Остановка кровотечений из ягодичных сосудов
Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
Во многих случаях при лапаротомии диагностируется как тазовое, так и внутрибрюшное кровотечение. Если в брюшной полости обнаружена гематома, следует быстро восстановить целостность передней брюшной стенки, и транспортировать больного в кабинет ангиографии. Немедленный хирургический контроль распространенной гематомы является ошибочной тактикой. Но при отсутствии возможности быстрого проведения ангиографии, выполнение открытой операции станет неизбежным.
Хирургическое вмешательство может быть успешным при ранении крупного сосуда, но в большинстве случаев крайне сложно провести хирургический контроль кровотечения из поврежденных мелких сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии. К тому же, вскрытие передней брюшной стенки при лапаротомии и обследование гематомы приводят к нарушению тампонады костных фрагментов и поврежденных венозных сосудов, поэтому кровотечение может заметно усилиться.
Тем не менее, встречаются публикации, вселяющие определенный оптимизм в отношении использования хирургической техники при кровотечениях, вызванных тупой травмой таза. В 1979 г. Rothenberger et al. опубликовали сообщение о 12 случаях переломов таза, сопровождавшихся повреждениями крупных сосудов. В процентном отношении они представляли очень небольшую часть ко всем случаям переломов таза за тот период времени.
В проанализированной группе летальность составила 83%, главным образом от кровотечения. Авторы обратили внимание на задержку оперативного вмешательства в связи с неуверенностью в необходимости хирургической помощи при продолжающемся кровотечении. Это привело к несвоевременному выполнению операции и увеличению кровопотери, что в конечном итоге ухудшало исход.
За прошедшее после публикации время ангиография стала более доступной, и является методом выбора в оказании помощи подобным пациентам.
При подозрении на ранение крупных сосудов, таких как общая подвздошная или наружная подвздошная артерии, возможно, лучшим вариантом спасения будет остановка кровотечения хирургическим путем. Подобные пациенты почти всегда находятся в состоянии глубокого геморрагического шока с тяжелыми повреждениями костей и мягких тканей.
Единственными симптомами, на основании которых можно заподозрить такой тип повреждения, являются быстро увеличивающийся в объеме живот, и отсутствие пульсации на одной из бедренных артерий. В таких ситуациях показано проведение лапаротомии с быстрым обследованием гематомы для выявления травмированного сосуда. Следует исключить ранение проксимальных ветвей внутренней подвздошной артерии.
При повреждениях общей подвздошной и наружной подвздошной артерий можно выполнить временное шунтирование. При необходимости может быть принято решение о целесообразности проведения прямого шунтирования, или экстраанатомического шунтирования для восстановления кровотока в нижних конечностях. Остановка кровотечения из поврежденных крупных венозных сосудов достигается с помощью их легирования или временного шунтирования.
После остановки кровотечения из крупных сосудов, выполняется стандартная ангиография. Ангиографию можно выполнить непосредственно во время операции для обнаружения и проведения эмболизации других потенциальных источников кровопотери. Во время ангиографии можно провести временное тампонирование таза для уменьшения капиллярного кровотечения.
Во время лапаротомии возможна ситуация, когда тазовое кровотечение будет столь интенсивным, что, скорее всего, приведет к неблагоприятному исходу еще до проведения ангиографического исследования. Среди пострадавших с профузным кровотечением показатель летальности очень высок. В этой связи для остановки кровотечения можно воспользоваться некоторыми техническими приемами. Один из них — проведение ангиоэмболизации непосредственно на операционном столе, но кроме стремления выявить источник значительного артериального кровотечения требуется и соответствующее обеспечение, в частности, передвижная рентгеноскопическая установка.
Для достижения гемостаза лучше использовать эмболизацию «вслепую» с чрескатетерным введением гемостатического геля Gelfoam.
Следующий технический прием, позволяющий осуществить гемостаз, состоит в перевязке внутренней подвздошной артерии в проксимальном отделе. Но при возможности использовать другие методы желательно не применять данный способ остановки кровотечения. Это связано с несколькими причинами. Первая заключается в том, что односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии не всегда бывает успешной. Двухстороннее лигирование более эффективно по конечному результату, но в большинстве случаев нецелесообразно.
Во-вторых, васкуляризация таза очень богатая, поэтому кровотечение может продолжаться за счет коллатерального периферического кровообращения. Наконец, перевязка даже одной внутренней подвздошной артерии не позволяет в дальнейшем выполнить ангиоэмболизацию. Проведение эмболизации через контралатеральную одноименную артерию занимает очень много времени, и редко приводит к ожидаемому результату. Если перевязка внутренней подвздошной артерии произведена, то можно дополнительно провести тугое тампонирование таза для остановки диффузного капиллярного кровотечения.
Кроме лигирования сосудов можно непосредственно в операционной провести окллюзию внутренней подвздошной артерии «вслепую».49 Для этого одна или обе внутренние подвздошные артерии удерживаются в проксимальной части с помощью фиксирующей петли, дистальнее которой проводится инъкционное введение смеси гемостатических препаратов. Один из последних вариантов остановки кровотечения заключается в окклюзии артериального сосуда с помощью баллонных катетеров.100 Оба способа применяются не так часто, и с определенной долей успеха.
Не так давно была описана техника тампонирования полости таза и забрюшинного пространства как составная часть концепции «damage control» в отношении тяжелых переломов таза. Доступ для проведения тампонады может быть осуществлен разрезом по Пфанненштилю или нижнесрединным разрезом, брюшина не вскрывается. Затем вскрывается апоневроз с соблюдением мер предосторожности во избежание вскрытия брюшины, и открывается предпузырное пространство (полость Ретциуса).
Мочевой пузырь смещается в латеральном направлении или кзади, и тупым путем вскрывается ретроперитонеальное пространство. Тампонада кровотечения проводится марлевыми салфетками. Ретроперитонеальное пространство закрывается непрерывным швом для усиления тампонирующего эффекта. Эта техника может быть успешно использована при необходимости лапаротомии по поводу сопутствующей травмы органов брюшной полости.
Положительный эффект от тампонирования в сочетании со стабилизацией таза, описывается в двух сериях клинических наблюдений. В ряде клиник, в том числе там, где работают авторы, иногда применяется техника тампонирования с одновременной внешней фиксацией перелома, что дает хорошие результаты, и быструю стабилизацию гемодинамики у пострадавшего.
– Также рекомендуем “Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика”
Оглавление темы “Переломы костей таза”:
- Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
- Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
- Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
- Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
- Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
- Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
- Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
- Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
- Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
- Техника фиксации костей таза. Методика
Источник
Дата создания: 2015/02/17
Ранение ягодичных артерий в мирное время встречается очень редко. Однако, во время локальных вооруженных конфликтов количество таких ранений резко возрастает. По данным М.А. Сереброва частота ранений ягодичных артерий в военное время составляет 2,7% повреждений к общему числу ранений артерий. В современных войнах в Ираке и Афганистане хирурги часто сталкиваются с большими трудностями во время остановки первичных и вторичных кровотечений при ранениях ягодичных артерий. До сегодняшнего дня не разработаны оперативные вмешательства, которые в военно-полевых условиях без дорогостоящего оборудования и специфических навыков могли бы снизить частоту вторичных кровотечений менее чем в 50% случаев. К сожалению, хирургами в подавляющем большинстве случаев используется методика, которая разработана еще в первой половине XX века – двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий. Частым осложнением такой операции являются вторичные кровотечения, возникающие более чем у половины прооперированных. Другие оперативные вмешательства также характеризуются ненадежностью гемостаза или большими техническими трудностями во время их выполнения. Недостаточно хорошо изучены особенности артериального коллатерального кровообращения таза, что в свою очередь тормозит разработку более прогрессивных оперативных вмешательств, которые позволяли бы на порядок снизить частоту вторичных кровотечений. В настоящее время нет топографо-анатомических руководств, способных предоставить целостную картину особенностей артериального анастомозирования париетальных и висцеральных ветвей подвздошных артерий. Существуют разногласия в трактовках значения некоторых крупных артериальных сосудов области таза, что ведет к неправильной оценке возможностей кровоснабжения в условиях перевязки или облитерации магистрального артериального ствола.
Таким образом, актуальными вопросами остаются разработка оперативного вмешательства, позволяющего снизить частоту вторичных кровотечений, а также уточнение особенностей артериального коллатерального кровообращения в бассейнах наружной и внутренней подвздошных артерий.
Кровотечения из ягодичных артерий всегда опасны для жизни пострадавших. Поэтому множество выдающихся хирургов разрабатывали оперативные приемы и хирургические манипуляции, направленные на борьбу с такими кровотечениями. Ранения ягодичных артерий составляют около 3% среди всех артериальных ранений.
Среди большого количества разработанных оперативных вмешательств для остановки кровотечений из поврежденных ягодичных артерий до сих пор наиболее распространенными остаются те, которые включают перевязку внутренней подвздошной артерии на стороне поражения.
Н.И. Пирогов описал и применил на практике оперативное вмешательство, которое позволяет хирургу быстро проникнуть в за брюшинное пространство и перевязать внутреннюю подвздошную артерию.
Операция начинается разрезом длиной 8см, идущим параллельно пупартовой связке и на 0,5см выше ее. Начало разреза выполняют, отступив на 3 См от лонного бугра. По ходу оперативного доступа послойно рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы. После мышечного слоя разрезается поперечная фасция. С помощью салфетки отслаивается париетальная брюшина и отводится медиально и кверху. В забрюшинном пространстве отыскивается внутренний край подвздошно-поясничной мышцы и наружная подвздошная артерия, кнутри от которой находят внутреннюю подвздошную артерию и перевязывают ее. По окончании оперативного приема рана послойно ушивается.
Надежная и простая операция по перевязке внутренней подвздошной артерии была разработана Д.Л. Вазой. Оперативный доступ до париетальной брюшины выполняется с помощью нижнесрединной лапаротомии. Париетальная брюшина не рассекается, а отслаивается таким же образом, как и в способе Н.И. Пирогова. При этом хирург сразу выходит на бифуркацию общей подвздошной артерии, что позволяет без значительных трудностей перевязать внутреннюю подвздошную артерию.
Оперативные вмешательства, включающие перевязку внутренней подвздошной артерии при повреждениях ягодичных артерий, являлись большим прогрессом в хирургии 19-20 веков. Практическое применение вышеописанных оперативных приемов позволило хирургам спасти десятки человеческих жизней. Однако во время Великой Отечественной войны было отмечено, что такие операции имеют достаточно низкую эффективность, так как в 40-70% осложняются вторичными кровотечениями.
Большая частота послеоперационных осложнений, нередко заканчивающихся смертью, заставила отечественных и зарубежных хирургов искать альтернативы односторонней перевязке внутренней подвздошной артерии при ранении ягодичных артерий. Ряд специалистов увидели возможность снижения послеоперационных кровотечений посредством двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий. Наиболее удобной и практичной стала операция по двусторонней перевязке внутренних подвздошных артерий, разработанная К.Т. Овнатаняном.
Овнатанян К.Т. и его последователь Ярощак В.В. опубликовали работы, в которых указывали, что их оперативное вмешательство применяется преимущественно для абластических целей при онкологических заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы. Кроме того, некоторые авторы предлагают выполнять двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий с целью остановки кровотечения из мочеиспускательного канала. Значительное число зарубежных хирургов считают перевязки вышеуказанных сосудов перспективными во время хирургического лечения новообразований урологических, гинекологических органов и прямой кишки. Двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий также рекомендуется в случае переломов костей таза или повреждении магистральных артерий таза.
В 1974 году В.В Ярощак защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, где отметил, что кровотечения из ягодичных артерий являются одним из основных показателей к выполнению операции К.Т. Овнатаняна.
Перед началом операции Овнатаняна больного укладывают на спину, а под таз подкладывают валик для обеспечения удобства оперативного доступа. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят дугообразно на 4см выше лонного сочленения на протяжении 18 см. Затем рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота и тупо отслаивают ножницами на 5-7см от прямых мышц верхний лоскут апоневроза. Прямые и пирамидальные мышцы живота тупо раздвигают и освобождают от апоневроза, что дает возможность широко развести их крючками в противоположные стороны. После разведения мышц начинают тупо отслаивать брюшину от боковой стенки таза, при этом находят подвздошные сосуды. Внутренние подвздошные артерии поочередно перевязывают на расстоянии 2см от места бифуркации общей подвздошной артерии. Рану послойно ушивают.
Поясничные артерии являются сегментарными ветвями брюшной аорты. Эти сосуды с обеих сторон направляются от позвоночника под фасциально-сухожильные дуги, образованные медиальным краем большой поясничной мышцы. По отношению к квадратной мышце поясницы артерии могут располагаться различно: в большинстве случаев две верхние поясничные артерии лежат позади этой мышцы, а две нижние – кпереди от нее. Поясничные артерии, отдав задние ветви, направляются в толщу переднебоковой части брюшной стенки, прободая поперечную мышцу живота. Анастомозы поясничных артерий подразделяются на продольные и поперечные, на наружные и внутриканальные. Последние образуются в позвоночном канале между спинальными ветвями поясничных артерий. Спинальные ветви в межпозвоночных отверстиях или перед входом в них делятся на нисходящие и восходящие ветви, образующие между собой продольные анастомозы. Кроме того, эти ветви связаны поперечными анастомозами. В поясничном отделе в отличие от грудного и шейного отделов позвоночного канала поперечные анастомозы, связывающие поясничные артерии правой и левой стороны, отличаются большим постоянством. Вне позвоночного канала анастомозы поясничных артерий друг с другом имеют вид довольно крупных дуг, расположенных продольно на боковой поверхности тел поясничных позвонков, в толще поясничной мышцы и на межпозвоночных дисках. Из продольных анастомозов наибольшим диаметром выделяется анастомоз последней поясничной артерии с ветвью подвздошно-поясничной артерии. Верхние поясничные артерии принимают участие в образовании анастомозов с ветвями надпочечных и нижних диафрагмальных артерий.
Таким образом, на сегодняшний день не разработан оперативный прием, обеспечивающий надежную профилактику вторичных кровотечений при ранениях ягодичных сосудов. Недостаточно глубоко изучены пути коллатерального кровообращения артерий поясничной области и переднебоковой брюшной стенки.
Источник
Оглавление темы “Шовный материал. Оперативная техника.”: Техника окончательной остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки. Окончательная остановка кровотечения из сосудов подкожки.Шовный материал (кетгут № 000 — 1, шелк или синтетические рассасывающиеся нити длиной 20—25 см), ножницы Купера. Для перевязки сосуда, фиксированного зажимом, ассистент так приподнимает и поворачивает зажим, чтобы стал виден конец его губок («носик»). Хирург обводит лигатуру вокруг зажима так, чтобы завязать узел на сосуде, под «носиком». Для этого сначала делают первый узел на удалении от сосуда, а затем образовавшуюся петлю двумя указательными пальцами спускают до губок зажима, подводя ее под «носик» (рис. 2.20). При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел могут попасть губки зажима, и сосуд не будет перевязан.
Затем выполняют основной прием, требующий слаженной, синхронной работы хирурга и ассистента. Хирург начинает затягивать узел под «носиком», а ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бранши. В этот момент хирург окончательно затягивает узел, что должно совпасть по времени с удалением зажима с сосуда. Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскользнет с сосуда. Не ослабляя натяжения концов нитей, завязывают второй, фиксирующий узел (рис. 2.21).
При использовании синтетических нитей завязывают и третий узел. Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя 0,2—0,3 см (на ширину кончика лезвия ножниц). В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено. Видео урок техники перевязки сосуда в ранеДругие видео уроки по топочке находятся: Здесь – Также рекомендуем “Техника рассечения собственной фасции и апоневроза. Разрезание апоневроза и собственной фасции.” |
Источник