Оперативные доступы к сосудам конечностей

Повреждение сосудов возникают вследствие вывихов или ранений. Типичным является разрыв сосуда и плечевого сплетения со сложным повреждением плечевого сустава, вывихом плеча, надмыщелковым переломом плеча у ребенка. [1,3,10].

Частота ампутаций после лигирования подмышечной артерии достигает 50%, при перевязке подключичной артерии или плечевой – 25%, поэтому показано восстановление сосудов. Доступ для проксимального отдела подключичной артерии – чресключичный, для периферического отдела – подключичный. Хирургический доступ к подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки, по передней границе роста волос. Подмышечную артерию обнажают длинным разрезом. Наиболее поверхностно располагается вена, затем срединный нерв, глубже – артерия.

Хирургический доступ к плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв. Что бы избежать его попадания в рубец, рекомендуют доступ через футляр двуглавой мышцы.

Лучевая и локтевая артерии при изолированных повреждениях можно лигировать. При одновременном повреждении одна из артерий должна шиться микрохирургически [2,3,6].

Хирургические доступы к сосудам нижней конечности.

Лигирование бедренной и подколенной артерий часто ведет к ампутации, поэтому при повреждении этих сосудов почти всегда показана их реконструкция. Изолированные повреждения в области голени могут быть лигированы.

Хирургический доступ на бедре производят непосредственно в месте проекции сосуда, по линии от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра.

Для обнажения бедренной артерии в паховой области разрез кожи начинают на 2см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии сосуда. После рассечения собственной фасции бедра обнажают артерию, которая располагается кнаружи от вены.

Наиболее опасны повреждения бедренной артерии в приводящем ( Гунтеровом канале) проксимальнее отхождения глубокой бедренной артерии. Для доступа у бедренной артерии в гунтеровом канале применяют разрез по проекционной линии сосуда в средней трети бедра.

Подколенную артерию обнажают медиальным боковым доступом [1,2,6,11].

Хирургическая тактика при повреждении сосудов.

Повреждение вен.

Сопутствующие повреждения вен при переломе наблюдаются в 20% случаев, при проникающих ранениях в 60% случаев. Они протекают менее драматично, чем поврежение артерий, но их нельзя недооценивать, так как, например, при повреждении полой вены смертность достигает 50%. При повреждении больших вен существует опасность смертельной воздушной эмболии. При повреждении вены кровотечение не пульсирующее. Кровь темно-красная. На подкожные и глубокие вены дистально от коленного или локтевого сустава можно накладывать лигатуры. Магистральные вены выше локтевого или коленного сустава нужно стремиться восстанавливать. Шов вены более сложен, чем артерии. Излишнее натяжение приводит к вторичному повреждению вены и возобновлению или даже усилению кровотечения [1,3].

Повреждение артерии.

Шов сосуда осуществляется атравматическими иглами с постоянным контролем за адвентициальным слоем, который при заворачивании может способствовать образованию тромба [7].

Наложение сосудистого шва требует выполнения некоторых условий при операции. В частности, необходимо на большом протяжении, не менее 12 см, мобилизовать сосуд. При отсутствии такой возможности встает вопрос о целесообразности аутопластики, что бы не допустить натяжения сосуда. При использовании для пластики сосуда венозного трансплантата, необходимо вшивать его с учетом расположения клапанов, то есть дистальный конец вены соединяют с проксимальным концом артерии. Восстановленный сосуд необходимо обязательно прикрыть мягкими тканями [7].

Существуют много вариантов ручного шва, основными из которых являются:

– Шов Литтмана – используется при повреждениях сосуда без дефекта. Соединяются поврежденные концы артерий внутренним слоем и П – образно отдельными швами прошиваются атравматическими иглами.

Шов Савельева – выворачивающий, когда проксимальный конец сосуда выворачивается кверху, с прошивание стенки снаружи и захватом края проксимального и дистальнго концов сосуда.

– Шов Крреля – адаптируются концы поврежденного сосуда и сшиваются с боков двумя лигатурами. Наложенные лигатуры держалки растягивают и накладывают непрерывный шов с одной и другой стороны.

Очень важно как можно быстрее восстановление целостности поврежденного сосуда, так как восстановление в поздное сроки может привести к тяжелой интоксикации с проявлением острой печеночной недостаточности, вызываемой выходом из поврежденного сегмента продуктов обмена и распада [1,2,6,13].



Источник

Обнажение наружной подвздошной ар­терии внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Больной лежит на спине с приподнятым тазом. Разрез мягких тканей проводят параллельно паховой связке и выше нее на 2 см. Длина разреза 10—15 см, его середина должна совпа­дать с линией проекции артерии, которая проходит между пупком и серединой па­ховой связки. Разрезают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы жи­вота. Оттягивают кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота. Рассекают поперечную фасцию и проникают в слой рыхлой предбрюшин-ной клетчатки. Брюшинный мешок и се­менной канатик оттесняют вверх и кнут-. ри. На передней поверхности m. Шор-soas, ближе к его медиальному краю, располагаются наружная подвздошная артерия и вена. Последняя лежит кнутри от артерии.

Читайте также:  Водка и коньяк как расширяют сосуды

В случае перевязки или облитерации артерии коллатеральное кровообраще­ние развивается за счет анастомозов ветвей внутренней подвздошной артерии (а. iliaca inlerna, а. obturatoria, а. glutea inferior) с ветвями глубокой артерии бедра (аа. circumflexa femoris medialis et lateralis), а также за счет анастомозов наружной и внутренней половых арте рий.

Обнажение бедренных артерии и нер­ва. Проекционную линию бедренной ар­терии (линия Кена) проводят от середи­ны паховой связки к tuberculum adducto-rium медиального мыщелка бедренной кости. Нижнюю конечность при этом сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи. Опера­тивный доступ к бедренной артерии мо­жет быть осуществлен сразу же под па­ховой связкой, в бедренном треугольнике или в приводящем канале.

Обнажение бедренных артерии и нер­ва под паховой связкой. Разрез произво­дят по проекционной линии сосудисто-нервного пучка длиной 8—10 см. Его на­чинают на паховой связке или на 1—2 см выше нее и ведут книзу. Б. В. Петров­ский предложил Т-образный разрез. Раз­резают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную фасцию. Находят нижний край паховой связки и hiatus saphenus — место впадения большой подкожной ве­ны ноги (v. saphena magna} в v. femoraHs. По желобоватому зонду рассекают по­верхностный листок широкой фасции бедра и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее медиально располага­ется вена, латеральнее артерия и наи­более латерально — бедренный нерв (рис. 244). При перевязке бедренной ар­терии лигатуру накладывают ниже мес­та отхождения глубокой артерии бедра. Наложение лигатуры до отхождения а. profunda femoris часто ведет к разви­тию гангрены конечности. Коллатераль­ное кровообращение восстанавливается через анастомозы нижней ягодичной ар­терии и латеральной артерии, огибаю­щей бедренную кость, а также запира-тельной артерии с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.

Обнажение бедренной артерии ц п. sa-phenus в бедренном (скарповском) тре­угольнике. Проекционная линия артерли

та же. Разрез но проекционной линии длиной 8—10 см (рис. 245). Нижний ко­нец разреза находится у вершины бед­ренного треугольника (13—15 см от па­ховой связки). Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду разрезают собственную фас­цию, образующую влагалище для порт­няжной мышцы. Последнюю оттягивают кнаружи. Разрезают заднюю стенку вла­галища и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее поверхностно находит­ся п. saphenus, далее — бедренные арте­рия и вена.

Коллатеральное кровообращение вос­станавливается за счет глубокой арте­рии бедра.

Обнажение бедренной артерии и п. ш-pkenus в приводящем (гунтеровом) ка­нале. Проекционная линия та же. Разрез ведут вдоль легко прощупываемого сухо­жилия большой приводящей мышцы бед­ра (рис: 246). Середина разреза должна соответствовать переднему отверстию приводящего канала, которое находится на 13—15 см выше медиального мыщел­ка бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду рассекают собствен­ную фасцию бедра, портняжную мышцу оттягивают кнутри, открывая lamina vastoadductoria и переднее отверстие ка­нала, через которое выходят п. saphenus

и нисходящая коленная артерия (а. ge-nus descendens). По зонду, введенному в переднее отверстие канала, рассекают membrana vastoadductoria. Наиболее по­верхностно находится подкожный нерв, за ним бедренные артерия и вена. Колла­теральное кровообращение развивается за счет глубокой артерии бедра и арте­риальной коленной суставной сети.

Обнажение седалищного нерва в яго­дичной области.Положение больного на животе или здоровом боку. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят дугообразно, начиная от передней верхней ости подвздошной кости, далее кпереди от большого верте­ла бедренной кости через ягодичную складку на бедро. Рассекают собствен­ную фасцию и сухожилие большой яго­дичной мышцы, пальцами проникая под мышцу и рассекая нижнюю часть ее. Оттягивают вверх и медиально большой кожно-мышечный лоскут, раздвигают клетчатку, покрывающую мышцы сред­него слоя ягодичной области. Находят грушевидную мышцу (m. piriformis), у нижнего края которой, выйдя из подгру-шевидного отверстия, располагается се­далищный нерв.

Обнажение седалищного нерва на бед­ре.Больной лежит на животе. Проекци­онная линия разреза идет сверху вниз от середины расстояния между седалищ-

ным бугром и большим вертелом бедрен­ной кости до середины подколенной ям­ки. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по проекционной линии. Разрезают ко­жу, подкожную клетчатку, поверхност­ную и широкую фасции бедра, прони­кают в пространство между полусухо-жильной и полуперепончатой мышцами медиально и двуглавой мышцей бедра латерально. Раздвигая эти мышцы и клетчатку, находят ствол седалищного нерва.

Читайте также:  Имбирь рецепт для очистки сосудов

Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва в подколенной ямке.Положение больного на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по длинной диагонали ромба подколенной ямки немного кнутри, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena par-va) (рис. 247). Иногда производят изо­гнутый разрез. Разрезают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную и собст­венную фасции. Поверхностно распо­ложенный в клетчатке подколенной ямки п. tibialis оттягивают кнаружи. Глубже и несколько медиальнее открывается подколенная вена и тотчас под ней меди­альнее, почти на сумке коленного суста­ва, — подколенная артерия. В случае пе­ревязки подколенной артерии лигатуру накладывают ниже места отхождения верхних латеральной и медиальной ко-

ленных артерий (аа. genus superior me-dialis et 1а1егаНз),таккак их выключение приводит к тяжелым расстройствам кро­вообращения. Коллатеральное кровооб­ращение восстанавливается через арте­риальную коленную суставную сеть.

Обнажение подколенной артерии че­рез жоберову ямку.Поскольку подколен­ная артерия занимает наиболее глубокое положение, доступ к ней чаще всего осу­ществляют через жоберову ямку. Этот доступ предохраняет от повреждений су­ставные ветви подколенной артерии. Жоберова ямка хорошо выявляется при согнутой в коленном суставе конечности и образована спереди — сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полуперепончатой и полу­сухожильной мышц, сверху – – краем портняжной мышцы и снизу — медиаль­ным мыщелком бедренной кости и меди­альной головкой икроножной мышцы. Положение больного — на спине, конеч­ность отведена и ротирована кнаружи. Линия разреза проходит по краю сухо­жилия большой приводящей мышцы бед­ра от верхнего края медиального мыщел­ка бедренной кости кверху длиной 6–8 см (рис. 248). Рассекают кожу, под­кожную клетчатку и поверхностную фасцию. После вскрытия собственной фасции бедра оттягивают портняжную мышцу медиально, сухожилие большой приводящей мышцы бедра — кпереди, а сухожилия полуперепончатой, полусухо­жильной и тонкой мышц — кзади. Ту­пым путем в рыхлой клетчатке подко-

ленной ямки отыскивают подколенную артерию. Подколенная вена и больше-берцовый нерв остаются вне операцион­ной раны, т. е. более поверхностно и ла­терально.

Коллатеральное кровообращение раз­вивается через артериальную коленную суставную сеть.

Обнажение общего малоберцового нер­ва.Общий малоберцовый нерв, являясь ветвью п. ischiadicus, располагается в подколенной ямке латеральное основного сосудисто-нервного пучка. Далее он пе­реходит на нереднелатеральную поверх­ность голени, огибает сзади и снизу го­ловку малоберцовой кости, располагаясь под собственной фасцией голени. Здесь, под головкой малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв делится на поверх­ностную и глубокую ветви.

Положение больного — на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез начинают на уровне су­хожилия двуглавой мышцы бедра, ведут вниз и вперед, огибая сзади головку малоберцовой кости. Позади и ниже го­ловки разрезают собственную фасцию голени, обнажая нерв, лежащий ниже головки малоберцовой кости.

Обнажение передней болынеберцовой артерии и глубокого малоберцового нер­ва.Проекционную линию сосудисто-нер­вного пучка проводят от середины рас­стояния между бугристостью болыпе-берцовойкости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между ло­дыжками. Разрез — по проекционной ли­нии длиной 6—8 см (рис. 249). Рассека­ют кожу, подкожную клетчатку, поверх­ностную и собственную фасции. Нахо­дят межмышечный промежуток между передней болынеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Перед­няя большеберцовая артерия располага­ется глубоко на membrana interossea, глубокий малоберцовый нерв — лате-ральнее артерии. При обнажении сосу­дисто-нервного пучка в нижней трети голени необходимо помнить, что он рас­полагается между передней болыпебер-цовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы. Нерв находится медиальнее артерии. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за

счет задней болынеберцовой артерии и ее ветвей.

Обнажение задней болынеберцовой артерии и большеберцового нерва в сред­ней трети голени. Проекционную линию сосудисто-нервного пучка проводят свер­ху от точки, отстоящей на 1 см кнутри от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между ме­диальной лодыжкой и пяточным сухо­жилием (внизу) (рис. 250}. Конечность согнута в коленном суставе и ротирова­на кнаружи. Разрез — по проекционной линии длиной 6—8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рассекают собствен­ную фасцию и сдвигают кзади икронож­ную мышцу. На дне раны открывается камбаловидная мышца, которую разре­зают, направляя острие скальпеля на кость. Раздвигают тупыми крючками во­локна мышцы, вскрывают глубокую пластинку собственной фасции голени и обнажают сосудисто-нервный пучок. Большеберцовый нерв располагается ла-теральнее артерии.

Читайте также:  Операция на ногах при забитых сосудах

Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва позади медиальной лодыжки большеберцовой кости. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка та же. Разрез дугообраз­ный длиной 5—6 см, огибающий меди­альную лодыжку сзади (рис. 251). Рас-

секают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рас­секают удерживатель сухожилий-сгиба­телей (retinaculum musculorum flexo-rum). Расширяют рану, отыскивают между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы сосудисто-нервный пучок.

Болыпеберцовый нерв располагается кзади от а. tibialis posterior. Коллате­ральное кровообращение восстанавлива­ется за счет ветвей передней больше-берцовой и малоберцовой артерий.

Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва.Проек­ционную линию артерии проводят от се­редины расстояния между лодыжками (вверху) до первого межплюсневого про­межутка (внизу) (рис. 252). Разрез по проекционной линии длиной 5 —6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Собственную фасцию рассекают по зонду немного кнаружи от сухожильного влагалища длинного разгибателя большого пальца стопы. Находят сосудисто-нервный пу­чок, в котором нерв располагается кнут-ри от артерии. Коллатеральное крово­обращение восстанавливается за счет ветвей задней болыпеберновой артерии.

Источник

5. Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча
(15 мин). Общая подготовка к операции та же. Обсуждаютпреимущества
окольного доступа (предупреждение сращения нервов с кожным рубцом). По общим
правилам вскрывают фасциальное влагалище двуглавой мышцы и оттягивают ее
латералыю. В футляр просвечивающегося сосудисто-нервногопучка вводят
10,0—15,0 мл 0,5% раствора новокаина (снижение патологических рефлексов на
травму, гидравлическое препарирование рыхлых тканей), выделяют артерию.
Уточняют особенности коллатерального кровообращения при разных уровнях
перевязки артерии. Перевязывают плечевую артерию ниже места отхождения глубокой
артерии плеча. Для этого выше и ниже предполагающегося места перевязки
накладываются зажимы. Артерию пересекают. На дистальную часть артерии
накладывают лигатуру, после завязывания первого узла зажим снимают с
сосуда и на «расправленной» артерии завязывают второй и третий узлы.
Проксимальный участок артерии  требует наложения двух лигатур, желательно,
чтобы одна из них (дистальная) была «прошивной». Рану ушивают.

6. Обнажение подмышечной артерии окольным доступом (10 мин.).После подготовки к операции
обсуждают суть прямого и окольного доступов. Послойно рассекают ткани,
обнаженную клювоплечевую мышцу оттягивают латерально, оберегая мышечно-кожный
нерв. По зонду вскрывают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка,
ориентируются в положении его элементов и выделяют по общим правилам артерию,
осторожноотводя срединный нерв. Преподаватель указывает на уровень
артерии наиболее неблагоприятный для развития коллатерального кровообращения
при окклюзиях. Шов раны.

7. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике (15
мин). Преподавательраспределяет обязанности операционной бригады.Придают
необходимое положение конечности,намечают проекционную линию артерии
(Кена). Отграничиваютоперационное поле. Послойно обнажают артерию,
обращая внимание на уровень отхождения глубокой артерии бедра. Уточняют
оптимальный уровень перевязки сточки зрения развития окольных путей
кровообращения.

8. Временное протезирование и сосудистый шов бедренной артерии
(10 мин.). Определение понятия «благоприятные» и «неблагоприятные» уровни перевязки.
Обсуждают показания ксосудистому шву и временному протезированию
артерий. На выделенную артерию накладывают турникеты и затем пересекают ее в
поперечном направлении. В центральный и периферический концы артерии вводят
силиконовую трубку соответствующего диаметра, которую надежно фиксируют в
просвете сосуда. Устно рассматривают варианты установки временного шунта,
обсуждают возможные осложнения иисходы операции. Разбирают по таблицам
основные этапы наложения сосудистого шва по Каррелю. Устно рассматривают другие
способы соединения сосудов. Демонстрируют сосудосшивающий аппарат и кольца
Донецкого.

9. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети
голени
(15 мин). Новая хирургическая бригада придает необходимое положение
конечности. Используя костно-мышечныеориентиры, определяют проекционную
линиюсосуда. Послойно окольным доступом обнажают заднюю большеберцовую
артерию. Обсуждают показания для прямого доступа, его недостатки. Обращают
внимание науровень отхождения малоберцовых сосудов, особенности
пересечения камбаловидной мышцы.

10. Обнажение подколенной артерии (10 мин). Меняют
хирургическую бригаду. Обсуждают возможность обнажения артерии прямым и
окольным (через Жоберову ямку) доступами. Труп переворачивают на живот.
Конечности придают положение, необходимое для прямого доступа. Намечают линию
разреза по Пирогову и послойно обнажают подколенную артерию, предохраняя отповреждений
большеберцовый нерв и подколенную вену. Используя рентгенограммы обращают
внимание на уровень отхождения верхних артерий колена. Обсуждают особенности
коллатеральногокровообращения. На препарате и таблице изучают доступ к
артерии через Жоберову ямку. Оценивают преимущества и недостатки обоих доступов.

Источник