Основные виды пластики сосудов
Пост опубликован: 25.01.2017
Операции, направленные на восстановление проходимости сосудов, включают большой и сравнительно молодой раздел хирургии — пластику сосудов.
Пластика боковых дефектов сосудов наиболее проста и дает сравнительно хорошие результаты. Она впервые осуществлена Каррелем (1903), для замещения артериальной стенки в области свища была использована ткань аневризматического мешка. В 1910 году Каррель произвел замещение дефекта артерии аутовенозным трансплантатом. Недостатком этого вида пластики является то обстоятельство, что на месте замещения могут возникать аневризматические выпячивания, так как венозный трансплантат более тонок, по сравнению с артерией, и не выдерживает имеющееся здесь давление. Аутовенозная пластика требует дополнительного укрепления трансплантата мышечными или фасциальными лоскутами или же синтетическими материалами. В последние годы для укрытия боковых дефектов как артерий, так и вен широко применяются синтетические протезы из айвалона, дакрона, полипропилена и многих других материалов, ткани которых хорошо прорастают соединительнотканными элементами, а внутренняя их поверхность покрывается эндотелием.
Пластика циркулярных дефектов сосудов
Если при ранении сосудов дефекты по длине превышают более 4 см, то следует производить их протезирование трансплантатами. В зависимости от пластических свойств применимых тканей различают следующие виды пластики сосудов: аутопластика, аллопластика, ксенопластика и эксплантация сосудистых протезов.
Аутопластика сосудов
Этот вид операции пластики сосудов предусматривает использование для пластических целей ткани самого организма. Для замещения циркулярных дефектов артерий в 1912 году Каррель предложил применять вены различного диаметра. Аутовенозная пластика нашла широкое применение в клинике, а ее автор был удостоен Нобелевской премии. Так как толщина сшиваемых артерий и венозных трансплантатов неодинакова, то с целью предупреждения прорезывания швов и обеспечения достаточной герметичности рекомендуется захватывать в шов удвоенную венозную стенку, а линию анастомоза укреплять различного рода муфтами как из синтетических, так и аутотканей, используя фасции, апоневрозы или мышцы. При выполнении подобного рода операций следует учитывать наличие клапанного аппарата вен — проксимальный отрезок аутовены должен сшиваться с дистальным концом артерии. Чтобы предупредить развитие аневризм и разрыв аневризматических выпячиваний трансплантаты на месте пластики целесообразно укреплять мышечным лоскутом на питающем основании или же синтетическими тканями. Успеху аутовенозной пластики способствует малая травматизация сшиваемых сосудистых концов, сохранение питания трансплантата со стороны адвентиции, а также рациональное ведение послеоперационного периода с применением антикоагулянтной терапии, препятствующей тромбообразованию. Венозная аутопластика сосудов имеет несколько ограниченное применение в силу того, что не всегда можно получить аутотрансплантат должного диаметра и длины.
Замещение циркулярных дефектов артериальными аутотрансплантами в клинике не применяется.
Аллопластика сосудов
Это операция, сопровождающаяся замещением циркулярных дефектов сосудов трансплантатами, взятыми от организмов в пределах одного вида. Так как идет речь о клинических пересадках сегментов артерий от человека к человеку, то чаще всего с этой целью применяются консервированные сосуды, взятые от трупов, подвергшиеся лиофилизации (специальный метод замораживания и высушивания в условиях вакуума). Лиофилизацня снижает антигенные свойства трансплантатов, реакция отторжения чужеродной ткани становится менее выраженной. Данный вид пластики сосудов сопровождается медленной гибелью структур сосудистой стенки и одновременным замещением их собственными тканями реципиента. Удовлетворительные результаты получены в клинике при замещении сегментов крупного размера — аорты, верхней и нижней полых вен лиофилизированными аллотрансплантатами. Прослежены отдаленные результаты, в ряде из них отмечается кальциноз пересаженных сосудов, повышенная их ломкость, разрывы со смертельными исходами. Пластика сосудов малого диаметра, как правило, приводит к плохим результатам из-за возникающих тромбозов.
Ксенопластика циркулярных дефектов — это пересадка сегментов артерий или вен в пределах разных видов организмов (от собаки — обезьяне; от обезьяны — человеку). Этот вид пластики не получил ческого применения, подобные операции не вышли за эксперимента.
Термин эксплантация означает пересадку неживого транспланата, в частности синтетических сосудистых протезов, замещения циркулярных дефектов артерий и вен. Данный раздел сосудистой хирургии достаточно хорошо освещен в литературе, при этом обобщен богатый опыт как экспериментаторов, так и клиницистов. Определенный успех пластики сосудов связан с достижениями химии полимерных соединений, получением прочных, инертных, эластических пористых материалов, прорастающих тканями организма, хорошо передающих пульсовую волну. К ним отнести нейлон, ивалон, дакрон, тефлон, орлон, полипропилен и многие другие. Промышленностью изготовляют плетеные и тканые протезы для пластики сосудов, они выпускаются разных размеров и форм. Лучшими из них считаются те, проницаемость которых находится в пределах от 0,94 литра в минуту. Если пористось недостаточная, то после пластики сосудов происходит образование грубой толстой интимы. Полная эндотелизация пересаженного сосудистого сегмента наступает через 4— 6 дней после операции. Многие из пластических материалов для пластики сосудов теряют свою прочность в условиях длительного пребывания организме человека (капрон, ивалон, нейлон), другие являются более прочными (так, тефлон увеличивает прочность на 5—10% через год после операции по пластике сосуда).
Сейчас применяются полубиологические протезы — синтетические сосуды, пропитанные коллагеном с добавлением гепарина и антибиотиков. При пересадке такого рода протезов соединительнотканная организация и полная эндотелизация внутренней поверхности идет гораздо быстрее по сравнению с обычными синтетическими. Однако недостатком данного вида пластики сосудов является большая ригидность, затрудняющая наложение сосудистого шва.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
С тех пор как в начале нашего века трудами A. Carrel и его последователей была разработана эффективная техника сосудистого шва, хирургия сосудов претерпела много изменений от средства спасения поврежденной конечности до весьма распространенного метода решения сложных задач пластической хирургии. Пластика дефектов сосудов, по сути, является комбинацией сосудистых швов, позволяющих восстановить или реконструировать сосудистую сеть.
Качественный скачок в развитии пластической хирургии сосудов был связан с использованием микрохирургической техники, совершенствование которой сопровождается появлением все новых методик соединения сосудов на протяжении почти 30 лет.
Виды и варианты пластики сосудов
Показания к операциям. Современный этан развития пластической и реконструктивной хирургии сосудов характеризуется тем, что в клинической практике используют главным образом ручные методы наложения сосудистого шва, а для замещения дефектов сосудов — преимущественно аутопластический материал.
Пластику сосудов можно также выполнять для замещения дефектов артерий и вен, а также для наложения артериовенозных анастомозов (схема 17.1.1).
Схема 17.1.1. Виды и варианты пластики сосудов.
При этом в зависимости от ситуации в качестве вставок могут быть использованы вены, артерии, сосудисто-тканевые комплексы и сосуды пересаженных сложных лоскутов.
Пластика сосудов венами. Аутовены являются наиболее распространенным пластическим материалом благодаря хорошо развитой у человека подкожной венозной сети, простоте взятия трансплантатов и отсутствию неблагоприятных последствий в донорской зоне.
В связи с наличием у вен клапанов при пластике дефектов артерий вставка должна быть реверсирована. Для того чтобы в ходе операции не перепутать концы вены, важно взять за правило при ее выделении из тканей помечать лигатурой «начало» сосуда, от которого кровь движется к его концу.
Однако у длинной аутовенозной вставки, как правило, имеются значительные различия в диаметре просвета ее концов, и при реверсировании вены более тонкий конец сосуда приходится анастомозировать с более значительным по своему диаметру проксимальным концом артерии, и наоборот, более крупный конец вены — с тонким периферическим концом артерии.
Последствиями этого могут быть возникновение турбулентных потоков крови и тромбоз сосуда. В связи с этим реальной альтернативой реверсированию вены могут быть иссечение ее клапанов и использование вставки в нереверсированном виде.
Наиболее часто для замещения дефектов сосудов используют сегментарные венозные вставки. Однако в некоторых случаях для создания сосудистого тройника используют Y-образные трансплантаты. При пластике вен тройник должен иметь сходящиеся рукава, для пластики артерий — расходящиеся. Предоперационная разметка подкожных вен помогает решить эту задачу И все же найти расходящийся венозный тройник с определенным калибром сосудов бывает весьма сложно (а иногда и невозможно). В этом случае альтернативным решением могут быть иссечение венозных клапанов в сходящемся тройнике и использование его как расходящегося.
Использование артериальных трансплантатов. Артериальные трансплантаты используют редко, так как их взятие всегда ухудшает кровоснабжение в определенном регионе. По этой причине для замещения дефектов артерий могут быть использованы артерии с ампутированной конечности. Иногда при реплантации пальцев кисти для пластики дефектов собственных ладонных пальцевых артерий применяют аналогичную артерию с неповрежденного пальца. Это не приводит к нарушению кровообращения в связи с наличием парного сосуда.
Пластика сосудов сосудисто-тканевыми комплексами. Как известно, питание стенки сосуда осуществляется путем диффузии, а также через vasa vasorum. При пересадке обычных сосудистых вставок первый путь становится основным.
При сниженном кровоснабжении тканей воспринимающего ложа и при наличии раневой инфекции недостаточное питание стенки сосуда может привести к несостоятельности сосудистого шва и к эрозивному кровотечению. Поэтому для пластики сосудов в неблагоприятных условиях могут быть использованы сосудистые пучки (артерия и две сопутствующие вены), взятые вместе с окружающей рыхлой клетчаткой. Последняя получает полноценное питание, надежно защищает стенку сосуда и зону сосудистых анастомозов в инфицированной ране.
Использование сосудов пересаженных лоскутов. В некоторых случаях при пересадке сложных комплексов тканей питающий их сосудистый пучок (или его элементы) может быть включен в виде вставок в дефект сосудов воспринимающего ложа. Это обеспечивает решение трех основных задач: 1) создает условия для оптимальной гемодинамики в сосудах трансплантата малых размеров, что весьма важно для профилактики тромбоза микроанастомозов; 2) улучшает кровообращение на периферии конечности и в зоне дефекта; 3) позволяет к сосудам некоторых комплексов подключать еще один трансплантат. Наиболее часто для этого используют лучевой и локтевой лоскуты, тыльный лоскут стопы, торакодорсальный комплекс тканей.
Источники сосудистых трансплантатов
При выборе материала для пластики сосудов хирург должен учитывать: 1) диаметр донорского сосуда; 2) толщину сосудистой стенки; 3) возможность возникновения нарушений кровообращения в донорской области и 4) косметический дефект.
Источники аутовенозных трансплантатов. Аутовены Наиболее часто в качестве трансплантатов используют аутовены. Их основные анатомические характеристики существенно варьируют, но, тем не менее, они могут быть использованы в качестве ориентиров (табл. 17.2.1).
Таблица 17.2.1. Характеристика некоторых вен, которые могут быть использованы в качестве трансплантатов при пластике сосудов
Важно также иметь в виду, что взятие крупных подкожных вен нижней конечности может существенно повлиять на состояние венозного оттока, особенно у больных с варикозной болезнью. В связи с этим предпочтительнее брать вены с верхней конечности, тем более что они имеют более тонкую стенку и в меньшей степени склонны к спазмированию.
Для пластики артерий определенного калибра может быть рекомендовано использование вен из соответствующих анатомических областей (табл. 17.2.2).
Таблица 17.2.2. Донорские зоны, рекомендуемые для взятия венозных трансплантатов, в зависимости от поврежденной артерии
Сосудисто-тканевые комплексы. В качестве сосудисто-тканевого комплекса наиболее часто используют сосудистые пучки предплечья (лучевой или локтевой), выбор которых всегда должен учитывать влияние перевязки соответствующих сосудов на кровообращение в кисти. Для пересадки могут быть взяты и другие сосудистые пучки с учетом требуемых характеристик
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.
Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:
1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;
2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.
В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их.
Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).
Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.
Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.
Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.
Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.
– Также рекомендуем “Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника”
Оглавление темы “Артериальная недостаточность. Микрохирургия”:
1. Диагностика непроходимости артерий конечности. Лечение окклюзий артерии
2. Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Неоперативное лечение тромбоза
3. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях
4. Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии
5. Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов
6. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
7. Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника
8. Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации
9. Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов
10. Варикозное расширение вен. Причины варикозной болезни вен нижних конечностей
Источник