Оперативные доступы к сосудам конечностей
Повреждение сосудов возникают вследствие вывихов или ранений. Типичным является разрыв сосуда и плечевого сплетения со сложным повреждением плечевого сустава, вывихом плеча, надмыщелковым переломом плеча у ребенка. [1,3,10].
Частота ампутаций после лигирования подмышечной артерии достигает 50%, при перевязке подключичной артерии или плечевой – 25%, поэтому показано восстановление сосудов. Доступ для проксимального отдела подключичной артерии – чресключичный, для периферического отдела – подключичный. Хирургический доступ к подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки, по передней границе роста волос. Подмышечную артерию обнажают длинным разрезом. Наиболее поверхностно располагается вена, затем срединный нерв, глубже – артерия.
Хирургический доступ к плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв. Что бы избежать его попадания в рубец, рекомендуют доступ через футляр двуглавой мышцы.
Лучевая и локтевая артерии при изолированных повреждениях можно лигировать. При одновременном повреждении одна из артерий должна шиться микрохирургически [2,3,6].
Хирургические доступы к сосудам нижней конечности.
Лигирование бедренной и подколенной артерий часто ведет к ампутации, поэтому при повреждении этих сосудов почти всегда показана их реконструкция. Изолированные повреждения в области голени могут быть лигированы.
Хирургический доступ на бедре производят непосредственно в месте проекции сосуда, по линии от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра.
Для обнажения бедренной артерии в паховой области разрез кожи начинают на 2см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии сосуда. После рассечения собственной фасции бедра обнажают артерию, которая располагается кнаружи от вены.
Наиболее опасны повреждения бедренной артерии в приводящем ( Гунтеровом канале) проксимальнее отхождения глубокой бедренной артерии. Для доступа у бедренной артерии в гунтеровом канале применяют разрез по проекционной линии сосуда в средней трети бедра.
Подколенную артерию обнажают медиальным боковым доступом [1,2,6,11].
Хирургическая тактика при повреждении сосудов.
Повреждение вен.
Сопутствующие повреждения вен при переломе наблюдаются в 20% случаев, при проникающих ранениях в 60% случаев. Они протекают менее драматично, чем поврежение артерий, но их нельзя недооценивать, так как, например, при повреждении полой вены смертность достигает 50%. При повреждении больших вен существует опасность смертельной воздушной эмболии. При повреждении вены кровотечение не пульсирующее. Кровь темно-красная. На подкожные и глубокие вены дистально от коленного или локтевого сустава можно накладывать лигатуры. Магистральные вены выше локтевого или коленного сустава нужно стремиться восстанавливать. Шов вены более сложен, чем артерии. Излишнее натяжение приводит к вторичному повреждению вены и возобновлению или даже усилению кровотечения [1,3].
Повреждение артерии.
Шов сосуда осуществляется атравматическими иглами с постоянным контролем за адвентициальным слоем, который при заворачивании может способствовать образованию тромба [7].
Наложение сосудистого шва требует выполнения некоторых условий при операции. В частности, необходимо на большом протяжении, не менее 12 см, мобилизовать сосуд. При отсутствии такой возможности встает вопрос о целесообразности аутопластики, что бы не допустить натяжения сосуда. При использовании для пластики сосуда венозного трансплантата, необходимо вшивать его с учетом расположения клапанов, то есть дистальный конец вены соединяют с проксимальным концом артерии. Восстановленный сосуд необходимо обязательно прикрыть мягкими тканями [7].
Существуют много вариантов ручного шва, основными из которых являются:
– Шов Литтмана – используется при повреждениях сосуда без дефекта. Соединяются поврежденные концы артерий внутренним слоем и П – образно отдельными швами прошиваются атравматическими иглами.
–Шов Савельева – выворачивающий, когда проксимальный конец сосуда выворачивается кверху, с прошивание стенки снаружи и захватом края проксимального и дистальнго концов сосуда.
– Шов Крреля – адаптируются концы поврежденного сосуда и сшиваются с боков двумя лигатурами. Наложенные лигатуры держалки растягивают и накладывают непрерывный шов с одной и другой стороны.
Очень важно как можно быстрее восстановление целостности поврежденного сосуда, так как восстановление в поздное сроки может привести к тяжелой интоксикации с проявлением острой печеночной недостаточности, вызываемой выходом из поврежденного сегмента продуктов обмена и распада [1,2,6,13].
Источник
Обнажение наружной подвздошной артерии внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Больной лежит на спине с приподнятым тазом. Разрез мягких тканей проводят параллельно паховой связке и выше нее на 2 см. Длина разреза 10—15 см, его середина должна совпадать с линией проекции артерии, которая проходит между пупком и серединой паховой связки. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота. Оттягивают кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота. Рассекают поперечную фасцию и проникают в слой рыхлой предбрюшин-ной клетчатки. Брюшинный мешок и семенной канатик оттесняют вверх и кнут-. ри. На передней поверхности m. Шор-soas, ближе к его медиальному краю, располагаются наружная подвздошная артерия и вена. Последняя лежит кнутри от артерии.
В случае перевязки или облитерации артерии коллатеральное кровообращение развивается за счет анастомозов ветвей внутренней подвздошной артерии (а. iliaca inlerna, а. obturatoria, а. glutea inferior) с ветвями глубокой артерии бедра (аа. circumflexa femoris medialis et lateralis), а также за счет анастомозов наружной и внутренней половых арте рий.
Обнажение бедренных артерии и нерва. Проекционную линию бедренной артерии (линия Кена) проводят от середины паховой связки к tuberculum adducto-rium медиального мыщелка бедренной кости. Нижнюю конечность при этом сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи. Оперативный доступ к бедренной артерии может быть осуществлен сразу же под паховой связкой, в бедренном треугольнике или в приводящем канале.
Обнажение бедренных артерии и нерва под паховой связкой. Разрез производят по проекционной линии сосудисто-нервного пучка длиной 8—10 см. Его начинают на паховой связке или на 1—2 см выше нее и ведут книзу. Б. В. Петровский предложил Т-образный разрез. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят нижний край паховой связки и hiatus saphenus — место впадения большой подкожной вены ноги (v. saphena magna} в v. femoraHs. По желобоватому зонду рассекают поверхностный листок широкой фасции бедра и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее медиально располагается вена, латеральнее артерия и наиболее латерально — бедренный нерв (рис. 244). При перевязке бедренной артерии лигатуру накладывают ниже места отхождения глубокой артерии бедра. Наложение лигатуры до отхождения а. profunda femoris часто ведет к развитию гангрены конечности. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы нижней ягодичной артерии и латеральной артерии, огибающей бедренную кость, а также запира-тельной артерии с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.
Обнажение бедренной артерии ц п. sa-phenus в бедренном (скарповском) треугольнике. Проекционная линия артерли
та же. Разрез но проекционной линии длиной 8—10 см (рис. 245). Нижний конец разреза находится у вершины бедренного треугольника (13—15 см от паховой связки). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду разрезают собственную фасцию, образующую влагалище для портняжной мышцы. Последнюю оттягивают кнаружи. Разрезают заднюю стенку влагалища и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее поверхностно находится п. saphenus, далее — бедренные артерия и вена.
Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет глубокой артерии бедра.
Обнажение бедренной артерии и п. ш-pkenus в приводящем (гунтеровом) канале. Проекционная линия та же. Разрез ведут вдоль легко прощупываемого сухожилия большой приводящей мышцы бедра (рис: 246). Середина разреза должна соответствовать переднему отверстию приводящего канала, которое находится на 13—15 см выше медиального мыщелка бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду рассекают собственную фасцию бедра, портняжную мышцу оттягивают кнутри, открывая lamina vastoadductoria и переднее отверстие канала, через которое выходят п. saphenus
и нисходящая коленная артерия (а. ge-nus descendens). По зонду, введенному в переднее отверстие канала, рассекают membrana vastoadductoria. Наиболее поверхностно находится подкожный нерв, за ним бедренные артерия и вена. Коллатеральное кровообращение развивается за счет глубокой артерии бедра и артериальной коленной суставной сети.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.Положение больного на животе или здоровом боку. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят дугообразно, начиная от передней верхней ости подвздошной кости, далее кпереди от большого вертела бедренной кости через ягодичную складку на бедро. Рассекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы, пальцами проникая под мышцу и рассекая нижнюю часть ее. Оттягивают вверх и медиально большой кожно-мышечный лоскут, раздвигают клетчатку, покрывающую мышцы среднего слоя ягодичной области. Находят грушевидную мышцу (m. piriformis), у нижнего края которой, выйдя из подгру-шевидного отверстия, располагается седалищный нерв.
Обнажение седалищного нерва на бедре.Больной лежит на животе. Проекционная линия разреза идет сверху вниз от середины расстояния между седалищ-
ным бугром и большим вертелом бедренной кости до середины подколенной ямки. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по проекционной линии. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра, проникают в пространство между полусухо-жильной и полуперепончатой мышцами медиально и двуглавой мышцей бедра латерально. Раздвигая эти мышцы и клетчатку, находят ствол седалищного нерва.
Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва в подколенной ямке.Положение больного на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по длинной диагонали ромба подколенной ямки немного кнутри, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena par-va) (рис. 247). Иногда производят изогнутый разрез. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Поверхностно расположенный в клетчатке подколенной ямки п. tibialis оттягивают кнаружи. Глубже и несколько медиальнее открывается подколенная вена и тотчас под ней медиальнее, почти на сумке коленного сустава, — подколенная артерия. В случае перевязки подколенной артерии лигатуру накладывают ниже места отхождения верхних латеральной и медиальной ко-
ленных артерий (аа. genus superior me-dialis et 1а1егаНз),таккак их выключение приводит к тяжелым расстройствам кровообращения. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через артериальную коленную суставную сеть.
Обнажение подколенной артерии через жоберову ямку.Поскольку подколенная артерия занимает наиболее глубокое положение, доступ к ней чаще всего осуществляют через жоберову ямку. Этот доступ предохраняет от повреждений суставные ветви подколенной артерии. Жоберова ямка хорошо выявляется при согнутой в коленном суставе конечности и образована спереди — сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц, сверху – – краем портняжной мышцы и снизу — медиальным мыщелком бедренной кости и медиальной головкой икроножной мышцы. Положение больного — на спине, конечность отведена и ротирована кнаружи. Линия разреза проходит по краю сухожилия большой приводящей мышцы бедра от верхнего края медиального мыщелка бедренной кости кверху длиной 6–8 см (рис. 248). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. После вскрытия собственной фасции бедра оттягивают портняжную мышцу медиально, сухожилие большой приводящей мышцы бедра — кпереди, а сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц — кзади. Тупым путем в рыхлой клетчатке подко-
ленной ямки отыскивают подколенную артерию. Подколенная вена и больше-берцовый нерв остаются вне операционной раны, т. е. более поверхностно и латерально.
Коллатеральное кровообращение развивается через артериальную коленную суставную сеть.
Обнажение общего малоберцового нерва.Общий малоберцовый нерв, являясь ветвью п. ischiadicus, располагается в подколенной ямке латеральное основного сосудисто-нервного пучка. Далее он переходит на нереднелатеральную поверхность голени, огибает сзади и снизу головку малоберцовой кости, располагаясь под собственной фасцией голени. Здесь, под головкой малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Положение больного — на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез начинают на уровне сухожилия двуглавой мышцы бедра, ведут вниз и вперед, огибая сзади головку малоберцовой кости. Позади и ниже головки разрезают собственную фасцию голени, обнажая нерв, лежащий ниже головки малоберцовой кости.
Обнажение передней болынеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва.Проекционную линию сосудисто-нервного пучка проводят от середины расстояния между бугристостью болыпе-берцовойкости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между лодыжками. Разрез — по проекционной линии длиной 6—8 см (рис. 249). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Находят межмышечный промежуток между передней болынеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Передняя большеберцовая артерия располагается глубоко на membrana interossea, глубокий малоберцовый нерв — лате-ральнее артерии. При обнажении сосудисто-нервного пучка в нижней трети голени необходимо помнить, что он располагается между передней болыпебер-цовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы. Нерв находится медиальнее артерии. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за
счет задней болынеберцовой артерии и ее ветвей.
Обнажение задней болынеберцовой артерии и большеберцового нерва в средней трети голени. Проекционную линию сосудисто-нервного пучка проводят сверху от точки, отстоящей на 1 см кнутри от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием (внизу) (рис. 250}. Конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. Разрез — по проекционной линии длиной 6—8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рассекают собственную фасцию и сдвигают кзади икроножную мышцу. На дне раны открывается камбаловидная мышца, которую разрезают, направляя острие скальпеля на кость. Раздвигают тупыми крючками волокна мышцы, вскрывают глубокую пластинку собственной фасции голени и обнажают сосудисто-нервный пучок. Большеберцовый нерв располагается ла-теральнее артерии.
Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва позади медиальной лодыжки большеберцовой кости. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка та же. Разрез дугообразный длиной 5—6 см, огибающий медиальную лодыжку сзади (рис. 251). Рас-
секают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рассекают удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum musculorum flexo-rum). Расширяют рану, отыскивают между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы сосудисто-нервный пучок.
Болыпеберцовый нерв располагается кзади от а. tibialis posterior. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей передней больше-берцовой и малоберцовой артерий.
Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва.Проекционную линию артерии проводят от середины расстояния между лодыжками (вверху) до первого межплюсневого промежутка (внизу) (рис. 252). Разрез по проекционной линии длиной 5 —6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Собственную фасцию рассекают по зонду немного кнаружи от сухожильного влагалища длинного разгибателя большого пальца стопы. Находят сосудисто-нервный пучок, в котором нерв располагается кнут-ри от артерии. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей задней болыпеберновой артерии.
Источник
5. Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча
(15 мин). Общая подготовка к операции та же. Обсуждаютпреимущества
окольного доступа (предупреждение сращения нервов с кожным рубцом). По общим
правилам вскрывают фасциальное влагалище двуглавой мышцы и оттягивают ее
латералыю. В футляр просвечивающегося сосудисто-нервногопучка вводят
10,0—15,0 мл 0,5% раствора новокаина (снижение патологических рефлексов на
травму, гидравлическое препарирование рыхлых тканей), выделяют артерию.
Уточняют особенности коллатерального кровообращения при разных уровнях
перевязки артерии. Перевязывают плечевую артерию ниже места отхождения глубокой
артерии плеча. Для этого выше и ниже предполагающегося места перевязки
накладываются зажимы. Артерию пересекают. На дистальную часть артерии
накладывают лигатуру, после завязывания первого узла зажим снимают с
сосуда и на «расправленной» артерии завязывают второй и третий узлы.
Проксимальный участок артерии требует наложения двух лигатур, желательно,
чтобы одна из них (дистальная) была «прошивной». Рану ушивают.
6. Обнажение подмышечной артерии окольным доступом (10 мин.).После подготовки к операции
обсуждают суть прямого и окольного доступов. Послойно рассекают ткани,
обнаженную клювоплечевую мышцу оттягивают латерально, оберегая мышечно-кожный
нерв. По зонду вскрывают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка,
ориентируются в положении его элементов и выделяют по общим правилам артерию,
осторожноотводя срединный нерв. Преподаватель указывает на уровень
артерии наиболее неблагоприятный для развития коллатерального кровообращения
при окклюзиях. Шов раны.
7. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике (15
мин). Преподавательраспределяет обязанности операционной бригады.Придают
необходимое положение конечности,намечают проекционную линию артерии
(Кена). Отграничиваютоперационное поле. Послойно обнажают артерию,
обращая внимание на уровень отхождения глубокой артерии бедра. Уточняют
оптимальный уровень перевязки сточки зрения развития окольных путей
кровообращения.
8. Временное протезирование и сосудистый шов бедренной артерии
(10 мин.). Определение понятия «благоприятные» и «неблагоприятные» уровни перевязки.
Обсуждают показания ксосудистому шву и временному протезированию
артерий. На выделенную артерию накладывают турникеты и затем пересекают ее в
поперечном направлении. В центральный и периферический концы артерии вводят
силиконовую трубку соответствующего диаметра, которую надежно фиксируют в
просвете сосуда. Устно рассматривают варианты установки временного шунта,
обсуждают возможные осложнения иисходы операции. Разбирают по таблицам
основные этапы наложения сосудистого шва по Каррелю. Устно рассматривают другие
способы соединения сосудов. Демонстрируют сосудосшивающий аппарат и кольца
Донецкого.
9. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети
голени (15 мин). Новая хирургическая бригада придает необходимое положение
конечности. Используя костно-мышечныеориентиры, определяют проекционную
линиюсосуда. Послойно окольным доступом обнажают заднюю большеберцовую
артерию. Обсуждают показания для прямого доступа, его недостатки. Обращают
внимание науровень отхождения малоберцовых сосудов, особенности
пересечения камбаловидной мышцы.
10. Обнажение подколенной артерии (10 мин). Меняют
хирургическую бригаду. Обсуждают возможность обнажения артерии прямым и
окольным (через Жоберову ямку) доступами. Труп переворачивают на живот.
Конечности придают положение, необходимое для прямого доступа. Намечают линию
разреза по Пирогову и послойно обнажают подколенную артерию, предохраняя отповреждений
большеберцовый нерв и подколенную вену. Используя рентгенограммы обращают
внимание на уровень отхождения верхних артерий колена. Обсуждают особенности
коллатеральногокровообращения. На препарате и таблице изучают доступ к
артерии через Жоберову ямку. Оценивают преимущества и недостатки обоих доступов.
Источник