кровотечения
Выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.
Временная остановка кровотечения из магистрального сосуда выполняется с помощью:
-
наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерча- того, импровизированного; -
давящей повязки; -
максимального сгибания конечности в суставе; -
тампонады раны; -
прижатия сосуда на протяжении; -
прижатия сосуда в ране пальцами; -
наложения зажимов на сосуд в ране; -
временного протезирования.
Окончательная остановка кровотечения
Способы окончательной остановки кровотечения, в зави- симости от воздействующих факторов, разделяют на:
-
механические (наложение сосудистого шва, перевязка со- суда, тугая тампонада раны); -
физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание); -
химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки- слота); -
биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
Механические способы являются наиболее эффективны- ми при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного артериального сосуда применяется как вынужденная операция только в исключительных случаях, т.к. может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома.
В зависимости от места выполнения перевязки выде– ляют:
-
Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (ар- терии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с це- лью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры.
-
Перевязку сосуда на протяжении, т.е. вне раны. Этот спо- соб применяется по следующим показаниям:
-
При кровотечениях из труднодоступных областей (яго-
дичная, глубокая область лица).
-
При кровотечениях из разможженных ран, когда не- возможно идентифицировать источник кровотечения. -
При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран. -
При опасности эрозивного кровотечения. -
Для выключения пульсирующих гематом и аневризм. -
При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и пле- чевом суставах). -
При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута проти- вопоказано.
Хирургами было давно замечено, что перевязка магист- ральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом ее частота варьирует в широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения.
Анатомические анастомозы подразделяются на:
-
внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды бассейна одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена); -
межсистемные – соединяющие сосуды бассейнов разных артерий (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии). Интенсивность коллатерального кровообращения зави-
сит от анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры) и функ- циональных (спазм или дилатация коллатеральных ветвей) фак- торов.
Этапы перевязки магистральной артерии на протяже–
нии
Оперативный доступ к сосуду; наложение на сосуд двухли-
гатур в проксимальном углу операционной раны (одна – с про- шиванием); наложение на сосуд одной лигатуры в дистальном углу операционной раны. Для профилактики спазма и раскрытия коллатералей пересекают между лигатурами артерию вместе с
225
вазоконстрикторами – симпатическими нервными волокнами (лигатуры приводят к раздражению и рефлекторному спазму ар- териол). Наиболее оптимальные условия для развития коллате- рального кровообращения имеются в областях, где есть хорошо выраженные мышцы.
Сосудистый шов – лучший способ окончательной останов- ки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавли- вает естественный кровоток. Наиболее оптимальный способ со- судистого шва, который нашел широкое использование в ангио- хирургии, разработал в 1902г. французский хирург А. Каррель.
Источник