Острый живот при тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов
Острая окклюзия мезентериальных сосудов – острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах, приводящее к ишемии кишечника. Заболевание проявляется резкой, нестерпимой болью в животе, рвотой и поносом с примесью крови, шоковым состоянием. Диагноз острой окклюзии мезентериальных сосудов определяют на основании клинической картины, данных селективной ангиографии, рентгенографии брюшной полости, лапароскопии. Острая окклюзия мезентериальных сосудов требует экстренного оперативного вмешательства (эмбол- или тромбэндартериоэктомии, резекции пораженных отделов кишечника), профилактики перитонита и повторных окклюзий.
Общие сведения
Острая окклюзия мезентериальных сосудов – неотложная патология в гастроэнтерологии, возникающая вследствие тромбоза или эмболии сосудов брыжейки. Острая окклюзия мезентериальных сосудов проявляется резким нарушением кровообращения в сосудистых участках проксимальнее и дистальнее места обструкции, сопровождается выраженным ангиоспазмом и дополнительным тромбообразованием, в результате чего возникает острое нарушение питания и ишемическое поражение стенки кишечника. В дальнейшем начинают развиваться необратимые деструктивные изменения, формируется анемический и геморрагический инфаркт (некроз) кишечника. Острая окклюзия мезентериальных сосудов характеризуется крайне тяжелым течением и высокой летальностью.
Локализация и протяженность ишемического поражения кишечника при острой окклюзии мезентериальных сосудов зависит от вида и уровня обструкции, наличия коллатеральных путей компенсации кровотока. В 90% случаев наблюдается окклюзия основного ствола или одной из ветвей верхней брыжеечной артерии, в большей степени обеспечивающей кровоснабжение пищеварительного тракта. Нижняя брыжеечная артерия имеет хорошие коллатеральные связи, поэтому при ее окклюзии редко возникают серьезные нарушения мезентериального кровообращения. Окклюзия брыжеечных вен встречается реже; возможно также смешанное поражение брыжеечных артерий и вен, при котором острой окклюзии одного из сосудов предшествует хроническая обструкция другого.
Острая окклюзия мезентериальных сосудов встречается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте старше 50-60 лет.
Острая окклюзия мезентериальных сосудов
Причины острой окклюзии мезентериальных сосудов
Острая окклюзия мезентериальных сосудов развивается как осложнение различных сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, пороков сердца, системных аллергических васкулитов, ревматизма, гипертонической болезни, аневризмы брюшной аорты, аритмии), предшествующих операций на сердце и аорте, злокачественных опухолей, травм.
Непосредственной причиной острой окклюзии мезентериальных сосудов являются тромбоз и эмболия. При тромбозе просвет сосудов брыжейки перекрывается тромбом, образовавшимся вследствие изменения сосудистых стенок на фоне повышенной свертываемости крови и замедленного кровотока (патогенетическая триада Вихрова). При эмболии наблюдается обструкция брыжеечных сосудов частицей тканью опухоли, инородным телом или пузырьком воздуха, мигрировавшими от первичного источника поражения с током крови.
Острая окклюзия мезентериальных сосудов может протекать с компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией мезентериального кровотока. При компенсации мезентериального кровотока (спонтанно или под воздействием консервативной терапии) все функции кишечника восстанавливаются полностью. Субкомпенсация мезентериального кровотока ввиду недостаточного кровоснабжения может приводить к ряду заболеваний кишечника: брюшной жабе, язвенным энтеритам и колитам и др. Декомпенсация мезентериального кровообращения вызывает распространенный гнойный перитонит и развитие тяжелого абдоминального сепсиса.
Симптомы острой окклюзии мезентериальных сосудов
Развернутой клинической картине острой окклюзии мезентериальных сосудов могут предшествовать предвестники заболевания, сходные с предынфарктным состоянием, – так называемая «брюшная жаба».
В большинстве случаев острая окклюзия мезентериальных сосудов имеет внезапное начало и на стадии ишемии (первые 6-12 часов) характеризуется невыносимыми, схваткообразными болями в животе. Пациент испытывает беспокойство, не находит себе места, принимает вынужденную позу с приведенными к животу ногами. Возникают тошнота и рвота с примесью желчи и крови, позднее рвота с каловым запахом, неоднократный жидкий стул с примесью крови («ишемическое опорожнение кишечника»).
Наблюдается резкая бледность кожных покровов, цианоз, шоковое состояние, повышение артериального давления на 60-80 единиц (симптом Блинова), брадикардия. Для острой окклюзии мезентериальных сосудов характерно несоответствие между тяжестью состояния больного и данными его осмотра: в первые часы живот остается мягким, брюшная стенка участвует в дыхании, отмечается незначительная болезненность без симптомов раздражения брюшины.
В стадии инфаркта (через 6-12 часов от начала острой окклюзии мезентериальных сосудов) болевые ощущения немного уменьшаются, но нарастает локальная (в зоне поражения кишки) болезненность при пальпации, между пупком и лобком может прощупываться тестовидная припухлость (симптом Мондора), ухудшается состояние больного. Эвакуаторная функция кишечника сохраняется, артериальное давление нормализуется, пульс учащается.
Стадия перитонита начинается через 18-36 часов от момента острой окклюзии мезентральных сосудов, характеризуется резким ухудшением состояния: усилением болей (особенно при движении), выраженной интоксикацией, признаками перитонита, паралитической кишечной непроходимостью.
Диагностика
Распознавание острой окклюзии мезентериальных сосудов опирается на анализ клинической картины заболевания: острый болевой абдоминальный синдром, поражение сердца и сосудов в анамнезе. Важное диагностическое значение имеет исследование коагулограммы, определение количества тромбоцитов, холестерина крови.
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется пневматизация кишечника, наличие горизонтальных уровней жидкости в брюшной полости. Специфическим методом диагностики острой окклюзии мезентериальных сосудов является селективная мезентерикография, которая уже на ранней стадии заболевания может выявить отсутствие кровотока в стволе и ветвях брыжеечной артерии. При наличии технической возможности выполняется магнитно-резонансная ангиография мезентериальных сосудов.
Диагностическая лапароскопия позволяет обнаружить изменения кишечника и брюшной полости, наличие признаков анемического и геморрагического инфаркта кишки. Острую окклюзию мезентериальных сосудов дифференцируют от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, кишечной непроходимости, острого панкреатита и острого холецистита.
Лечение острой окклюзии мезентериальных сосудов
При острой окклюзии мезентериальных сосудов показано экстренное хирургическое вмешательство, целью которого служит ревизия кишечника с оценкой его жизнеспособности, ревизия основных брыжеечных сосудов, устранение причины сосудистой непроходимости и восстановление мезентериального кровотока, резекция некротизированных отделов кишечника, профилактика перитонита.
Реваскуляризация кишечника выполняется путем непрямой эмбол- или тромбэндартериоэктомии, в трудных случаях проводится реконструктивное обходное шунтирование с использованием сосудистых протезов (протезирование верхней брыжеечной артерии).
При некрозе кишечника реваскуляризация дополняется частичной или обширной резекцией пораженных участков кишечника и активным назоинтестинальным дренированием для лечения послеоперационного пареза кишечника. Через 24-48 часов возможно выполнение релапаротомии с целью контроля состояния брюшной полости или наложения отсроченного анастомоза.
Пред- и послеоперационное ведение больного с острой окклюзией мезентериальных сосудов включает назначение антитромботических препаратов для профилактики повторной эмболии и ретромбоза; мероприятия интенсивной терапии с целью восстановления ОЦК, устранения интоксикации, улучшения кровотока и тканевого метаболизма, стабилизации сердечной деятельности. Проводится антибактериальная терапия, дренирование и санация брюшной полости для предупреждения гангрены и перитонита.
Прогноз и профилактика
Восстановление кровотока в брыжеечных артериях в течение первых 4-6 часов («золотой период») может предотвратить инфаркт кишечника и восстановить его функции. Как правило, оперативное вмешательство приходится на II и III стадии острой окклюзии мезентериальных сосудов, поэтому летальность после операции достигает 80-90%. Прогноз ухудшает наличие основного заболевания, приведшего к острому нарушению мезентериального кровообращения.
Профилактика острой окклюзии мезентериальных сосудов заключается в своевременном устранении потенциального источника тромбоэмболии, т. е. первичного заболевания (атеросклероза, мерцательной аритмии, ревматического порока сердца, аневризм и др.).
Источник
Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудовТромбоз и эмболия мезентериальных сосудом относятся к наиболее тяжелым и опасным ургентным заболеваниям органов брюшной полости. Они наблюдаются примерно у 0,1% хирургических больных. В основе этой патологии лежит окклюзия брыжеечных сосудов тромбами или эмболами, которая вызывает острое нарушение мезентериального кровообращения. Болезнь поражает почти равномерно лиц обоего пола. Возрастной пик приходится на пятое и шестое десятилетие жизни. Различают эмболию и тромбоз мезентериальных сосудов и тромбоз одноименных вен. Верхняя брыжеечная артерия поражается в 9 раз чаще, чем нижняя. Нередко окклюзия носит смешанный характер вследствие одновременного или последовательного поражения артерий и вен. Источником эмболии, как правило, являются ревматические, атеросклеротические и воспалительные заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых образуются внутрисердечные тромбы, атероматозные бляшки или бородавчатые высыпания на эндокарде. Тромбоз верхней или нижней брыжеечной артерии возникает обычно при наличии патологических изменений в сосудистой стенке за счет атеросклероза или артериита. Тромбоз мезентериальных вен наблюдается при тромбофлебите или застое крови в воротной вене с гиперкоагуляцией или без нее. Реже причиной его могут быть травма, сепсис и сдавление сосудов иовообразониями. Патологическая анатомия. Тяжесть поражения кишечника зависит от уровня окклюзия артерии или вены. При закупорке основного ствола верхней брыжеечной артерии некрозу подвергаются вся тонкая кишка и правая половина толстой кишки. Если поражены ее ветки, омертвевает кишечный сегмент в зоне их васкуляризации. Лишенный кровоснабжения участок кишки в зависимости от сроков ишемии имеет окраску от бледной (ишемический инфаркт) до багрово-красной или черной (геморрагический инфаркт). Кишка раздута, отечна, стенка ее утолщена, уплотнена, в просвете кишки находится кровянистое содержимое, а в брюшной полости геморрагический экссудат.
Клиника. Острый тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов имеют сходные клинические проявления. Заболевание начинается внезапно очень сильными болями в животе, которые чаше всего локализуются в эпигастральной и околопупочной областях, но могут носить генерализованный характер. Они обусловлены ишемией кишечной стенки и нередко сочетаются с явлениями шока. К ним вскоре присоединяются тошнота и рвота. Стул обычно учащен, жидкий, часто содержит примесь слизи и крови. Общее состояние с первых часов заболевания тяжелое. Кожные покровы бледные или цианотичные. Язык обложен, но влажный. Живот не вздут, мягкий, обычно малоболезненный. Пульс не учащен. Развитие инфаркта кишечника быстро приводит к нарастанию интоксикации, появлению болезненности при пальпации живота и парезу кишечника (вздутие живота, задержка стула и газов), что нередко является причиной установления ошибочного диагноза кишечной непроходимости. При ректальном исследовании на перчатке часто имеется алая или измененная кровь. В дальнейшем развивается перитонит с характерными общими и местными симптомами. Нарастают тяжелые метаболические и гидропонные нарушения, гиповолемия. Язык обложен, сухой. Живот вздут, напряжем, резко болезнен при пальпации. Симптом Блюмберга-Щеткина положителен. В отлогих местах живота определяется притупление. Отмечаются выраженная тахикардия и гипотония. В крови высокий лейкоцитоз —20*109—40*109/л (20000—40000 в 1 мм3) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагностика. Распознавание тромбоза и эмболии мезснтериальных сосудов представляет трудную задачу. Оно основано на анамнезе, клинической картине н дополнительных методах исследования, из которых серьезное значение придается ангиографии. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия. Дифференцировать заболевание приходится чаще всего с кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, перитонитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, расслаивающей аневризмой аорты и инфарктом миокарда. Лечение. Своевременное оперативное лечение является единственной надеждой на спасение. Различают операции на брыжеечных сосудах, на кишечнике или на обоих одновременно. Сосудистые операции в большинстве случаев состоят в удалении эмбола (эмболэктомия) или тромба (тромбэктомия. тромбинтнмэктомня) или, реже, в аортомезентериальном шунтировании. Они наиболее эффективны до развития инфаркта кишечника. При некрозе кишки производят широкую первичную резекцию последней. В некоторых случаях показаны синхронное удаление тромба или эмбола и резекция омертвевшего кишечного сегмента. – Также рекомендуем “Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях” Оглавление темы “Артериальная недостаточность. Микрохирургия”: |
Источник
Кишечник – орган пищеварения, расположенный в брюшной полости. Его общая длина равна примерно четырём метрам. Петли кишечника находятся в зафиксированном состоянии, что не позволяет им перекручиваться. Это возможно благодаря другому органу пищеварительной системы имеющего название – брыжейка (лат. mesenterium).
Данный орган представляет собой удвоенный листок брюшины, в который заключены не только нервные окончания и лимфоузлы, но кровеносные сосуды кишечника:
- верхние и нижние брыжеечные артерии (кровоснабжение);
- верхние и нижние брыжеечные вены (отток крови).
Существуют различные болезненные состояния, которые провоцируют нарушение кровотока кишечника, а соответственно и его функций.
!
Одной из опаснейших и зачастую смертельную патологий кишечника является мезентериальный тромбоз (Thrombosis) кишечника.
О том, что это за заболевание, какова его клиническая картина, сложна ли диагностика и какие существуют методы лечения, далее в нашей статье.
Мезентериальный тромбоз: причины возникновения
Как уже упоминалось ранее, тромбоз мезентериальных сосудов – это нарушение кровообращения, имеющее острый характер. Причина его возникновения – механическая закупорка артериального и венозного русла кишечника. Движению крови по сосудам частично или полностью препятствует образовавшийся тромб (сгусток крови), что может вызвать необратимые последствия. Вследствие отсутствия своевременной диагностики и терапии болезнь несомненно получит развитие. Инфаркт кишечника практически неизбежен. А это означает, будет удалена часть пищеварительного органа, что представляет собой реальную угрозу жизни.
Многие, вероятно, даже не слышали о такой болезни. Поэтому вдвойне важно обладать хотя бы минимальной информацией о заболевании. Так из-за чего же оно может возникать?;
Мнение эксперта
Стоит отметить, что такой диагноз, как тромбоз мезентериальных сосудов, ставят в основном пожилым людям. Потому что оно напрямую связано с длительно протекающими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Врач сосудистый хирург, флеболог
Осипова Екатерина Яковлевна
Чаще всего, к преклонным годам, у людей с кардиосклерозом (Cardiosclerosis), аневризмой сердца и различной этиологии эндокардитов (Endocarditis), фибрилляцией предсердий развивается тромбоз мезентериальных сосудов кишечника. Кроме того, инфаркт миокарда, тоже может послужить причиной, по причине которой произошла закупорка в сосудах мезентерия. Ведь тромбы, образовавшиеся в местах повреждения сердечной мышцы, в случае их отрыва, могут перемещаться в различные сосуды. И после этого, закупоренная артерия или вена лишена питания, что безусловно не может не привести к тяжёлым последствиям, зачастую смертельным.
Только ли у больных с нарушениями ритма сердца, такими как фибрилляция предсердий и перенёсших инфаркт миокарда может развиться тромбоз мезентериальных артерий и вен? К сожалению, данными болезненными состояниями не ограничиваются причины образования тромбов и эмболов в сосудах кишечника. Любые заболевания, с риском внутреннего кровотечения, в последствии могут привести к мезентериальному тромбозу, а именно:
Причины возникновения мезентериального тромбоза
- тяжёлые ступени острых кишечных бактериальных инфекций;
- воспаление поджелудочной железы (панкреатит (Pancreatitis);
- синдром портальной гипертензии с застоем крови внутри портальной (воротной) вены;
- опухоли тонкого или толстого кишечника, сдавливающие артерии;
- повышенная свертываемость крови;
- цирроз (Cirrhosis hepatis) и стеатоз печени (Steatosis hepatis).
Кроме вышеперечисленных заболеваний спровоцировать артериальный и венозный мезентериальный тромбоз могут травмы органов брюшной полости, оперативное вмешательство, гормональная терапия, злоупотребление табакокурением и даже малоактивный образ жизни.
Видео: мезентериальный тромбоз ‒ инфаркт кишечника
Компания «ВЕРТЕКС» не несет ответственности за достоверность информации, представленной в данном видео ролике. Источник –
JitZdorovo
Мезентериальный тромбоз: формы, виды и стадии заболевания
По форме течения процесса выделяют хронический и острый мезентериальный тромбоз кишечника. Локализован он может быть только в венах, только в артериях, или иметь смешанный тип, при котором сначала кровоток нарушается в брыжеечных артериях, а потом уже в венозных сосудах.
!
Медицинской статистикой отмечается, что верхние отделы сосудов страдают от закупорки чаще, чем нижние.
По степени нарушения коллатерального кровотока и магистральных артерий принято выделять 3 основных стадии заболевания:
- С компенсацией:
Эта стадия считается хронической ишемией кишечника. Кровоток при которой осуществляется за счёт непоражённых сосудов.
- С субкомпенсацией:
Частичное осуществление кровоснабжения кишечника;
- С декомпенсацией:
Крайне тяжёлая стадия, которая в большинстве случаев характерна необратимыми последствиями. Кровоснабжение кишечника полностью отсутствует, что вызывает инфаркт. Первая его фаза составляет всего не более 120 минут. В это время еще есть шанс обратимости процесса. По истечении 4 часов, наступает вторая фаза, в которую стремительно развивается гангренозное поражение органа. Данная стадия в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.
Симптомы мезентериального тромбоза кишечника
Клиническая картина, которую имеет тромбоз мезентериальных артерий и вен, зависит от стадии поражения – формы ишемии и уровня перекрытия кровообращения. В связи с этим симптомы различны и проявляются поэтапно.
Выделяют три этапа заболевания: ишемия, инфаркт и перитонит. Каковы же симптомы тромбоза мезентериальных сосудов в каждый из этих этапов? Об этом мы расскажем далее.
Мнение эксперта
Чаще всего мезентериальный тромбоз характеризуется стремительным развитием соответствующей симптоматики. Поэтому крайне важно вовремя среагировать на появившиеся симптомы и обратиться за медицинской помощью. В таком случае риск развития опасных для жизни состояний уменьшается.
Врач сосудистый хирург, флеболог
Осипова Екатерина Яковлевна
Первый этап – ишемия (Ischaemia). Его отличительная особенность состоит в том, что это единственное обратимое состояние. При ишемии кровоток в поражённом участке кишечника отсутствует, частично обескровливаются стенки сосудов, происходит нарастание процесса общего отравления организма продуктами распада тканей. Ввиду острого характера заболевания, нарастание симптомов происходит достаточно стремительно. Интоксикация изначально проявляется бледностью кожных покровов и болями в животе. Причём они могут быть разного характера, как схваткообразными, так и неутихающими.
После болевого синдрома возникает рвота. Рвотные массы могут быть с примесью крови или желчи. Кроме того, для рвоты на этом этапе не редок стойкий неприятный запах. Может быть диарея. Водянистый жидкий стул спровоцирован бурной перистальтикой и сопровождается кишечными коликами. К сожалению, иногда пациенты путают ишемию кишечника с острой инфекцией. Которая как внезапно началась, так вот-вот и внезапно должна закончиться. Но этого не происходит, а бесценное время уже упущено.
Мезентериальный тромбоз: симптомы
Второй этап – инфаркт кишечника (Infarctus intestini). Данная хирургическая патология означает полное прекращение кровотока, следствием которого является некроз кишечника. Изменения необратимы и летальность на этом этапе крайне велика – выживают 10 человек из 100. Наступает тяжёлая форма интоксикации. Рвота не прекращается. Из-за деструктивных изменений диарея сменяется запором с кровяными вкраплениями. Боли в животе усиливаются, а затем начинают стихать. Кажущееся улучшение означает отмирание нервных окончаний. Пульс прощупывается тяжело, артериальное давление неустойчиво. При пальпации слегка вздутый живот мягок, лишь под пупком иногда можно обнаружить небольшое уплотнение. Подобное состояние может сопровождаться шоком.
Третий этап – перитонит (Peritonitis) . Это явление напоминает прободную язву. Результатом некроза стенки кишечника наступает её прободение с поступлением содержимого кишки в брюшную полость. Воспалительный процесс в брюшине характеризуется вздутием живота и его напряжением. Происходит отход газов из-за пареза кишечника.
Мнение эксперта
Стадия развития перитонита – наиболее опасная фаза мезентериального тромбоза. В случае отсутствия своевременно и квалифицированно оказанной медицинской помощи возникает крайне высокая опасность летального исхода. Средние показатели вероятности наступления смерти составляют 20-30%.
Врач сосудистый хирург, флеболог
Осипова Екатерина Яковлевна
Диагностика тромбоза – анализ крови
Диагностика мезентериального тромбоза и его лечение
Тромбоз мезентериальных сосудов имеет высокую летальность, ввиду того, что его диагностика сложна. Клиническую картину данного заболевания можно своевременно не отличить от симптоматики таких болезней как: гастрит, панкреатит, холецистит, кишечная непроходимость и пр.
!
В случае подозрений на мезентериальный тромбоз кишечника большое значение имеет сбор анамнеза.
От того, насколько чётко врачу будут описаны симптомы и этапы течения заболевания, будет зависеть очень многое.
К диагностическим методам, позволяющим дифференцировать мезентериальный тромбоз, и в последствии подобрать лечение, относятся:
- лабораторные исследования крови;
- инструментальные исследования.
Для оказания неотложной помощи и для подбора методов хирургического вмешательства на ранней стадии заболевания применяется компьютерная томография или лапароскопия. Рентгенографию и УЗИ-диагностику тоже применяют.
!
Лечение тромбоза мезентериальных сосудов на раннем этапе не исключает консервативные методы с назначением лекарственных препаратов.
На поздних – только неотложное оперативное лечение. Необходимо до наступления некроза удалить тромб из сосуда или поражённый участок кишечника. Допустимы случаи комбинированных операций.
Профилактика заболеваний вен
Возможно ли проведение каких-либо профилактических мер, чтобы минимизировать риск развития тромбоза мезентериальных сосудов? Первой и самой главной рекомендацией при профилактике любого заболевания вен является соблюдение правил здорового образа жизни и рационального питания. И, безусловно, своевременная забота о состоянии сердечно-сосудистой системы имеет определяющую роль. Необходимо проводить своевременную профилактику тромбообразования, которая часто заключается в приеме препаратов с антикоагулянтным действием.
Берегите здоровье!
Для точной диагностики обращайтесь к специалисту.
Источники:
- Острые и хронические нарушения мезентериального кровообращения: учеб.-метод. пособие для студентов 5 и 6 курсов специальности «Лечебное дело», 5 курса специальности «Медико-диагностическое дело» медицинских вузов / М. Ф. Курек [и др.]. — Гомель: ГомГМУ, 2017. — 24 с.
- Савельев, B. C. Острые нарушения мезентериального кровообращения / B. C. Савельев, И. В. Спиридонов. — М.: Медицина, 1979. — 232 с.
- https://emedicine.medscape.com/article/189146-overview
- https://radiopaedia.org/articles/acute-superior-mesenteric-vein-thrombosis
- https://www.researchgate.net/publication/47357331_Mesenteric_venous_thrombosis
Для точной диагностики обращайтесь к специалисту.
Источник