Осмотр области сердца и крупных сосудов

При осмотре области сердца можно обнаружить сердечный горб (выпячивание сердечной области), зависящей от расширения и гипертрофии сердца. Чаще всего это признак врожденного порока сердца.

Затем определяется наличие верхушечного толчка, образованного сокращением левого желудочка, определяют его локализацию и площадь. В норме верхушечный толчок находится в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной области, площадь его около 2 см².

Иногда при осмотре определяется пульсация слева от грудины, распространяющаяся в эпигастральную область – это сердечный толчок, обусловленный сокращением правого желудочка, виден он только у очень худых людей, а чаще при гипертрофии правого желудочка, например, при недостаточности трехстворчатого клапана.

В некоторых случаях при осмотре можно видеть пульсацию в области основания сердца, во втором межреберье справа – это пульсация аорты при резком ее расширении (аневризма аорты, недостаточность клапанов аорты).

Во II межреберье слева может быть пульсация, обусловленная расширенным легочным стволом. Пульсация в третьем – четвертом межреберье слева от грудины может быть обусловлена аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.

У здоровых людей на шее можно увидеть умеренную пульсацию сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком. Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные наблюдаются у больных страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом. При недостаточности клапанов аорты наблюдается выраженная пульсация сонных артерий – «пляска каротид». При этом иногда синхронно отмечается ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе. Иногда наблюдается пульсация подключичных, плечевых, лучевых и других артерий, вплоть до капилляров – «капиллярный пульс». При общем венозном застое наблюдается переполнение и расширение вен, шейные вены становятся набухшими. В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен – «положительный венный пульс» (в норме «венный пульс»- отрицательный).

Пальпация области сердца

При пальпации области сердца определяют болезненность, свойства верхушечного толчка и симптом «кошачьего мурлыканья». Болезненность области сердца пальпацией правой ладонью всей области сердца. В норме область сердца безболезненна.

Затем ладонной поверхностью правой руки слева в IV, V, VI межреберьях по срединно-ключичной линии определяем пульсацию, которая обусловлена верхушечным толчком. Определив верхушечный толчок ладонью, далее его пальпируют мякотью концевых фаланг II, III, IV пальцев, установив их в межреберье перпендикулярно к грудной стенке, где имеется пульсация.

Обращается внимание на следующие свойства верхушечного толчка:

1. Локализацию – межреберье (в норме –в V-м) и по отношению к срединно-ключичной линии (в норме – на 1-1,5 см кнутри от этой линии);

2. Занимаемую им площадь (в норме – обычной площади, разлитой – при гипертрофии и дилятации левого желудочка);

3. Силу (средней силы – в норме, сильный при гипертрофии левого желудочка, слабый – при поражении мышцы сердца).

4. Направление (выпячивающий, т.е. положительный в норме, втягивающий, т.е. отрицательный – при наличии спаек между сердечной сумкой и внутренней поверхностью грудной клетки; поднимающий – при гипертрофии левого желудочка);

При пальпации области верхушки сердца обращается внимание, нет ли симптома «кошачьего мурлыканья» (напоминает дрожание спинки мурлыкающей кошки) – диастолического (при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).

Пальпация области основания сердца

Положить правую руку ладонной поверхностью в области II межреберья (вдоль ребер) таким образом, чтобы основание ладони соответствовало участку у правого края грудины, а пальцы – участку у левого края; выявить наличие пульсации и симптома «кошачьего мурлыканья», которое бывает при стенозе устья аорты.

Пальпация надчревной области

Положить правую руку ладонной поверхностью в надчревной области, выявить возможную пульсацию (установить, относится ли она к сердечному толчку или к пульсации печени, брюшной аорты). Сердечный толчок в норме, как правило, не определяется. Его наличие при осмотре – признак гипертрофии правого желудочка.

Исследование пульса и периферических сосудов

Далее определяются свойства пульса (синхронность на обеих руках, наполнение, напряжение, частота, ритм, форма, величина, скорость). Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения.

Вначале нужно убедиться, что пульс одинаково прослушивается на обеих руках (по наполнению и напряжению). Для этого четырьмя пальцами обеих рук пальпируют, прижимая плотно пальцы к лучевой артерии, правой и левой руки больного и сравнивают пульсовые волны с обеих сторон по наполнению и напряжению. В норме они одинаковые. В патологии, например, при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия могут определяться разные пульсовые волны на обеих руках, на левой руке слабее, тогда говорят о различном пульсе. Если выявлен различный пульс, то дальнейшее исследование свойств пульса проводится на той руке, где пульсовые волны сильнее.

Затем определяется частота пульса, в нормальных условиях частота 60-80 в одну минуту, по частоте пульс может быть редким и частым.

Ритм – у здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, т.е. в норме пульс ритмичный. При расстройстве сердечного ритма наблюдается аритмия (экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавливания пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерии сдавливаются при умеренном усилении, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. В патологии по напряжению пульс может быть напряженным или твердым, при низком давлении пульс мягкий.

Наполнение пульса. Отражает наполнение исследуемой артерии кровью, зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс, при нарушении наполнения пульс иногда значительно уменьшается – такой пульс называется пустым, нитевидным.

Степень наполнения и напряжения характеризуют величину пульса. При увеличении ударного объема пульс становится большим, уменьшение ударного объема приводит к уменьшению пульсовых волн, и пульс становится малым. В норме пульс одинаков на обеих руках (по наполнению и напряжению)ритмичный, 76 в одну минуту хорошего наполнения и напряжения. Затем измеряется артериальное давление максимальное (систолическое), минимальное (диастолическое).

Перкуссия сердца

Определение границ относительной сердечной тупости – это истинные границы сердца (методом тихой перкуссии).

Правая граница относительной сердечной тупости.

1.) Вначале определяется высота стояния купола диафрагмы или печеночная тупость, для этого провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз (палец-плессиметр параллельно ребрам) до тупого звука, отметить изменение звука по верхнему краю пальца – это граница печеночной тупости (в норме V межреберье).

2.) Перевести палец-плессиметр на одно межреберье выше – IV межреберье – в зону ясного перкуторного звука, провести перкуссию по IV межреберью, установив палец- плессиметр параллельно правой границе сердца и перкутировать к сердцу до притупления перкуторного звука, отметив изменение звука по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Это правая граница относительной сердечной тупости (в норме она расположена на 1-2 см кнаружи от правого края грудины или по правой окологрудинной линии).

Левая граница относительной сердечной тупости.

1) Провести перкуссию по V межреберью или по межреберью, в котором пальпируется верхушечный толчок, поставив палец-плессиметр кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам, параллельно искомой левой границе, по направлению к сердцу, до притупления перкуторного звука, нанести метку по наружному краю пальца.

2) Измерить расстояние от метки до левой срединно-ключичной линии – это левая граница относительной сердечной тупости (в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).

Верхняя граница относительной сердечной тупости.

1.) Провести перкуссию по окологрудинной линии (слева) от I межреберья вниз до притупления перкуторного звука.

2.) Путем счета ребер определить на каком уровне находится метка, т.е. верхняя граница относительной сердечной тупости (в норме на уровне I I I ребра).