Осмотр области сердца и сосудов
При осмотре области сердца можно обнаружить сердечный горб (выпячивание сердечной области), зависящей от расширения и гипертрофии сердца. Чаще всего это признак врожденного порока сердца.
Затем определяется наличие верхушечного толчка, образованного сокращением левого желудочка, определяют его локализацию и площадь. В норме верхушечный толчок находится в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной области, площадь его около 2 см².
Иногда при осмотре определяется пульсация слева от грудины, распространяющаяся в эпигастральную область – это сердечный толчок, обусловленный сокращением правого желудочка, виден он только у очень худых людей, а чаще при гипертрофии правого желудочка, например, при недостаточности трехстворчатого клапана.
В некоторых случаях при осмотре можно видеть пульсацию в области основания сердца, во втором межреберье справа – это пульсация аорты при резком ее расширении (аневризма аорты, недостаточность клапанов аорты).
Во II межреберье слева может быть пульсация, обусловленная расширенным легочным стволом. Пульсация в третьем – четвертом межреберье слева от грудины может быть обусловлена аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.
У здоровых людей на шее можно увидеть умеренную пульсацию сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком. Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные наблюдаются у больных страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом. При недостаточности клапанов аорты наблюдается выраженная пульсация сонных артерий – «пляска каротид». При этом иногда синхронно отмечается ритмичное покачивание головы – симптом Мюссе. Иногда наблюдается пульсация подключичных, плечевых, лучевых и других артерий, вплоть до капилляров – «капиллярный пульс». При общем венозном застое наблюдается переполнение и расширение вен, шейные вены становятся набухшими. В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен – «положительный венный пульс» (в норме «венный пульс»- отрицательный).
Пальпация области сердца
При пальпации области сердца определяют болезненность, свойства верхушечного толчка и симптом «кошачьего мурлыканья». Болезненность области сердца пальпацией правой ладонью всей области сердца. В норме область сердца безболезненна.
Затем ладонной поверхностью правой руки слева в IV, V, VI межреберьях по срединно-ключичной линии определяем пульсацию, которая обусловлена верхушечным толчком. Определив верхушечный толчок ладонью, далее его пальпируют мякотью концевых фаланг II, III, IV пальцев, установив их в межреберье перпендикулярно к грудной стенке, где имеется пульсация.
Обращается внимание на следующие свойства верхушечного толчка:
1. Локализацию – межреберье (в норме –в V-м) и по отношению к срединно-ключичной линии (в норме – на 1-1,5 см кнутри от этой линии);
2. Занимаемую им площадь (в норме – обычной площади, разлитой – при гипертрофии и дилятации левого желудочка);
3. Силу (средней силы – в норме, сильный при гипертрофии левого желудочка, слабый – при поражении мышцы сердца).
4. Направление (выпячивающий, т.е. положительный в норме, втягивающий, т.е. отрицательный – при наличии спаек между сердечной сумкой и внутренней поверхностью грудной клетки; поднимающий – при гипертрофии левого желудочка);
При пальпации области верхушки сердца обращается внимание, нет ли симптома «кошачьего мурлыканья» (напоминает дрожание спинки мурлыкающей кошки) – диастолического (при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).
Пальпация области основания сердца
Положить правую руку ладонной поверхностью в области II межреберья (вдоль ребер) таким образом, чтобы основание ладони соответствовало участку у правого края грудины, а пальцы – участку у левого края; выявить наличие пульсации и симптома «кошачьего мурлыканья», которое бывает при стенозе устья аорты.
Пальпация надчревной области
Положить правую руку ладонной поверхностью в надчревной области, выявить возможную пульсацию (установить, относится ли она к сердечному толчку или к пульсации печени, брюшной аорты). Сердечный толчок в норме, как правило, не определяется. Его наличие при осмотре – признак гипертрофии правого желудочка.
Исследование пульса и периферических сосудов
Далее определяются свойства пульса (синхронность на обеих руках, наполнение, напряжение, частота, ритм, форма, величина, скорость). Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения.
Вначале нужно убедиться, что пульс одинаково прослушивается на обеих руках (по наполнению и напряжению). Для этого четырьмя пальцами обеих рук пальпируют, прижимая плотно пальцы к лучевой артерии, правой и левой руки больного и сравнивают пульсовые волны с обеих сторон по наполнению и напряжению. В норме они одинаковые. В патологии, например, при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия могут определяться разные пульсовые волны на обеих руках, на левой руке слабее, тогда говорят о различном пульсе. Если выявлен различный пульс, то дальнейшее исследование свойств пульса проводится на той руке, где пульсовые волны сильнее.
Затем определяется частота пульса, в нормальных условиях частота 60-80 в одну минуту, по частоте пульс может быть редким и частым.
Ритм – у здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, т.е. в норме пульс ритмичный. При расстройстве сердечного ритма наблюдается аритмия (экстрасистолия, мерцательная аритмия).
Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавливания пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерии сдавливаются при умеренном усилении, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. В патологии по напряжению пульс может быть напряженным или твердым, при низком давлении пульс мягкий.
Наполнение пульса. Отражает наполнение исследуемой артерии кровью, зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс, при нарушении наполнения пульс иногда значительно уменьшается – такой пульс называется пустым, нитевидным.
Степень наполнения и напряжения характеризуют величину пульса. При увеличении ударного объема пульс становится большим, уменьшение ударного объема приводит к уменьшению пульсовых волн, и пульс становится малым. В норме пульс одинаков на обеих руках (по наполнению и напряжению)ритмичный, 76 в одну минуту хорошего наполнения и напряжения. Затем измеряется артериальное давление максимальное (систолическое), минимальное (диастолическое).
Перкуссия сердца
Определение границ относительной сердечной тупости – это истинные границы сердца (методом тихой перкуссии).
Правая граница относительной сердечной тупости.
1.) Вначале определяется высота стояния купола диафрагмы или печеночная тупость, для этого провести перкуссию по правой срединно-ключичной линии от III межреберья вниз (палец-плессиметр параллельно ребрам) до тупого звука, отметить изменение звука по верхнему краю пальца – это граница печеночной тупости (в норме V межреберье).
2.) Перевести палец-плессиметр на одно межреберье выше – IV межреберье – в зону ясного перкуторного звука, провести перкуссию по IV межреберью, установив палец- плессиметр параллельно правой границе сердца и перкутировать к сердцу до притупления перкуторного звука, отметив изменение звука по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.
Это правая граница относительной сердечной тупости (в норме она расположена на 1-2 см кнаружи от правого края грудины или по правой окологрудинной линии).
Левая граница относительной сердечной тупости.
1) Провести перкуссию по V межреберью или по межреберью, в котором пальпируется верхушечный толчок, поставив палец-плессиметр кнаружи от верхушечного толчка перпендикулярно ребрам, параллельно искомой левой границе, по направлению к сердцу, до притупления перкуторного звука, нанести метку по наружному краю пальца.
2) Измерить расстояние от метки до левой срединно-ключичной линии – это левая граница относительной сердечной тупости (в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).
Верхняя граница относительной сердечной тупости.
1.) Провести перкуссию по окологрудинной линии (слева) от I межреберья вниз до притупления перкуторного звука.
2.) Путем счета ребер определить на каком уровне находится метка, т.е. верхняя граница относительной сердечной тупости (в норме на уровне I I I ребра).
Источник
1. При осмотре области сердца можно выявить «сердечный горб» – выпячивание грудной клетки в области сердца в результате порока сердца возникшего в детстве.
2. Видимый верхушечный толчок – ритмичная пульсация в 5 межреб. на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, обусловленная ударами верхушки сердца в переднюю грудную стенку.
3. Извитые и резко выступающие височные артерии – у больных с ГБ.
4. Пульсация сонных артерий «пляска каротид» – порок клапана аорты.
5. Набухание шейных вен – правожелудочковая СН.
Пальпация верхушечного толчка (ВТ)
Цель: определить верхушечный толчок и оценить его свойства (локализацию, распространенность, силу).
В норме верхушечный толчок виден на глаз, локализуется в 5 мр на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной не более 2 см, умеренной силы.
В патологии: смещение верх толчка вниз и влево – гипертрофия левого желудочка; «разлитой» ВТ, т.е. занимает большую, чем в норме площадь – гипертрофия лев желудочка; смещение ВТ вниз и вправо м.б.при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких)
При пороках сердца (аортальный и митральный стеноз) при пальпации можно выявить симптом «кошачьего мурлыканья»- это дрожание грудной клетки, которое появляется в связи с движением крови через суженное отверстие.
Исследование пульса
Пульс – это периодически возникающее расширение сосудов одновременно с систолой желудочков. Методику повторить по СД.
Свойство пульса: ритм, частота, напряжение, наполнение.
В норме пульс ритмичный, частота 60-80, не напряжен, хорошего наполнения.
Перкуссия сердца
Цель определить границы относительной сердечной тупости.
При перкуссии участка сердца прикрытого легкими образуется притупленный перкуторный звук. Эта зона называется зоной относительной сердечной тупости. При перкуссии участков сердца не прикрытых легкими определяют тупой звук. Эту зону называют зоной абсолютной сердечной тупости.
При перкуссии определяют правую, верхнюю и левую границы сердца.
Методика
Определение правой границы
- Определить нижнюю границу правого легкого. Это позволяет определить высоту стояния купола диафрагмы. Перкутировать по правой среднеключичной линии вниз до притупления. В норме на 6 ребре. ПП параллельно ребрам.
- Затем от этого уровня ПП поднять на одно ребро вверх, повернуть его перпендикулярно ребрам и перкутировать к грудине до притупления. В норме правая граница на 0,5-1 см вправо от правого края грудины.
Определение верхней границы сердца
Перкутировать по левой окологрудинной линии вниз до притупления. В норме на 3 ребре.
Определение левой границы сердца
- Определить позицию верхушечного толчка
- Затем начиная от левой переднеподмышечной линии перкутировать по направлению к верхушечному толчку. В норме на 1-1,5 кнутри от левой среднеключичной линии.
В патологии границы сердца м.б. расширены, что является признаком гипертрофии сердца (АГ, ИБС, пороки сердца)
Аускультация сердца
Цель оценить звуковые явления, возникающие при работе сердца, определить их свойства и причины появления.
Правила
- Соблюдать общие правила аускультации
- Выслушивание производится в положении больного стоя (или сидя) и лежа.
- Исследующий располагается спереди справа от больного.
- Иногда аускультацию проводят да и после физ нагрузки.
- Проводят в определенной последовательности.
Последовательность аускультации
| Точка | Место расположения | Выслушиваемый клапан |
| Область верхушечного толчка | Митральный | |
| Второе межреберье у правого края грудины (здесь аорта ближе всего подходит к передней грудной клетке) | Клапан аорты | |
| Второе межреберье у левого края грудины | Клапан легочной артерии | |
| У правого края грудины в месте прикрепления к ней мечевидного отростка | Трехстворчатый клапан | |
| 5 т Боткина-Эрба | На 3 ребре | Аортальный клапан (дополнительная точка) |
При аускультации сердца выслушиваются сердечные тоны – отрывистые, короткие звуки в идее звука «т» В норме выслушивается 2 тона, периодически следующих друг за другом.
Характеристика тонов
1 тон (систолический) возникает в начале систолы, образован из следующих компонентов:
– захлопывание двух и трехстворчатых клапанов
– напряжение мускулатуры желудочков
– колебание крови в замкнутых полостях желудочков
1 тон лучше выслушивается на верхушке сердца.
2 тон (диастолический)возникает в начале диастолы. Образован из следующих компонентов:
– захлопывание полулунных клапанов
– колебания начальных отделов аорты и лег. артерии
2 тон лучше выслушивается на аорте и лег артерии.
В норме тоны сердца громкие, ритмичные.
Отличия 1 тона от 2
- 1 тон более продолжительный и низкий, 2 более короткий и высокий.
- 1 тон отделен от 2 короткой паузой, а 2 от 1 большой паузой.
- 1 тон совпадает с верхушечным толчком, 2 тон не совпадает.
ТТ-ТТ-ТТ-ТТ…..
Источник
При
осмотре, прежде всего, необходимо
обратить внимание на асимметричные
выпячивания грудной стенки в области
сердца. Иногда такие выпячивания могут
достигать весьма большой степени – вся
область сердца наподобие большого бугра
выпячивается вперед. Это явление, носящее
название «сердечного
горба» (gibbus
cardiacus),
наблюдается у больных, у которых
значительная гипертрофия сердечной
мышцы (в основном левого желудочка) в
комбинации с расширением полости
произошла в детстве, когда костный остов
передней грудной клетки еще был податлив.
В некоторых случаях
небольшие выпячивания в области сердца
наблюдаются при длительных массивных
перикардитах. Тогда часто оказываются
сглаженными межреберные промежутки
этой области.
У
людей с астеническим телосложением в
V-межреберье,
кнутри от срединно-ключичной линии, в
области верхушки сердца, можно видеть
ограниченную ритмическую пульсацию –
верхушечный толчок. Он вызывается ударом
верхушки сердца о грудную стенку. Если
в области сердца вместо выпячивания
наблюдается втяжение грудной клетки,
говорят об отрицательном верхушечном
толчке. Встречается при слипчивом
перикардите вследствие сращения
париетального и висцерального листков
перикарда. Пульсация слева от грудины
на довольно широкой площади,
распространяющаяся на подложечную
область – так называемый сердечный
толчок
(гипертрофия правого желудочка).
При осмотре артерии,
при недостаточности клапана аорты можно
наблюдать выраженную пульсацию сонных
артерий – «пляска каротид». При этом
изредка синхронно с пульсацией сонных
артерий отмечается ритмическое
покачивание головы – симптом Мюссе.
Этот симптом получил название Альфреда
Мюссе по имени известного французского
поэта, страдавшего аортальным пороком
сердца с выраженным симптомом кивания
головы. (Губергриц стр. 132)
Капиллярный
пульс
наблюдается у больных с недостаточностью
клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом
зобе.
При
осмотре вен можно увидеть их переполнение
и расширение как при общем венозном
застое, так и при местных нарушениях
оттока крови из вен. При затруднении
оттока через воротную вену коллатерали,
связывающие систему воротной вены с
полыми, располагаются вокруг пупка,
образуя «голову медузы» (caput
Medusae), и
кровь через расширенные поверхностные
вены направляется в систему верхней и
нижней полых вен.
В
области шеи можно видеть пульсацию
яренных вен – венный
пульс. При
работе сердца во время систолы предсердий
в яренной вене происходит замедление
тока крови, а во время систолы желудочков
– ускорение. Замедление тока крови
ведет к некоторому набуханию вен шеи,
а ускорение – к их спадению. Следовательно,
во время систолического расширения
артерий вены спадаются. Это так называемый
отрицательный
венный пульс.
У здоровых людей он малозаметен и
становится более отчетливым при набухании
вен вследствие застоя в них крови.
Иногда
венный пульс начинает совпадать с
артериальным (так называемый положительный
венный пульс),
наблюдается при венозном застое в
большом круге кровообращения, при
недостаточности трехстворчатого
клапана.
Пальпация.
Для
определения верхушечного
толчка кладут
ладонь правой руки на грудь обследуемого
(у женщин предварительно отводят левую
молочную железу вверх и вправо) основанием
кисти к грудине, а пальцами к подмышечной
области, между IV
и VII
ребрами. Затем мякотью концевых фаланг
трех согнутых пальцев, поставленных
перпендикулярно к поверхности грудной
клетки, уточняют место толчка, продвигая
их по межреберьям снаружи кнутри до
того места, где пальцы при надавливании
с умеренной силой начинают ощущать
приподнимающиеся движения верхушки
сердца. Ощупывание верхушечного толчка
может быть облегчено наклоном верхней
половины туловища больного вперед или
же пальпацией, во время глубокого выдоха
– в таком положении сердце более тесно
прилегает к грудной клетке.
В
норме в.т. расположен в Vмежреберье,
на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной
линии (л.с.к.л). При положении больного
на левом боку толчок смещается влево
на 3-4 см, а на правом боку – вправо на
1-1,5 см.
При
гипертрофии л.ж. – в.т. смещается влево
до подмышечной линии и одновременно
вниз в VI-VII
– межреберье.При гипертрофии
п.ж. – в.т. может также сместиться влево,
т.к. левый желудочек оттесняется
расширенным правым желудочком в левую
сторону.При
врожденной аномалии положения сердца
– расположения его справа (декстрокордия)
– верхушечный толчок находится в
V-межреберье
на 1-1,5 кнутри от правой с.к.л.
При наличии выпота
или газа в правой плевральной полости
верхушечный толчок соответственно
смещается влево; плевроперикардиальные
спайки и сморщивание легких вследствие
разрастания в них соединительной ткани
оттягивает сердце в больную сторону.
При левостороннем эксудативном плеврите
и скоплении жидкости в полости перикарда
верхушечный толчок исчезает. В норме в
1/3 случаев он не прощупывается (закрыт
ребром). При пальпации верхушечного
толчка определяют его свойства: ширину
(или площадь), высоту, силу, резистентность.
Ширина в.т. в норме
1-2 см в диаметре. Если в.т. захватывает
площадь больше 2 см, он называется
разлитым, если меньше – ограниченным.
Наиболее частой и важной для диагностики
причиной появления разлитого в.т.
служит увеличение размеров сердца,
особенно левого желудочка.
Высотой в.т.
называется величина амплитуды колебания
грудной стенки в области верхушки
сердца.Сила в.т. измеряется
тем давлением, которое оказывает
верхушка сердца на пальпирующие пальцы.Резистентность
в.т. определяемая при пальпации, позволяет
получить представление о плотности
самой сердечной мышцы.
Для гипертрофии
левого желудочка характерен разлитой,
высокий, усиленный, резистентный в.т.
Дрожание
грудной клетки,
симптом «кошачьего мурлыканья»,
напоминающее ощущение, получаемое при
поглаживании мурлыкающей кошки, имеет
большое значение в диагностике пороков
сердца. Для его выявления необходимо
положить руку плашмя на те точки, где
принято выслушивать сердце. «Кошачье
мурлыкание», определяемое над верхушкой
сердца во время диастолы, характерно
для митрального стеноза, над аортой во
время систолы – для стеноза устья аорты.
Перкуссия.
Методом перкуссии
определяют величину, положение,
конфигурацию сердца и сосудистого
пучка.
Правый
контур тупости сердца
и сосудистого пучка образован в
направлении сверху вниз:
верхней
полой веной до верхнего края 3 ребра;книзу – правым
предсердием.
Левый контур сверху
образуется:
левой частью дуги
аорты;затем легочным
стволом;на уровне 3-го
ребра – ушком левого предсердия;а внизу – узкой
полосой левого желудочка.
Переднюю поверхность
сердца образует правый желудочек. Как
безвоздушный орган сердце при перкуссии
дает тупой звук. Но в связи с тем, что
оно с боков частично прикрыто легкими,
тупость получается двоякого рода –
относительная и абсолютная.
Относительной
тупостью сердца (ОТС) является проекцией
передней его поверхности на грудную
клетку и соответствует истинным границам
сердца, а абсолютная – передней
поверхности сердца, неприкрытой легкими.
Определение
границ относительной тупости сердца.
При определении
границ ОТ перкутировать нужно по:
межреберьям, чтобы
избежать бокового распространения
колебаний по ребрам;перкуторный удар
должен иметь среднюю силу;необходимо следить,
чтобы палец – плессиметр был плотно
прижат к грудной стенке, чем достигается
более глубокое распространение ударов.
При определении
границ ОТ находят наиболее удаленные
точки сердечного контура сначала справа,
затем слева и, наконец, сверху.
Так
как на положение границ тупости сердца
оказывает влияние высота стояния
диафрагмы, вначале определяют нижнюю
границу правого легкого по СКЛ, которая
в норме расположена на уровне VI-го
ребра; положение нижней границы легкого
дает представление об уровне стояния
диафрагмы.
Затем
палец – плессиметр переносят на одно
межреберье выше нижней границы правого
легкого и ставят его параллельно
определяемой правой границе сердца (в
норме в 4 межреберье). По наружному краю
пальца, обращенному к ясному перкуторному
звуку, отмечают правую
границу сердца.
В норме она расположена на 1 см кнаружи
от правого края грудины.
Левую
границу ОТС
определяют в том межреберье, где
расположен в.т. Если в.т. определить не
удается, перкуссию следует проводить
в 5-ом межреберье от передней подмышечной
линии по направлению к грудине. Левая
граница ОТС располагается на 1-2 см кнутри
от ЛСКЛ и совпадает с в.т.
Верхнюю
границу ОТС
определяют, отступая на 1 см левее
грудинной линии. Для этого палец –
плессиметр помещают перпендикулярно
к грудине около ее левого края и перемещают
его книзу до появления притупления. В
норме верхняя граница ОТС расположена
на 3-ем ребре.
Установив границы
ОТС, измеряют его поперечник сантиметровой
лентой, для чего определяют расстояние
от крайних точек границ ОТ до передней
срединной линии. В норме расстояние от
правой границы ОТ, находящейся обычно
в 4-ом межреберье, до передней срединной
линии равно 3-4 см, а расстояние от левой
ОТС, расположенной обычно в 5-ом межреберье,
до этой же линии равно 8-9 см. Сумма этих
величин обозначается как поперечник
относительной тупости сердца, в норме
он равен 11-13 см.
Определение
границ абсолютной тупости сердца (АТС).
Передняя
стенка сердца, не прикрытая легкими,
соответствует площади абсолютной его
тупости. Поэтому при перкуссии данного
участка сердце отмечается тупой звук.
Для определения абсолютной тупости
сердца применяют тихую
перкуссию.
В норме:
правая граница –
по левому краю грудины;левая граница –
на 1-2 см кнутри от границы ОТС;верхняя граница
– на 4-ом ребре.
Иногда трудно
отграничить абсолютную тупость от
относительной, если перкутировать от
легких к сердцу. В таких случаях следует
поставить палец – плессиметр в центр
абсолютной тупости, а потом от нее
перкутировать к границам (от тупого
звука к притупленному).
Первое
присоединение к перкуторному звуку
примеси легочного тона и будет указывать
на переход из области абсолютной тупости
в область относительной.
Соседние файлы в папке Доки
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник