От чего может лопнуть сосуд в легких
Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье – это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте – признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».
Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.
Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови – 600 мл, где-то – более литра.
Виды легочного кровотечения
Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:
- Первая, А, Б и В – последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
- Вторая, А и Б – от 30 мл до 500 мл уже за час;
- Третья степень, А и Б – одномоментно излитие до 100 мл крови или более.
Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.
Как возникает лёгочное кровотечение?
Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение – первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.
При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.
До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.
Любое случившееся дома кровотечение – беда, лёгочное кровотечение – страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии – заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.
Симптомы легочного кровотечения
Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.
Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.
Диагностика
Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула – мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.
Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.
Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.
Лечение лёгочного кровотечения
Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.
При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.
Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.
Современная медицинская наука предлагает выбор – дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.
Источник
Во время сильных приступов кашля у человека от напряжения могут лопнуть кровеносные сосуды, в результате в мокроте появятся прожилки крови. В данном случае нельзя затягивать визит к врачу. Не хочется никого пугать, но кашель с кровью в большинстве случаев указывает на наличие очень серьезных заболеваний.
Причиной появления крови в мокроте может стать бронхит. Обычно в этом случае у больного наблюдается высокая температура. Кровяные прожилки, смешанные с гноем, видны в мокроте больного хроническим бронхитом, когда кашель периодически беспокоит человека, обычно обостряясь при неблагоприятных погодных условиях.
Кровь может откашливаться у больных воспалением легких или пневмонией. В любом случае и при бронхите, и при пневмонии больному требуется срочное лечение.
Кашель с кровью – один из главных симптомов туберкулеза. Обычно кровь отхаркивается по утрам, в мокроте также может присутствовать гной.
Больные муковисцидозом также могут отхаркивать кровь вместе с мокротой. Это заболевание является наследственным, больные подвержены постоянным простудам, сопровождающимися приступами кашля с вязкой, плохо отхаркиваемой мокротой и примесью крови.
Причиной такого кашля могут стать злокачественные опухоли легких. При раке легких кровь ярко-алая. Кроме того, больные очень сильно и быстро худеют, ночью ощущают приступы слабости, обливаясь потом. Они жалуются на нехватку воздуха и мучительные боли в груди.
По статистике, рак легких чаще всего встречается у заядлых курильщиков, являясь следствием чрезмерного употребления никотина.
Кашель с кровью может свидетельствовать об абсцессе легкого. Обычно это результат недолеченной пневмонии и ослабленного иммунитета. В полости легкого образуется гной, поэтому изо рта больного человека очень плохо пахнет. Больной постоянно ощущает привкус крови во рту. Это опасное заболевание, требующее немедленной госпитализации, сопровождается сильно повышенной температурой тела и слабостью.
Причиной кровохарканья могут стать не только болезни дыхательной системы, но и сердечно-сосудистые заболевания. При недостаточной работе сердца кровь начинает плохо циркулировать, она застаивается в легких – возникает легочная гипертензия. Симптомами этой болезни считаются одышка, усиливающаяся во время тяжелого физического труда.
Кровь при кашле может выделяться не только из органов дыхания, но и из желудка. Это возможно при болезнях пищевода, желудка и кишечника. При этом кровь может обильно выделяться изо рта не только во время приступов кашля. В отличие от легочных кровотечений, она темно-красного цвета.
Читайте также:
Кашель
Сухой кашель
Средство от кашля
Сильный кашель
Как лечить кашель
Народное лечение кашля
Кашель с температурой
Кашель без температуры
Кашель при беременности
Насморк и кашель
Ингаляции при кашле
Мокрый кашель
Кашель с мокротой
Если не проходит кашель
Причины кашля
Лающий кашель
Боли в теле при кашле
Кашель после операции
Аллергический кашель
Виды кашля
Таблетки от кашля
Отхаркивающий кашель
Антибиотики при кашле
Лечение сухого кашля
Сухое горло и кашель
Боли в горле при сильном кашле
Как лечить сильный кашель
Как лечить аллергический кашель
Клиника лечения кашля
Куда обращаться при кашле
Противопоказания при кашле
Горчичники при кашле
Небулайзер при кашле
Кровь при кашле
Кашель с кровью, причины
Хронический кашель, причины
Лечение хронического кашля
Тяжело дышать
Почему тяжело дышать
Не хватает воздуха
Тяжело стало дышать
Тяжело дышать, причины
Ночью тяжело дышать
Источник
Этот случай произошел, когда я только перешёл работать в плановое отделение с торакальными койками из экстренного. Было это в 2014 году.
Как раз в то время в отделение поступил пациент, который мне надолго врезался в память. Даже сейчас помню его внешность, имя и фамилию. Но мы назовём его Артём. Случай этот произошел в мае.
Боли в грудной клетке появились внезапно, на фоне полного благополучия. Ранее никогда такого не было. Только что всё было хорошо – и тут, вдруг, левую половину грудной клетки как сдавило снаружи обручем. Дышать стало тяжело, перед глазами поползли мушки, чуть не потерял сознание.
Скорой помощью был доставлен в терапевтический стационар, где по данным ЭКГ заподозрили инфаркт миокарда и даже около суток от него лечили. А парень то совсем молодой, лет 40. Высокий, худенький – совсем не похож на типичного пациента кардиологии. Лучше не становилось, а только наоборот.
Наконец кому-то в голову пришло выполнить рентгенографию органов грудной клетки. И там выявили практически тотальный пневмоторакс слева. Пневмоторакс – это такое состояние, когда в небольшое щелевидное пространство между грудной стенкой и лёгким попадает воздух. Попадает он туда двумя путями. Снаружи, например, при ранении и изнутри, из легкого.
Учитывая, что Артем никаких повреждений до появления болей не получал, то естественно предположить, что воздух поступил из самого легкого. Состояние это называется спонтанным пневмотораксом и чаще всего обусловлено разрывом кисты или буллы легкого. Обычно это врожденные, реже приобретенные заболевания, когда в легком образуются тонкостенные полости с воздухом.
Под действием каких-то факторов – чаще бывает при значительной физической нагрузке, реже просто в покое (как у моего пациента) полость лопается, воздух выходит и сдавливает само лёгкое. При этом уменьшается жизненная ёмкость лёгкого, оно хуже выполняет свои функции и возникают вышеописанные симптомы: одышка, выраженные боли в грудной клетке, слабость, может быть холодный липкий пот.
В общем, после постановки диагноза, пациента срочно переводят в соседнее хирургическое отделение, где выполняют дренирование плевральной полости.
Думаю, эту манипуляцию все видели в кино – через небольшой разрез-прокол в межреберье устанавливается трубочка, которая будет выводить «лишний» воздух из плевральной полости. Для того, чтобы через трубочку при вдохе не шёл воздух в обратном направлении, другой конец её опускают в жидкость.
Таким образом создаётся клапан, работающий только в одном направлении – наружу. То есть, при дыхании и кашле «лишний» воздух выходит наружу в виде пузырьков воздуха. Постепенно лёгкое расправляется, и состояние улучшается. Обычно, это происходит довольно быстро, где-то в течение суток. А то и меньше.
У него же в течение нескольких дней была лишь небольшая положительная динамика – пневмоторакс сохранялся. Видя безуспешность лечения, пациент выходит через своих знакомых на нашего заведующего отделением и переводится в наш стационар.
При поступлении состояние стабильное. На рентгенограмме сохраняется пневмоторакс, но по сравнению со снимками «как было» (их пациенту дали на руки) стало куда лучше. Дренаж (они установили тонкую трубку – мы ставим куда толще, раза в три) функционировал, по нему свободно выходил воздух. Поэтому мы сразу при поступлении ничего менять не стали и продолжили лечение в прежнем объёме.
Кроме того, у него были изменения на ЭКГ и болевой синдром в области сердца, поэтому несколько первых дней совместно с терапевтами мы занимались лечением патологии сердца и высокого артериального давления (давление повышалось до 185/100). До этого, кстати, с сердцем и давлением тоже всё было неплохо. Через несколько дней с сердцем стало лучше, а лёгкое всё никак не хотело расправляться.
Мы под местным обезболиванием переставили тонкий дренаж на более толстый (какой всегда ставим) и подсоединили его к активной аспирационной системе. Суть его в том, что аппарат активно высасывает воздух, под действием чего лёгкое должно расправиться быстрее.
В течение десяти дней наши попытки также были безуспешны. Если честно, я не мог припомнить другого такого случая, что лёгкое не удаётся расправить. Бывало, к нам с районов поступали пациенты с месячными пневмотораксами, но чтобы «свежий»…
Оставался один вариант – прооперировать. Дело в том, что если лёгкое остаётся сжатым в течение длительного времени, то на висцеральной плевре (тонкая плёнка, покрывающая его снаружи), формируется что-то наподобие «коры», которая удерживает лёгкое от расправления подобно панцирю. Других вариантов, как ободрать эту кору и расправить сжатый орган, нет.
Кстати, для подтверждения диагноза мы свозили его в другой стационар на компьютерную томографию органов грудной клетки (у нас его нет), где эта кора была видна как утолщение плевры, и несколько еще целых булл в верхней доли лёгкого. Другой патологии выявлено не было.
Боюсь напутать, но к тому времени с начала заболевания прошло уже около трёх недель. Две из которых он провёл у нас.
Операция прошла успешно. Удалось неплохо ободрать «кору» (называется эта операция декортикация лёгкого), и прошили несколько мелких булл, которые могли лопнуть в дальнейшем. Закончили операцию установкой уже двух дренажных трубок. Двух, потому что лёгкое местами сильно повредилось с нарушением его целостности, и мы ожидали активное «продувание» ткани лёгкого в течение некоторого времени, пока не заживут ссадины. Как правило, эти дефекты на ткани лёгкого заживают в течение нескольких дней и продувание легкого воздухом заканчивается. Если лёгкое расправлено – можно удалять дренажи.
У него же воздух продувал еще в течение нескольких недель, раны никак не хотели «заклеиваться». Поначалу продувание уменьшалось с каждым днем, и через неделю я повёл его в перевязочную, чтобы убрать одну из трубок, потому что на утреннем обходе дренажи не продували. Однако уже в перевязочной, когда он стал ложиться на здоровый бок, он закашлял, и дренаж снова заработал. Убирать его я, конечно же, не стал.
Продувание только нарастало: сначала только при сильном кашле, потом при покашливании, а затем и при простом дыхании. Через несколько дней я объяснил себе эту ситуацию формированием пролежня в лёгком, и после того, как я подтянул его немного кнаружи, продувание постепенно сошло на нет и я удалил сначала один дренаж, а затем и другой.
Пациент выписался с выздоровлением, проведя только в нашем стационаре более месяца.
Почему у него всё пошло не так, как обычно? До сих пор не знаю. Кстати, у него в сопутствующих диагнозах был хронический вирусный гепатит С. Но как-то не верится, что он был всему виной…
Это один из самых сложных случаев из торакальных пациентов на моей памяти за всё время работы в этом отделении, а это уже четыре года. В какой-то момент я уже не верил в благоприятный исход – он высоко лихорадил, лёгкое активно продувало, пациент был апатичен и расстроен. Приходилось успокаивать его и всех многочисленных родственников – убеждать в благоприятном исходе, в который не верил сам.
Но хорошо, что хорошо заканчивается. Пишите комментарии – мне всегда интересна обратная связь. Подписывайтесь на мой канал в Telegram – там еще больше из жизни молодого хирурга.
Источник