Паллиативные операции на сосудах

К паллиативным сосудистым операциям относятся хирургические вмешательства на сосудах, устраняющие некоторые патологические нарушения, осложнения, позволяющие несколько улучшить кровообращение и состояние больного.

Таким образом, превалирующее большинство лигатурных операций являются паллиативными, а отдельные из них, например перевязка двумя лигатурами узкого сформировавшегося артерио-венозного свища, реконструктивными.

Паллиативные операции раньше были основным видом хирургических вмешательств при заболеваниях и повреждениях сосудов. При современном уровне развития сосудистой хирургии их следует рассматривать как вынужденное вмешательство в случаях, когда не может быть применена реконструктивная операция в связи с анатомическими условиями и характером патологического процесса, отсутствием необходимых для выполнения восстановительной операции условий (недостаточный опыт хирурга, отсутствие специального инструментария и приспособлений), при тяжелом состоянии больного, необратимых изменениях органа, в старческом возрасте. Лигатурные операции применяют при ранении сосудов, аневризмах, ар-терио-венозных соустьях.

Перевязку сосудов при их повреждении производят в ране или на протяжении сосуда. Лигатура обеспечивает надежную остановку кровотечения. Перевязывать сосуды, особенно крупные, необходимо после их выделения и ревизии, четко ориентируясь в анатомии и оценив последствия. Это возможно при наличии «сухой» раны. Поэтому вначале производят временную остановку кровотечения одним из методов — с помощью жгута, путем закрытия места кровотечения пальцем, наложения мягких сосудистых зажимов и турникетов и т. д.

С целью ослабления патологических сосудистых рефлексов, вызывающих сужение коллатеральных сосудов, рекомендуется удалить размозженные участки сосуда, иссечь края поврежденного сосуда (артериэкто-мия). При этом пересекаются симпатические нервы — вазоконстрикторы, идущие по стенке сосуда. Необходимо лигировать свободные концы сосуда, не захватывая тканей околососудистого ложа. Это способствует тому, что культя перевязанного сосуда отходит глубоко в сосудистое ложе и прикрывается мышцами.

Перевязку артерий на протяжении производят редко: при невозможности обнажения сосуда в ране вследствие анатомических условий, например, операция Браздора — Вардропа при

неоперабельных аневризмах корня шеи; при аррозивном кровотечении в гнойном очаге, разрыве аневризмы во время операции. Этот метод ненадежный, так как не исключены возможность кровотечения из коллатералей, а также развитие тяжелого нарушения кровообращения.

К лигатурным паллиативным операциям относится также перевязка одноименной вены при лигатуре поврежденной магистральной артерии, основанной на теории редуцированного кровообращения Лангенбека — Оппеля.

Многие из предложенных операций по поводу аневризм и артерио-веноз-ных соустий относятся к паллиативным — операции Анеля — Гунтера, Пирогова — Вредена, Киршнера, Мата с-1, Антиллуса и др.

С целью улучшения кровообращения, уменьшения симптомов заболевания, улучшения состояния пораженной конечности, устранения тяжелых патологических последствий ишемии органа применяют также операции на нервной системе (различные виды сим-патэктомий), а также ампутации, экз-артикуляции, некрэктомии, удаление органа при неоперабельных поражениях сосудов и необратимых изменениях органа. В некоторых случаях это может быть весьма эффективная операция, например нефрэктомия при вазоренальной гипертонии. Указанные две группы операций рассмотрены в последующих главах.

Источник

Паллиативное хирургическое вмешательство – это вспомогательная мера, которая применяется в отношении больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Такая операция не способна излечить человека, но может на время облегчить его состояние.

Впрочем, паллиативная хирургия не всегда подразумевает, что больной не имеет никаких шансов на выздоровление. В некоторых случаях именно паллиативное вмешательство может дать возможность пациенту дожить до радикальной операции и вылечиться.

Чаще всего такие операции необходимы больным с онкологическими проблемами, но могут назначаться и пациентам с иными отклонениями, например, с заболеваниями сосудов. В наше время израильские специалисты по сосудистой хирургии располагают рядом достаточно эффективных технологий проведения паллиативных хирургических вмешательств.

В каких случаях рекомендованы паллиативные сосудистые операции?

Как было сказано выше, такая манипуляция может частично снять негативную симптоматику и сопутствующие осложнения, улучшить кровоток в органах и тканях пациента. Основу паллиативной ангиохирургии составляют лигатурные операции, суть которых состоит в перевязке сосудов с целью исключения из кровотока артериовенозного соустья или аневризмы. Такие операции назначаются в крайних случаях, поскольку ликвидируют проходимость крупных сосудов и могут вызвать ишемию и гангрену конечности.

До недавнего времени врачи могли использовать только такие технологии в лечении заболеваний и травматических поражений сосудов. Сейчас лигатурные операции на сосудах проводятся только в тех случаях, когда провести реконструктивную операцию не позволяют анатомические особенности пациента, в операционной нет необходимого инструментария или у хирурга отсутствует должный опыт (при этом привлечь более опытного специалиста нет возможности). Такую операцию рекомендуют, когда пациент серьезно болен, либо его органы претерпели необратимые изменения.

Преградой для паллиативной операции на сосудах может стать преклонный возраст пациента.

Как проводятся паллиативные операции на сосудах?

Когда сосуд поврежден, его перевязывают непосредственно в области ранения или на всем его протяжении. Лигатура поможет быстро остановить кровь. Большие артерии или сосуды перевязывают только тогда, когда хирург смог их выделить и обследовать, при этом врач должен адекватно оценивать возможные необратимые последствия своих манипуляций.

Для эффективной работы ангиохирургу нужно, чтобы рана была сухой. Чтобы обеспечить это, хирург обязан временно остановить сильное кровотечение с помощью одного из существующих методов: например, можно перетянуть вену жгутом, наложить специальный зажим, а в крайнем случае – зажать поврежденный сосуд пальцем.

Травмированные края сосуда обязательно иссекаются. Это необходимо для того, чтобы коллатеральные сосуды в дальнейшем не сузились. Параллельно с этим следует пересечь вазоконстрикторы, то есть симпатические нервы, которые тянутся вдоль стенок сосудов.

Артерия по всей своей длине перевязывается очень редко, но такая хирургическая технология востребована в том случае, когда невозможно обнажить сосуд из-за анатомических особенностей. В качестве примера можно привести неоперабельные аневризмы в области шеи, внезапные разрывы аневризмы в момент проведения операции, аррозивное кровотечение в месте скопления гноя (аррозивные кровотечения обусловлены разрушением стенки сосуда в результате изъязвления, некроза или разрушения опухолью).

Многие методы оперативных вмешательств, которые были разработаны для устранения аневризм, а также артериовенозных соустий, является паллиативными. К этой группе вмешательств относятся, например, операции по методу Пирогова-Вредена, Антиллуса, Киршнера или Анеля-Гунтера. Еще раз отметим, что подобные операции не могут обеспечить решение проблемы, кроме того, пациент не застрахован от тяжелых последствий в виде нарушенного кровообращения.

Источник

Операции в онкологии можно разделить на три группы:

Диагностические операции. Проводятся для диагностики заболевания, взятия биопсии и определения степени распространенности опухоли.
Радикальные операции. Предполагается, что опухоль удаляется в полном объеме. При осмотре краев иссечения, злокачественных клеток там не обнаруживается.
Паллиативные операции. Во время вмешательства опухоль не удаляется, или удаляется не в полном объеме. Чаще всего, такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных злокачественным новообразованием и временное облегчение состояния больного.

В связи с развитием нехирургических противоопухолевых методов терапии, нерадикальные операции стали применяться как один из этапов основного лечения. Они называются циторедуктивными.

Паллиативные операции на сосудах

Показания к паллиативным операциям

К сожалению, во многих случаях злокачественные новообразования диагностируют на поздних стадиях, когда радикальное лечение невозможно. Но это не значит, что пациенту нельзя помочь. В таких случаях целью медицинского вмешательства является облегчение состояния пациента, улучшение качества его жизни и увеличение ее продолжительности. Одним из компонентов такого лечения являются паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью. Их проводят в следующих ситуациях:

Профилактика жизнеугрожающих осложнений.
Облегчение симптомов заболевания.
Борьба с уже развившимися осложнениями.

Помимо этого, паллиативная хирургическая операция может проводиться как этап комбинированного лечения рака на распространенных стадиях. В этом случае говорят о паллиативном удалении опухоли или паллиативной резекции.

Паллиативные операции, устраняющие осложнения

Операции для обеспечения проходимости пищеварительной системы

Опухоли органов пищеварительной системы склонны к экзофитному и циркулярному росту, что в конечном итоге может спровоцировать обтурацию (закупорку просвета органа с развитием его непроходимости). Чаще всего, это происходит на уровне пищевода, желудка, тонкого кишечника и конечных отделов толстой кишки. Чтобы обеспечить пациенту возможность нормального питания, используются паллиативные операции по наложению обходных анастомозов. Таким образом, пища и кишечное содержимое сможет беспрепятственно проходить по пищеварительной трубке.

В ряде случаев анастомозы наложить невозможно, тогда используют стомирование — формируют выходное отверстие на стенке живота. Например, если затруднено поступление пищи в желудок, выводят гастростому, и тогда пациент сможет принимать полужидкую пищи через нее.

При обтурационной непроходимости терминальных отделов толстого кишечника производят наложение колостомы — выведение отдела кишки, находящегося выше опухоли, на переднюю брюшную стенку. Через нее будет отходить кишечное содержимое (в частности каловые массы) в специальный мешок — калоприемник.

Паллиативные хирургические операции при блокировке мочевыделительной системы

Блокировка отведения мочи может возникать на нескольких уровнях мочевыделительной системы:

На уровне почки. В этом случае устанавливают нефростому (специальную трубку), которая выполняет функцию дренирования. Все манипуляции проводятся через прокол задней брюшной стенки под контролем УЗИ.
Блокировка на уровне мочеточников. В этом случае моча не поступает в мочевой пузырь, а ретроградно забрасывается обратно в почку, что вызывает тяжелые осложнения, вплоть до развития почечной недостаточности. Для отведения мочи чаще всего используется стентирование мочеточника. В просвет мочеточника, на уровне опухоли, производят установку каркасного стента, который будет обеспечивать поддержание просвета органа в расправленном состоянии.
При удалении мочевого пузыря проводят операции по формированию искусственного мочевого резервуара из тканей других органов (желудок, часть кишки). Отведение мочи из этих резервуаров осуществляется с помощью уростомы — искусственного отверстия на передней брюшной стенке. Однако есть техники, при которых сохраняется мочевой сфинктер, тогда уростома не требуется. Если резервуар сформировать невозможно, мочеточники выводят на переднюю брюшную стенку, такая операция называется уретерокутанеостома.

Читайте также: Чистить ли водка сосуды

Операции для остановки кровотечения

Частым осложнением у онкологических пациентов является кровотечение. Оно может возникать при прорастании новообразования в крупные кровеносные сосуды, или при распаде опухолевой ткани. Ситуация усугубляется тем, что на фоне паранеопластического процесса возникают проблемы с кровесвертывающей системой, что может спровоцировать такое грозное осложнение, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

В рамках устранения кровотечения применяют различные методики, от перевязки кровеносных сосудов, до паллиативной операции по удалению опухоли.

Обеспечение дыхания

Опухоли горла, гортани и трахеи нередко вызывают обтурацию дыхательных путей. Чтобы облегчить это состояние и дать возможность пациенту нормально дышать, накладывают трахеостому — через хирургическое отверстие в трахее вставляется специальная трубка, которая будет проводить воздух к бронхам.

Паллиативные хирургические операции для нормализации отведения желчи

При опухолях печени, желудка, поджелудочной железы и кишечника может возникнуть непроходимость желчевыводящих путей с развитием механической желтухи. Желтуха опасна тем, что в крови серьезно повышается уровень билирубина, который является токсическим веществом, особенно он опасен для головного мозга.

Чтобы обеспечить нормальное отведение желчи, проводят паллиативные операции — дренирование или стентирование желчных протоков, наложение обходных анастомозов.

Скопление жидкости в полостях тела

При многих злокачественных новообразованиях органов живота и малого таза происходит скопление свободной жидкости в брюшной полости. Такое состояние называется асцит. Объем свободной жидкости может достигать десяти литров и более. Пациенты, при этом, чувствуют себя очень плохо: у них выраженная одышка, отмечается нарушение работы внутренних органов, запоры, тошнота и др.

Чтобы облегчить состояние таких пациентов, проводят лапароцентез — пункцию брюшной полости с отведением свободной жидкости. На последних этапах, когда быстро образуется много жидкости, в брюшную полость устанавливают дренаж. Он осуществляет непрерывное отведение асцитического содержимого.

Гидроторакс

Гидроторакс — это скопление жидкости в плевральной полости. Возникает при злокачественных опухолях легких, плевры и др. Характеризуется болью в груди, одышкой, сильным надсадным кашлем, а также может привести к ателектазу и отеку легкого. Для устранения гидроторакса проводят такие же операции как при асците.

Паллиативное удаление опухоли, паллиативная резекция

Во время таких операций производят частичное удаление злокачественного новообразования. Причем это может быть, как первичная опухоль, так и ее отдаленные метастазы. Разновидностью такого типа операций, является циторедукция. Она выполняется в рамках комбинированного лечения. На первом этапе проводится хирургическое удаление опухолевой массы в максимально возможном объеме. На втором этапе на оставшиеся злокачественные клетки воздействуют другими методами противоопухолевого лечения, например, химиопрепаратами или облучением.

Циторедуктивные операции проводятся при следующих формах злокачественных новообразований:

Рак яичников.
Саркомы мягких тканей.
Некоторые виды опухолей молочной железы.
Семинома яичка.

Помимо циторедуктивных операций, паллиативные резекции применяются для предотвращения развития жизнеугрожающих осложнений. Например, когда опухоль имеет большие размеры, есть высокий риск ее распада с образованием перфорации органа и развитием массивного кровотечения. В этих случаях целесообразно произвести превентивное удаление рака, не дожидаясь осложнений. Плановые паллиативные операции менее рискованные и более безопасные для пациента, чем экстренные. При их проведении есть время на адекватную подготовку организма к вмешательству.

В целом, развитие паллиативной помощи в целом и паллиативных операций в частности, позволило существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество при многих формах рака.

Цены на паллиативную помощь в Европейской онкологической клинике

Консультация онколога — 5100 руб.
Комплексное проведение лапароцентеза – 50 000 руб.
Рентгенохирургическая перкутанная пункционная гастростомия – 93 500 руб.
Имплантация кава-фильтра (производства США) с ретроградной илиокаваграфией – 141 900 руб.
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков наружное – 91 000 руб.
Торакоцентез (устранение плеврита) без установки дренажа – 14 800 руб.
Индивидуальный патронажный пост (12 часов) – 3500 руб.

Источник

12 июня 2009

Таким образом, превалирующее большинство лигатурных операций являются паллиативными, а отдельные из них, например перевязка двумя лигатурами узкого сформировавшегося артериовенозного свища, реконструктивными.

Читайте также: Сосуды под носом причины

Поэтому вначале производят временную остановку кровотечения одним из методов — с помощью жгута, путем закрытия места кровотечения пальцем, наложения мягких сосудистых зажимов и турникетов и т. д.

При этом пересекаются симпатические нервы — вазоконстрикторы, идущие по стенке сосуда. Необходимо лигировать свободные концы сосуда, не захватывая тканей околососудистого ложа. Это способствует тому, что культя перевязанного сосуда отходит глубоко в сосудистое ложе и прикрывается мышцами.

Перевязку артерий на протяжении производят редко:

при невозможности обнажения сосуда в ране вследствие анатомических условий, например, операция Браздора — Вардропа при неоперабельных аневризмах корня шеи;
при аррозивном кровотечении в гнойном очаге, разрыве аневризмы во время операции.

Этот метод ненадежный, так как не исключены возможность кровотечения из коллатералей, а также развитие тяжелого нарушения кровообращения. К лигатурным паллиативным операциям относится также перевязка одноименной вены при лигатуре поврежденной магистральной артерии, основанной на теории редуцированного кровообращения Лангенбека — Оппеля.

Многие из предложенных операций по поводу аневризм и артериовенозных соустий относятся к паллиативным — операции Анеля — Гунтера, Пирогова — Вредена, Киршнера, Антиллуса и др.

С целью улучшения кровообращения, уменьшения симптомов заболевания, улучшения состояния пораженной конечности, устранения тяжелых патологических последствий ишемии органа применяют также операции на нервной системе (различные виды симпатэктомий), а также ампутации, экзартикуляции, некрэктомии, удаление органа при неоперабельных поражениях сосудов и необратимых изменениях органа. В некоторых случаях это может быть весьма эффективная операция, например нефрэктомия при вазоренальной гипертонии.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

По мере накопления опыта аллопластики артерий были сформулированы определенные требования к протезам, которые заключались в следующем: протезы не должны быть патогенными, не должны вызывать сильной защитной реакции (аллергической, иммунной, местной реакции тканей, активации свертывающей системы крови, канцерогенез); должны отвечать определенным физико-механическим требованиям — быть прочными, эластичными, гибкими, несжимаемыми при сгибании конечности в суставах, не должны…

Наибольший интерес в отношении функции и судьбы аллопротеза представляет процесс формирования, созревания и последующей инволюции внутренней выстилки (неоинтимы) протеза. В различные сроки после трансплантации и в разных участках она имеет неодинаковое строение. Внутренняя фибринная пленка постепенно замещается соединительнотканной выстилкой. Поверхность ее постепенно покрывается эндотелием, растущим со стороны анастомозов с сосудами, а также из островков эндотелизации…

Установлено, что чем больше величина и количество пор и меньше толщина протеза, тем полноценнее и в более короткие сроки происходит врастание ткани, образование и эндотелизация неоинтимы (Л. П. Толстова, 1971; Wesolowski, 1962). При этом толщина внутренней оболочки и всей новообразованной сосудистой стенки меньше, что благоприятствует питанию интимы, ее эндотелизации и связи со всей стенкой, уменьшает…

Основными факторами нарушения гемодинамических условий функционирования протезов, благоприятствующими тромбозу, являются турбулентность кровотока, а также снижение линейной и объемной скоростей кровотока в протезе (А. Н. Филатов и соавт., 1965; Szilagyi и соавт., 1964). Степень турбулизации зависит от разницы диаметров протеза и шунтируемой артерии: чем больше диспропорция диаметров, тем больше турбулизация кровотока. Снижение скорости кровотока по протезу…

При длительных сроках имплантации в организме протез подвергается воздействию факторов, влияющих на физико-химические свойства полимерных материалов — периодическое растяжение пульсовой волной, механическое сжатие при сгибании в суставах, агрессивное воздействие биологических жидкостей. В результате изменения физико-химических свойств протеза («усталость» полимерных материалов) уменьшается их прочность, эластичность, упругость. Так, через 5 лет после имплантации потеря прочности составляет 80%…

Источник