Осмотр пальпация аускультация сосудов

Проводится последовательно в 3 этапа: общий осмотр, осмотр области сердца и периферических сосудов.

Общий осмотр.

При общем осмотре оценивают общее состояние больного, ко­торое определяется тяжестью сердечной и сосудистой недостаточно­сти, выявляют признаки левосердечной и тотальной сердечной недос­таточности, определяют характер изменения кожи и видимых слизи­стых, наличие и характер патологических изменений со стороны грудной клетки, периферических лимфатических узлов, костей, мышц и суставов.

Общее состояниебольного остается удовлетворительным при отсутствии выраженных признаков сердечной и сосудистой недоста­точности. По мере прогрессирования симптомов сердечной и сосуди­стой недостаточности состояние больного ухудшается.

Крайне тяжелое состояние развивается при тяжелых нарушени­ях сердечного ритма и проводимости, альвеолярном отеке легких, кардиогенном шоке, которые нередко осложняют течение острого инфаркта миокарда.

Агональное состояние развивается при тяжелой желудочковой тахикардии и трепетании желудочков, при острой аневризме левого желудочка, ранениях и травмах сердца и крупных сосудов, расслаи­вающей аневризме аорты. Состояние клинической смерти – при фибрилляции желудочков, асистолии, проникающем разрыве сердца,которые являются основной причиной смерти при остром инфаркте миокарда.

При патологии сердечно-сосудистой системы, которая сопро­вождается ухудшением мозгового кровообращения, возможно появ­ление симптомов патологического угнетения или возбуждения созна­ния.

Патологическое угнетениесознания вплоть до развития моз­говой комы наблюдается при тяжелой сердечной и сосудистой недос­таточности (альвеолярный отек легких, кардиогенный и аритмиче­ский шок при остром инфаркте миокарда, состояние клинической смерти и т.д.), патологическое возбуждение(психоэмоциональное, психомоторное) – возникает, как правило, при обширном повреждении сердечной мышцы в острой фазе распространенного инфаркта миокарда обусловлено выраженной стрессорной гиперсимпатикотонией.

Активное положениехарактерно для больных с относительно лёгким течением заболевания без выраженных признаков сердечной и сосудистой недостаточности. Однако это не исключает наличия тяжелой патологии сердца и крупных сосудов: больные с крупноочаговым неосложненным инфарктом миокарда, аневризмой аорты, пороками аортального клапанного аппараты могут быть достаточно активными.

Пассивное положениехарактерно для больных с тяжелой со­судистой и сердечной недостаточностью (кардиогенный шок, альве­олярный отек легких, синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса), для агонального состояния и клинической смерти.

Вынужденное положениебольные занимают для облегчения своих страданий:

• вертикальное и полувертикальное положение с опущенными вниз ногами (положение ортопное) при тяжелой левопредсердной и левожелудочковой недостаточности ведет к депонированию части крови в нижних конечностях и брюшной полости, уменьшению объе­ма циркулирующей крови, выраженности венозного застоя в малом круге кровообращения и объемной перегрузки левых отделов сердца,

• поза “молящегося мусульманина” (больной сидит, наклонив туловище вперед) характерна для больных с выпотным перикарди­том, способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, улучшает внутрисердечную гемодинамику и легочную вентиляцию,

• при дилатации камер сердца больные обычно лежат на правом боку, что уменьшает выраженность неприятных ощущений в области сердца, возникающих в положении больного на спине и левом боку.

Диагностическое значение имеетвыражение лица(страх смерти у больного с острым инфарктом миокарда) и изменение черт лица(лицо Корвизара у больных с тяжелой сердечной недостаточно­стью).

Изменения цвета кожи и видимых слизистыхможет быть обусловлено сердечной и сосудистой недостаточностью, хронической Тонной интоксикацией, вторичной анемией, компенсаторным эритроцитозом.

При сердечной недостаточности развиваетсяцианоз кожи и слизистых оболочек:

• При левопредсердной и левожелудочковой – диффузный (центральный) цианоз,обусловленный артериолярной гипоксемией

• и тканевой гипоксией, которые развиваются вследствие нарушения диффузии газов через отечную альвеолярно-капиллярную мембрану,

• при правопредсердной и правожелудочковой – дистальный (периферический),обусловлен замедлением скорости кровотока g большом круге кровообращения и повышенной утилизацией кисло­рода в дистальных участках тела (лицо, особенно носогубной тре­угольник, губы, кончик носа, мочки ушей. кисти и стопы, особенно ногтевые фаланги и ногтевые ложа, нижняя треть предплечий и голе­ней),

• при тотальной сердечной недостаточности – сочетание диф­фузного и периферического цианоза.

Гиперемия кожии слизистых может быть локальной и диф­фузной, распространенной. Локальная гиперемия щек наблюдается при митральном стенозе, что имеет определенное диагностическое значение, диффузная – у больных с синдромом артериальной гипертензии (“красные гипертоники”). Красноватый оттенок приобретает кожа больных с застойной сердечной недостаточностью в случае раз­вития компенсаторного эритроцитоза (эритроцианоз лица, нижних конечностей).

Бледность кожии слизистых наблюдается при острой сосуди­стой недостаточности, аортальных пороках сердца (спазм микрососу­дов кожи) и анемии, которая может быть следствием угнетения эритропоэза при длительной гнойной интоксикации (бактериальный эн­докардит).

При бактериальном эндокардитекожа приобретает своеоб­разную окраску, напоминающую цвет кофе с молоком,что связано с наличием анемии и вторичной надпочечниковой недостаточности, при которой вследствие длительной интоксикации уменьшается вы­работка глюкокортикостероидов в коре надпочечников, при этом компенсаторно повышается продукция АКТГ и меланинстимулирующего гормона, что сопровождается повышением продукции мела­нина.

Локальная бледностькожи наблюдается при полной окклюзии пери­ферических артерий эмболом или тромбом вследствие прекращения кровоснабжения тканей ниже места окклюзии (например, при тром­боэмболии бедренной артерии или ее ветвей возникает выраженная бледность кожи ниже места окклюзии).

Желтушная окраска кожи и слизистыхвозникает при дли­тельном венозном застое в печени, но чаще связана с развитием хро­нического вирусного гепатита и цирроза печени у больных с сердеч­ной недостаточностью.

Появление на коже туловища и конечностеймелкоточечной сыпиобусловлено диапедезом эритроцитов в результате повышения проницаемости сосудистой стенки, что наблюдается при бактериаль­ном эндокардите и венозном застое в большом круге кровообращения (ДВС-синдром у больных с хронической застойной сердечной недостаточностью).

Единичные точечные кровоизлиянияможно выявить на конъюнктивах глаз (симптом Либмана-Лукина,который имеет боль­шое значение в диагностике бактериального эндокардита).

При выраженном атеросклерозе на коже туловища и конечно­стей могут появлятьсяксантелазмы(желтоватые пятна), обуслов­ленные отложением в коже холестерина и липопротеидов, что обыч­но сочетается с так называемой “сенильной дугой”- белесоватым ободком по краю радужной оболочки глаз.

Эластичность и тургор кожиуменьшаются при застойной сердечной недостаточности, в зоне плотных отеков, при длительной гнойной интоксикации, эндокринных заболеваниях, сопровождаю­щихся развитием миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.

Большое значение имеет исследование суставов,так как мо­жет помочь в диагностике ревматического поражения сердца, пора­жения сердца и сосудов при диффузных заболеваниях соединитель­ной ткани (системная красная волчанка, склеродермия).

При общем осмотре необходимо также обратить внимание на форму ногтевых фаланг и ногтевых пластинок.При врожденных пороках сердца, затяжном септическом эндокардите возможна де­формация пальцев в виде “барабанных палочек”и ногтевых пластинок в виде “часовых стекол”.

Отекипри тотальной застойной сердечной недостаточности вначале появляются на стопах, голенях, затем распространяются на бёдра, поясницу, переднюю брюшную стенку, кисти, предплечья, нижнюю треть грудной клетки, отечная жидкость скапливается в по­лостях (анасарка). Отеки плотные, кожа над ними синюшная, холодная с выраженными трофическими нарушениями (длительно незаживающие трофические язвы голеней), гиперпигментирована. Нередко при больших отеках отёчная жидкость сочится через кожу.

Соседние файлы в папке фармакология лекции

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

ОСМОТР

При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:!) пульсации сонных артерий (пульсации в области передней поверхности шеи, у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидных мышц); 2) набухания шейных вен (положение исследуемого – стоя, сидя, лежа); 3) пульсации набухших шейных вен (совпадение или несовпадение ее с пульсом сонных артерий); 4) капиллярного пульса Квинке (если бледность ногтевого ложа ритмически сменяется розовой его окраской, то симптом считается положительным; если же при надавливании на ногтевое ложе оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и равномерно розовеет, то симптом считается отрицательным); 5) наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях.

Пальпация

Этим методом исследуют периферические артерии, доступные пальпации (сонные, височные, плечевые, локтевые, лучевые, бедренные, подколенные, задние берцовые, тыльные артерии стопы). При пальпации артерий обращают внимание на локальное расширение, сужение или уплотнение сосудов, определяются свойства пульса. Обычно пульс исследуют в дистальной части лучевой артерии и при этом определяют:

I. свойства стенки артерии (эластичность, однородность);

II. собственно свойства пульса: 1) синхронность и одинаковость на обеих лучевых артериях, 2) ритм, 3) частоту в 1 минуту, 4) напряжение, 5) наполнение, 6) величину, 7) форму, 8) равномерность, 9) наличие дефицита пульса.

I. Определение свойств стенки лучевой артерии. Сомкнув II-IV пальцы и установив их кончики над проекцией артерии, врач сильно нажимает ими на артерию, выдавливая из нее кровь, и скользит по ней поперечно, а затем продольно. При скольжении по артерии определяются эластичность стенки и ее однородность.

II. Собственно свойства пульса.

1. Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях: врач охватывает левой рукой левую руку больного выше луче-запястного сустава, а левой рукой – правую руку, так чтобы кончики II-IV пальцев обследующего были расположены на передней поверхности лучевой кости обследуемого между наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой палец и ладонь располагаются на тыльной стороне предплечья. При этом надо стремиться к тому, чтобы положение рук было удобным как для врача, так и для больного. Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положение, в котором обнаруживается пульс, и определяет синхронность возникновения пульсовых волн на обеих артериях (т. е. одновременность возникновения пульсовых волн на левой и правой руке) и их одинаковость.

У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атроивен-тикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна на левой лучевой артерии (при сравнении с правой) бывает меньшей величины и запаздывает. При синдроме Такаясу (облитерирующий артериит ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать. Неодинаковый и несинхронный пульс называется pulsus differens.

Если пульс синхронный и одинаковый, остальные свойства пульса определяют, пальпируя одну руку.

2. Ритм пульса: определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные интервалы времени (аритмичный пульс). Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, вслед за которыми имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени и ограничивается по величине.

3. Частота пульса: если пульс ритмичный, пульс считают в течение 20 или 30 секунд. Затем определяет частоту пульса в 1 мин, умножив полученную величину соответственно на 3 или 2. Если пульс неритмичный, его считывают в течение, как минимум, одной минуты.

4. Напряжение пульса: рука врача устанавливается в типичное положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливаем момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию. При этом пальцем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекращения пульсации. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления – чем оно выше, тем пульс напряженней. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твердый, при низком давлении – мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении стенки артерии пульс будет твердым.

5. Наполнение пульса: исследующий устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение. На первом этапе пальцем, расположенным на руке обследуемого проксимально, полностью передавливаем артерию до прекращения пульсации. Момент прекращения пульсации улавливаем пальцем, расположенным дистально. На втором этапе приподнимаем палец до уровня, когда подушечка пальпирующего пальца будет едва ощущать пульсацию. О наполнении судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять передаливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии. Наполнение пульса, таким образом, определяется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зависит от ударного объема сердца. При высоком ударном объеме пульс полный, при низком – пульс пустой.

6. Величина пульса: исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатая (дистально расположенным пальцем проверяет это) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твердый пульс является большим, пустой и мягкий – малым.

7. Форма пульса: установив правую руку в типичное для пальпации пульса положение и сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальпирующих пальцев, исследующий должен определить скорость подъ­ема и спада пульсовой волны. Форма пульса зависит от тонуса артерий и скорости их систолического заполнения: при снижении тонуса сосудов и при недостаточности клапанов аорты пульс становится быстрым, при повышении же тонуса сосудов или их уплотнении пульс становится медленным.

8. Равномерность пульса: сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальцев пальпирующей руки, врач должен определить, одинаковы ли пульсовые волны. В норме пульсовые волны одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как правило, ритмичный пульс является равномерным, аритмичный пульс – неравномерным. Выделяют следующие разновидности неравномерного пульса: а) альтернирующий пульс; б) парадоксальный пульс; в) дикротический пульс; г) бигеминальный пульс.

а)Альтернирующий пульс. Характеризуется чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс является симптомом слабости миокарда левого желудочка. Слабость миокарда обуславливает большой разброс объема крови, выбрасываемой в аорту во время разных систол. Для того чтобы уловить альтернацию пульса необходимо выполнять два правила: 1 – пальпировать нужно нежно; 2 – больной должен дышать неглубоко, чтобы исключить изменчивость пульса в результате дыхания.

б)Парадоксальный пульс. При нем пульсовые волны на вдохе уменьшаются, на выдохе увеличиваются. Объясняется это тем, что больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха происходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если это снижение превышает 20 мм. рт. столба, его можно уловить при пальпации пульса.

в)Дикротический пульс. При этой разновидности пульса выявляется две пульсовые волны, причем вторая, меньшая по амплитуде волна, возникает после закрытия створок аортального клапана, т.е. в диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется у здоровых людей с выраженной гипотонией и сниженным общим периферическим сопротивлением. Чаще эта разновидность пульса выявляется при тяжелой сердечной недостаточности или при гиповолемическом шоке.

г)Бигеминальный пульс. Наблюдается при нарушении ритма сердца, при котором за каждым нормальным сокращением сердца следует экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. В результате нормальной систолы возникает обычная для больного пульсовая волна, в результате последующей экстрасистолы – пульсовая волна меньшей величины.

9. Дефицит пульса: исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса. Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при аритмичном пульсе, например, при мерцательной аритмии.

Заканчивают исследование сосудов последовательной пальпацией остальных артерий: сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стоп. При этом врач должен определить наличие пульсации артерий, сравнить пульсацию на одноименных симметричных артериях и определить ее одинаковость.

Соседние файлы в папке Общий осмотр

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник