Откуда берут сосуды для шунтирования

Операция, в ходе которой создается обходной путь кровоснабжения участка сердечной мышцы, названа шунтированием. Используют при сужении артерий сердца для восстановления питания миокарда. Для шунта применяют части вены голени или лучевой артерии. Проведение оперативного вмешательства уменьшает проявления ишемической болезни и повышает качество жизни пациентов.

Причины для проведения операции

Аортокоронарное шунтирование может улучшить коронарный кровоток, что приводит к понижению частоты или прекращению боли в сердце, которая вызвана ишемической болезнью. Пациенты лучше переносят нагрузки, улучшается работоспособность и психологическое состояние. Такие операции понижают риск развития инфаркта миокарда.

Основные показания к установке шунта:

Поражение венечных артерий: критическое сужение левой или одновременный стеноз более двух сосудов.

Степени сужения венечных артерий вследствие атеросклероза

Аневризма сердца на фоне коронарного склероза.
Стенокардия напряжения 3 или 4 степени – приступы при обычной физической нагрузке или в покое.
Невозможность стентирования.
Сужение коронарных артерий, сочетающееся с пороками строения сердца или аневризмой после инфаркта.

Не назначается операция при тяжелых заболеваниях внутренних органах, которые не позволяют провести полостное вмешательство.

Рекомендуем прочитать о шунтировании сосудов нижних конечностей. Вы узнаете о вариантах проведения операции, подготовке к ней и ее проведении, реабилитационном периоде.

А здесь подробнее о причинах закупорки сосудов на ногах.

Обследования перед проведением операции по шунтированию сосудов

Основная часть информации о состоянии кровообращения в сердечной мышце может быть получена после коронарографии и сканирования сердца в ходе мультиспиральной компьютерной кардиографии. Оба метода дают возможность оценить степень поражения сосудов и определить тактику операции.

Общее состояние организма и сопутствующая патология выявляется при проведении таких исследований:

общий и биохимический анализ крови;
коагулограмма, липидный спектр;
общий анализ мочи;
рентгенограмма легких;
УЗИ органов брюшной полости;
эхо- и электрокардиография;
ультразвуковая диагностика сосудов нижних конечностей.

Шунты для сердца

Шунты для сердца представляют собой созданный новый сосудистый путь для движения крови. Он прокладывается хирургом в обход закупоренной артерии. Помогает улучшить кровоснабжение участка сердечной мышцы, который не получает питания. Это помогает предупредить инфаркт, уменьшить число и силу приступов стенокардии. У больных ишемией миокарда (нехваткой поступления крови) снижается риск внезапной смерти.

Для шунтов используют собственные сосуды пациента. Это может быть:

часть лучевой артерии руки;
внутренние артериальные ветви грудных;
подкожная вена ноги (из голени или бедра).

Один конец шунта подсоединяют к аорте, а другой к ветви сердечной, которая заблокирована. Операция проходит при подключении больного к системе «искусственное сердце-легкие», но она возможна и без нее. Работу сердца останавливают или проводят на сокращающемся миокарде.

Что такое интракоронарный шунт

Интракоронарный шунт – это силиконовая трубка, используется при операциях на открытом сердце. Так как движение крови в коронарных артериях не останавливается, то при соединении их с новым сосудом (шунтом) нужно поврежденную артерию пережать. Это резко сокращает приток крови к сердечной мышце. Если у больного нет хорошо развитой собственной сети обходного кровотока, то возникнет инфаркт.

Для того чтобы избежать осложнений, в просвет артерии вставляют интракоронарный шунт, а после окончательного соединения сосудов его удаляют. Это помогает создать сухое операционное поле и защитить миокард от дефицита питания.

Интракоронарный шунт

Как делают операцию по коронарному шунтирование сосудов сердца

Оперативное вмешательство может быть произведено как на работающем сердце с помощью специального аппарата (без искусственного кровообращения), так и с помощью подключения системы «сердце-легкие» и остановке самостоятельных сокращений миокарда.

Во втором случае для защиты от повреждения проводится кардиоплегия: сердце орошается холодным раствором, а в артерии вводят ацетилхолин, соли калия. Кровообращение происходит через специальное устройство, где кровь фильтруется, насыщается кислородом, поддерживается заданная температура.

Схема системы для кровяной кардиоплегии

Для шунта используется часть артерии или вены пациента, один из концов подшивается к аорте, а другой дальше места сужения. После этого аппарат искусственного кровообращения отсоединяют, а сердце восстанавливает свою работу. Вся операция может занимать от 3 до 6 часов.

Одним из вариантов может быть маммарно-коронарное шунтирование. В этом случае в роли шунта выступает собственная грудная артерия, которая соединяется с коронарным сосудом.

Варианты АКШ

Разработаны методики, предусматривающие минимальные разрезы грудной клетки, через которые вводятся эндоскопы. Хирург проводит с их помощью установку шунтов. Такие операции требуют специальной аппаратуры и квалификации врачей. Возможность для этого есть в зарубежных клиниках и единичных московских. Длительность всей операции – не более 3 часов, восстановление после нее проходит гораздо быстрее.

О том, как проводят аортокоронарное шунтирование, смотрите в этом видео:

Виды шунтирования сосудов сердца

В зависимости от числа пораженных артерий, их локализации кардиохирурги могут использовать разные соединения: с аортой (аортокоронарное шунтирование), грудной артерией (маммакоронарное).

Что такое АКШ и МКШ сердца

АКШ расшифровывается как аортокоронарный шунт сердца, а МКШ – маммакоронарный. Разница между ними состоит в том, что в первом случае миокард получает питание из аорты, а во втором источником притока крови станет внутренняя грудная артерия.

Аортокоронарный шунт

Для аортокоронарного шунта необходимо соединение выделенной артерии руки или вены ноги с прилегающей к сердцу аортой. Второй конец устанавливаемого сосуда будет укреплен ниже участка сужения коронарной артерии сердца.

В результате участок миокарда, который был поражен из-за нехватки крови, получит питание напрямую из аорты. Это улучшает обменные процессы, поможет восстановлению его функций. У больного повышается переносимость физической активности и уменьшаются боли в сердце.

Маммарокоронарный шунт

Маммакоронарный шунт прокладывается между грудными (маммарными) артериями и закупоренными коронарными. При этом внутренняя артерия груди с левой стороны соединяется с левой, а правая – с одноименной венечной или с сосудом на перегородке между желудочками. Бывает и бимаммарное шунтирование (с двух сторон) при распространенном поражении сосудов сердца.

Преимуществами этого метода являются:

широкий просвет грудной артерии (больше, чем выделенной из руки);
устойчивость к образованию тромбов и холестериновых бляшек;
прочность стенки.

Рекомендуется операция при неэффективности ранее проведенного аортокоронарного шунтирования, закупорке или сужении шунта, тромбозе вен (невозможность использования), сужении лучевых артерий.

Миниинвазивное коронарное шунтирование

Миниинвазивным называют коронарное шунтирование в том случае, если грудная клетка не вскрывается, а делают небольшой разрез слева от грудины в межреберном промежутке. Операция становится менее травматичной, а заживление проходит быстрее. Чаще всего шунтирование проходит на работающем сердце без подключения к аппарату искусственного кровообращения. Ее назначают при закупорке 1-2 коронарных ветвей на передней стенке сердца.

У этой методики есть и недостаток – невозможно обеспечить полное восстановление коронарного кровотока. В настоящее время мнение ученых о необходимости такого эффекта изменилось. Установлено, что главный сосуд, который должен получить полноценное питание – это ветка левой коронарной артерии, проходящая по перегородке между желудочками. В таком случае отдаленные результаты полной и частичной нормализации движения крови будут практически одинаковы.

Как проходит при остром инфаркте операция шунтирования на сердце

При развившемся инфаркте можно остановить его распространение, если на протяжении 6 (максимум – 15) часов провести операцию шунтирования на сердце. Техника ее похожа на обычный способ, но есть и особенности:

рекомендуется аортокоронарное соединение (питание пораженной части сердца из аорты);
как можно более раннее выполнение;
доступ через грудину;
искусственное кровообращение;
проходит на неработающем сердце.

Операция далеко не всегда показана. Ее не рекомендуют пациентам с:

хроническими легочными болезнями;
тяжелым течением сахарного диабета;
обострением инфекции;
поражением почек и печени;
злокачественными новообразованиями.

Противопоказанием бывает и состояние самого сердца:

закупорка множества артерий;
сужение конечных участков (приток крови ничего не изменит);
глубокий и обширный инфаркт;
осложнения – аневризма (выпячивание стенки), расширение полостей сердца, резко снижена сократимость;
обширные рубцы от ранее перенесенных инфарктов;
недостаточность сердечной деятельности выше 3 степени.

Шунтирование коронарных артерий на работающем сердце

Одно из достижений кардиохирургии – это шунтирование артерий на работающем (бьющемся) сердце, эта операция позволяет обойтись без аппарата искусственного кровообращения и избежать осложнений. Ее также можно провести и в виде миниинвазивного вмешательства – с минимальным разрезом грудной клетки.

Преимущества операции на работающем сердце

К достоинствам этого метода относятся:

нет необходимости искусственного кровообращения, так как сердце перекачивает кровь на всем протяжении операции;
снижается риск закупорки тромбами сосудов головного мозга и почек;
не появляется отек легких;
питание внутренних органов достаточное для их работы;
в послеоперационном периоде реже бывает воспаление, не нужны массивные переливания крови;
раньше происходит восстановление.

Тем не менее при развитии аритмии и недостаточности кровообращения хирурги вынуждены подключать пациента к искусственной системе «сердце-легкие».

Первые дни после операции

Из операционной больные попадают в реанимационное отделение, где проводится искусственная вентиляция легких, катетеризация мочевых путей, кормление осуществляется путем введения инфузионных смесей, а затем через назогастральный зонд. Таким пациентам рекомендуется антибактериальная терапия и введение обезболивающих препаратов.

Исследование деятельности сердца (по данным электрокардиографии) происходит в виде мониторинга, как и основных параметров жизнеобеспечения организма. После того, как состояние стабилизируется, дальнейшая терапия состоит в восстановлении самостоятельного дыхания и питания. Для этого в послеоперационной палате удаляется желудочный зонд, катетеры. Назначают дыхательные упражнения и постепенно расширяют объем движений.

Дыхательное упражнения для пациентов после АКШ

Возможные осложнения и их лечение после шунтирования сосудов сердца

Развитие осложнений после шунтирования коронарных сосудов зависит от наличия у больного сопутствующих патологий сердца, изменений в легких, почках, сахарного диабета, а также насколько срочно была назначена операция.

Чаще всего возникают нарушения ритма сокращений и кровотечение в месте анастомоза. Вероятными последствиями могут быть:

тромбирование венозного русла;
почечная недостаточность;
суженный или закрытый шунт;
острое нарушение кровообращения в миокарде или головном мозге;
местные осложнения: инфицирование раны, послеоперационные келоидные рубцы.

Инсульт

Результаты операции и прогноз для больного

Если поражение венечных артерий не имеет большого распространения, больной вовремя прошел шунтирование, то после операции его образ жизни может быть абсолютно полноценным. Так как ишемизированная часть миокарда получает питание, то прекращается боль, приступы стенокардии исчезают полностью или беспокоят только при высоких физических нагрузках.

Отдаленные результаты оперативного лечения:

понижается риск развития инфаркта миокарда;
восстановление трудоспособности и переносимости нагрузок;
нет риска внезапной смерти от острой коронарной патологии;
продолжительность жизни возрастает;
медикаментозная терапия нужна только в виде профилактических курсов.

Летальность после ЧТКА и АКШ в отдаленном периоде

Длительность службы шунта в среднем составляет около 10 лет, после чего требуется повторное хирургическое лечение для его замены. Для того чтобы этот период был более продолжительным, нужно пройти полный курс реабилитации после операции.

Стоимость коронарного шунтирования сердца

Процедура шунтирования довольно дорогостоящая, так как требуется специальная аппаратура для операции и ведения больного после нее. Диапазон цен от 100 до 500 тысяч рублей в Москве. В зависимости от сложности оперативного вмешательства и количества требуемых шунтов, могут быть изменения первоначальной цены.

В больницах может быть предоставлен послеоперационный уход и реабилитация различного уровня, поэтому нужно подбирать клиники с положительной репутацией. За границей (например, в лечебных учреждениях Израиля) шунтирование может стоить от 800 до 1500 тысяч рублей.

Восстановление после шунтирования сердца

Оперативное лечение не ликвидирует причину болезни – атеросклеротическое изменение сосудов, а только ее последствия. Поэтому для того, чтобы избежать распространения процесса на остальные сосуды, требуется менять образ жизни и питание.

Главные направления по профилактике осложнений после операции и скорейшего восстановления:

диетическое питание со снижением животных жиров;
соблюдение рекомендаций по постепенному увеличению физической активности;
полный отказ от курения и алкоголя;
ежедневные прогулки на свежем воздухе;
поддержание нормального уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, контроль не реже 1 раза в день;
ношение компрессионного трикотажа – чулки или колготы;
профилактическая медикаментозная терапия;
регулярное обследование и консультации кардиолога.

Частые вопросы по АКШ

Что такое шунтирование сердца через руку?

Так называют использование артерии руки (лучевой) для создания сердечного шунта – нового сосуда, по которому миокард получит хорошее питание.

Возможно ли коронарное шунтирование без вскрытия грудной клетки?

Это возможно при миниинвазивоной операции – хирург не вскрывает полностью грудную клетку, а делает небольшой разрез в межреберном промежутке и через него заводит нужные инструменты.

Какой период нахождения на больничном после АКШ?

Продолжительность временной нетрудоспособности в каждом случае устанавливается медицинской комиссией. У большинства пациентов удается добиться полного восстановления за 1-1,5 месяца. Максимальная продолжительность составляет 4 месяца, но при наличии сопутствующих болезней, осложнений больничный продлевается, или устанавливается группа инвалидности.

Когда можно спать на боку после АКШ?

Если операция была проведена обычным способом с открытием грудной клетки, то переворачиваться на любой бок можно через 10 дней. При миниинвазивном доступе ограничений по движениям обычно нет.

Сколько живут после операции шунтирование сердца?

Установка шунтов помогает продлить жизнь. Она избавляет от риска инфаркта и его осложнений. Никаких предельных сроков не существует. Если не придерживаться рекомендаций по диете, физической активности, отказу от курения и алкоголя, то результат операции резко снижается.

Стоит ли делать или нет аортокоронарное шунтирование?

В настоящее время аортокоронарное шунтирование считается наиболее эффективным способом восстановить кровообращение в сердце. Операция позволяет вести образ жизни, приближенный к здоровым людям.

Сколько раз можно делать АКШ?

При закупорке шунта или неудовлетворительном эффекте от операции она может быть назначена повторно. Но нужно знать, что если пациент не выполняет рекомендаций об устранении факторов риска закупорки (диета, медикаменты, физкультура), курит, страдает алкоголизмом, то в ее проведении отказывают. Предел количества операций не установлен.

Сколько стоит АКШ в Москве?

Диапазон цен – от 100 до 700 тысяч рублей. На стоимость аортокоронарного шунтирования влияет категория клиники, метод проведения, количество необходимых шунтов, где будет проходить восстановление (в клинике или по месту жительства).

Сколько длится операция по шунтированию сердца?

Средний срок – 4-5 часов. Продолжительность хирургического вмешательства при АКШ зависит от метода и развития осложнений.

При АКШ операции на сердце какой процент удачных результатов?

В кардиохирургических специализированных клиниках у 98% пациентов операция удачна, а через 10 лет остаются открытыми 95% артериальных шунтов.

Таким образом, лечение ишемической болезни методом аортокоронарного шунтирования помогает больным восстановить здоровье, если после операции соблюдаются рекомендации по правильному питанию и физической активности, отказу от вредных привычек.

Полезное видео

О восстановлении после аортокоронарного шунтирования смотрите в этом видео:

Источник

Аортокоронарное шунтирование — фраза «на слуху». Но многие ли понимают, о чем идет речь? Известно лишь, что это где-то рядом с сердцем, и что «это же самое» делали Ельцину. MedAboutMe разбирался в нюансах аортокоронарного шунтирования.

Что такое шунтирование?

Шунтирование вообще — это создание обходного пути. В электротехнике шунтом называется дополнительная электрическая цепь, которая включается параллельно основной и «перехватывает» часть потока электронов. Аналогичным образом, шунт в медицине позволяет перенаправить поток по новому пути, обходя определенный участок.

Шунтирование в медицине применяется в разных областях:

В гастроэнтерологии.

Шунтирование желудка — самая распространенная операция в бариатрической хирургии (это область медицины, которая занимается лечением ожирения). При желудочном шунтировании от желудка отграничивается небольшой объем, который вмещает совсем немного пищи. Оттуда она попадает в тонкий кишечник и дальше переваривается, как и положено. Цель процедуры — значительно уменьшить объем желудка, чтобы человек ел меньше, а насыщался быстрее.

В нейрохирургии.

Шунтирование головного мозга проводится в случаях нарушения кровоснабжения его тканей. Такое состояние может наблюдаться при сужении или закупорке артерий, снабжающих мозг кровью. Хирург создает обходной сосуд для кровоснабжения пострадавшего участка мозга.

В кардиологии.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ или «байпас»-операция, от англ. bypass) проводится для установки шунта для обхода пораженного болезнью участка кровеносного сосуда. Цель — восстановление пропускной способности артерии. Это довольно распространенная операция, о которой мы и расскажем поподробнее.

Откуда берутся шунты для артерий?

История развития аортокоронарного шунтирования носит несколько запутанный характер. Это яркий пример того, как ученые сразу нескольких развитых в области медицины стран пришли не к идее — идея возникла раньше — а к возможности проведения подобной операции на человеке, да еще так, чтобы он после этого выжил. В целом, можно сказать, что становление АКШ приходится на 1950-1960-е годы, а к 1970-м число проведенных операций по всему миру уже исчислялось тысячами и десятками тысяч. Хотя большинство ключевых шагов были сделаны американцами, наш соотечественники тоже внесли немалый вклад в эту область кардиохирургии. Так, в 1964 году хирург В.И. Колесов впервые провел процедуру маммарокоронарного шунтирования.

Само название операции говорит о том, что речь идет о шунте коронарных артерий. Коронарными называются крупные сосуды, занимающиеся кровоснабжением сердца: коронарные вены (кровь без кислорода идет от сердца) и коронарные артерии (кровь с кислородом поступает к сердцу). Если просвет коронарных артерий сужается, то сердце получает недостаточно кислорода — развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС).

На ранних стадиях заболевания, когда еще возможно подкорректировать пострадавшую артерию, проводится баллонная ангиопластика с установкой стента. При этом сначала суженое место артерии расширяют при помощи введенного в сосуд специального баллона, а затем «закрепляют успех» путем установки стента — искусственного каркаса для стенок сосуда, не позволяющего им больше сжиматься. Но в большинстве случаев пациент попадает к врачу на стадии, когда требуется шунтирование суженого сосуда.

Шунтом является участок здорового кровеносного сосуда — графт. Чтобы избежать отторжения чужеродных тканей, графт берут из сосудов самого пациента. В зависимости от того, где был взят сосуд, выделяют следующие виды АКШ:

маммарокоронарное шунтирование — графт берется из внутренней грудной артерии;
аутовенозное аортокоронарное шунтирование — в качестве графта используется кусочек большой подкожной вены ноги;
аутоартериальное аортокоронарное шунтирование — графтом является участок лучевой артерии.

Можно ли вот так просто вырезать часть сосуда у человека? Увы, нет. Серьезным осложнением АКШ является тромбоз на том месте, где брали графт. Кровообращение на этом участке временно нарушается, и уже на 3-4-й день после операции может развиться тромбоз глубоких вен в данном месте. Для предупреждения подобного осложнения пациенты после операции получают препараты для разжижения крови.

Что происходит с сердцем?

Хотя операция АКШ считается одной из довольно распространенных хирургических процедур, она является серьезным испытанием для организма и оказывает значительное влияние на здоровье. Достаточно сказать, что 3% пациентов погибают во время операции. Процедура идет на протяжении нескольких часов. Для ее проведения требуется целая команда хирургов. И самое сложное в ней это то, что операция проводится в области сердца.

В некоторых развитых странах мира врачи все чаще предпочитают минимально инвазивное АКШ, которое проводится через небольшой разрез в грудной клетке. Для проведения операции используется робот-хирург. Врач получает возможность контролировать ход процедуры при помощи видео. Эту разновидность АКШ образно называют «хирургией через замочную скважину».

В более доступном врачам и пациентам варианте хирург рассекает грудную клетку и получает доступ к сердцу. По более традиционной методике сердце пациента на время процедуры переводится на аппарат искусственного кровообращения. «Отключение» сердца на время операции гарантирует, что, как бы не пошел процесс, человек будет находиться под контролем современной аппаратуры. Данный метод является «золотым стандартом» проведения операций АКШ.

Однако в последнее годы стала популярна идея о том, что можно проводить операции, не переводя пациента на аппаратный контроль, так сказать, на «бьющемся сердце». Процедура получила название «АКШ без искусственного кровообращения (ОРСАВ)». Ее сторонники в качестве аргументов приводят тот факт, что даже временное отключение сердца повышает риск травматической ишемии миокарда, инсульта, расстройства высших функций мозга (память, речь и т. п.), воспалительных процессов почек, легких и др. Реакция организма на перевод его на аппарат искусственного кровообращения даже на несколько часов получила название респираторного дистресс-синдрома взрослых, постперфузионного синдрома (PPS) или синдрома системного воспалительного ответа (SIRS).

И целый ряд исследований показал, что действительно, при этом сразу после операции пациенты чувствуют себя лучше… Но в 2013 году было опубликованы результаты анализа множества исследований, согласно которым ни по смертности, ни по состоянию здоровья пациентов в краткосрочном периоде разницы между двумя методами нет. Более того, есть данные, что если смотреть на несколько лет вперед, то пациенты после OPCAB живут меньше, чем люди после традиционной операции с переводом сердца на аппарат.

Надо добавить, что АКШ — очень «гендерная» операция. Женщины в среднем реже страдают от ИБС, правда, протекает она у них тяжелее. И у них в подавляющем большинстве случаев (90%) поражается левая коронарная артерия — в отличие от мужчин. У женщин выше смертность в ходе операции и живут они после процедуры меньше, чем сильный пол. Поэтому врачи в отношении слабого пола предпочитают использовать любые другие методы, но не АКШ. Это приводит к весомому неравновесию: женщины составляют только 23% от общего числа пациентов, прошедших АКШ.

Как операция АКШ влияет на здоровье?

Врачи отмечают также следующие серьезные осложнения АКШ:

Инсульт. 38% всех инсультов после АКШ развивается в первые сутки после процедуры. Остальные — на протяжении первой недели. Чаще всего это связано с тем, что сама операция оказалась слишком тяжелой для организма: наблюдался дефицит кровоснабжения головного мозга, что и спровоцировало инсульт.
Инфаркт миокарда. Это одно из самых тяжелых осложнений АКШ. Оно обычно вызвано тем, что окружающие место операции сосуды больного человека тоже не идеальны: изношены, поражены атеросклерозом. Оказавшись в стрессовой ситуации, данные участки кровеносной системы склонны к образованию тромбов — и, как следствие, к развитию инфаркта миокарда.
Нарушения сердечного ритма. Тоже нередко встречается в раннем постоперационном периоде, как результат стрессового воздействия операции. Степень аритмии может быть разной. В одних случаях с ней удается справиться приемом лекарств, в других — установкой кардиостимулятора.

Среди иных осложнений АКШ — почечная недостаточность, занесение инфекции в операционную рану, кровотечение. Риск осложнений значительно возрастает, если пациент страдает от диабета, тромбоза, болезней почек, эмфиземы и др.

Одной из основных проблем при проведении операции АКШ до сих пор является гиперплазия — разрастание тканей в месте приживления пересаженного сосуда. 50% пациентов сталкиваются с таким осложнением. Из-за гиперплазии сосуд в этом месте снова начинает сужаться. В результате через 5 лет человеку требуется новая операция. Ученые из Швейцарии предложили по ходу операции наносить в области шунта специальный гель, который будет угнетать чрезмерную активность клеток. Но сам по себе гель исчезает с места операции уже через 3 суток. Поэтому экспериментаторы разработали микрочастицы, которые будут постепенно выделять лекарство в организм на протяжении месяца.

Итак, операция аортокоронарного шунтирования постепенно совершенствуется. Возможно, что скоро и в нашей стране обыденным и мало рискованным станет выполнение малоинвазивной процедуры установки шунта, который не будет беспокоить своего обладателя на протяжении долгих-долгих лет.

Пройдите тестТест на выявление риска гипертонииЗнаете ли вы о том, какое у вас артериальное давление? А ведь оно является одним из главных показателей состояния здоровья. Мы предлагаем пройти маленький тест, который позволит вам определиться с этим вопросом и разобраться с тем, что следует предпринять для поддержания АД в норме.