Пальпация пульсации крупных сосудов
Проводится с целью уточнения информации,
полученной при осмотре, выявления
патологических изменений стенок сосудови определения основных свойств
артериального и венного пульса.
Артериальный пульс.
Вызывается волной повышенного давления,
возникающей в момент систолы левого
желудочка и распространяющейся поартериям большого круга кровообращения
при каждом сокращении левого желудочка.
Пальпация пульса имеет большое
диагностическое значение, так как дает
очень много ценных сведений о состоянии
центральной (сердце) и периферической
(артериальные сосуды) гемодинамики.Чаще всего свойства пульса исследуют
путем пальпации лучевой артерии, при
необходимости проводится пальпация
артерий других областей. При подозрении
на патологию артерий нижних конечностей
и системном поражении сосудов обязательна
пальпация артерийнижних конечностей
(бедренных, подколенных, артерий тыла
стопы).
При пальпации пульса на лучевой артерии
определяют следующие его свойства:
симметричность пульса,
частота и регулярность,
наполнение и напряжение,
величина пульса,
форма пульсовой волны,
наличие альтернации и дефицита пульса,
состояние артериальной стенки.
Свойства артериального пульса зависят
от:
частоты, скорости и силы сокращений
левого желудочка,ударного объема левого желудочка и
сердечного выброса,эластичности сосудистой стенки, величины
просвета и проходимости пальпируемой
артерии,величины периферическою сосудистого
сопротивления.
Для определения симметричности
(одинаковости) пульсапроводят
одновременную пальпацию правой и левой
лучевой артерий. У здорового человека
пульс имеет одинаковое наполнение на
правой и левой лучевой артерии.
Уменьшение величины пульсаили его
исчезновение с одной стороны (чаще
слева) связано с обструкцией или полной
обтурациейартериальных сосудов выше
места пальпации (на уровне брахеоцефального
ствола, плечевой или локтевой артерии).
Может быть обусловлено атеросклеротическим
или воспалительным процессом в сосудистой
стенке, перенесенным неспецифическим
аортоартериитом, врожденной аномалией
артерии, сдавлением сосудистого ствола
увеличенными плотными лимфоузлами,
опухолью, увеличенным левым предсердием
(атриомегалия при митральном стенозе).
Разница в величине пульса на верхних и
нижних конечностях является одним из
достоверных признаков коарктации аорты,
может наблюдаться также при облитерирующем
атеросклерозе и облитерирующем
тромбангаите подвздошных артерий и
артерий нижних конечностей.
Частота пульсаопределяется по
количеству пульсовых волн в минуту. У
здорового человека в состоянии покоя
составляет 60–85 в 1 минуту. При физической
и психоэмоциональной нагрузке частота
пульса увеличивается, в состоянии покоя,
особенно во время ночного сна –
уменьшается, что связано с физиологическим
изменением тонуса симпатического и
парасимпатического отдела вегетативной
нервной системы.
Уменьшение частоты пульса ниже 60 в
минуту расценивается как брадикардия
(pulsus rarus),увеличение свыше 85 – как
тахикардия (puisus frequens).
Изменения частоты пульса могут быть
обусловлены экстракардиальной и
кардиальнойпатологией.
Урежение пульса наблюдается при острой
вирусной инфекции (сыпной тиф), тяжелых
травмах черепа, мозговой коме различного
генеза, в том числе и при остром нарушении
мозгового кровообращения гипотиреозе.
Учащение – при гипертермии, тиреотоксикозе,
нейроциркуляторной дистонии, анемии.
При патологии сердечно-сосудистой
системыурежение пульса может быть
обусловлено дисфункцией синусового
узла (синдром слабости СУ, синоаурикулярная
блокада), атриовентрикулярной блокадой
2–3 степени, учащение – пароксизмальной
и непароксизмальной тахикардией
(синусовой, предсердной, узловой и
желудочковой), трепетанием и
фибрилляцией предсердий. Стойкая
тахикардия выявляется также при
гемодинамических нарушениях: острой и
хронической сердечной и сосудистой
недостаточности.
Ритмичность (регулярность) пульсаопределяетсяпо продолжительности
интервалов между очередными пульсовыми
волнами в течение определенного отрезка
времени (чаще в течение минута). Если
пульсовые волны следуют друг за другом
через равные промежутки времени, пульс
регулярный (ритмичный), что может быть
при различной частоте пульса (и при
брадикардии, и при тахикардии).
При некоторых нарушениях сердечного
ритмарегулярность пульса нарушается,
пульс становится нерегулярным,
аритмичным (pulsus irregularis).Нерегулярный
пульс выявляется при тахи– и брадиаритмии,
фибрилляции (мерцании) и трепетании
предсердий, экстрасистолии, параситолии,
синдроме слабости и отказе синусового
узла, атриовентрикулярной диссоциации.
Величина пульсаявляется показателем
амплитуды давления, то есть разницы
между величиной систолического и
диастолического давления.Это
производное таких показателей как
наполнение и напряжения пульса.
Определяется количеством крови,
выброшенным в сосуды большого круга
кровообращения левым желудочком, и
степенью напряжения сосудистой
стенки, то есть прямо пропорциональна
сердечному выбросу и ударному объему
левого желудочка и обратно пропорциональна
периферическому сосудистому сопротивлению.
По величине пульс может быть большим и
малым.
Большой или высокий пульс(pulsus magnus
seu altus) выявляется при увеличении ударного
объема левого желудочка, что характерно
для аортальной недостаточности,
тиреотоксикоза. при физическом напряжении.
Высокий пульс выявляется также при
понижении напряжения сосудистой стенки,
например, при гипертермии.
Малый пульс (pulsus parvus)выявляется при
снижении ударного объема левого желудочка
(острая и хроническая сердечная и
сосудистая недостаточность, желудочковая
тахикардия) и повышении напряжения
сосудистой стенки (рефлекторный спазм
артериол большого круга кровообращения
при острой сосудистой недостаточности).
Резкое снижение ударного объема левого
желудочка при острой сердечной и
сосудистой недостаточности может
привести к paзвитию так называемого
“нитевидного” пульса (pulsus filiformis) –это значительно учащенный, малый и
мягкий пульс.
Напряжение пульсаобусловлено
внутриартериальным давлением и
сопротивлением (тонусом) сосудистой
стенки, а значит и периферическим
сосудистым сопротивлением. Соответствует
примерно уровню диастолического
давления.Определяйся по степени
сопротивления сосудистой стенки
давлению пальца исследующего при
попытке сдавить пальпируемую артерию.
В зависимости от степени сопротивления
сосуда давлению пальца различают
твердый (pulsus durus) и мягкий (pulsus moilis) пульс.Твердый пульс выявляется при повышении
диастолического давления (синдром
артериальной гипертензии), пульсовая
волна при этом прощупывается в течении
всего сердечного цикла, не исчезает при
надавливании пальцем. Мягкий – легко
исчезает под давлением пальца и выявляется
при снижении общего периферического
сосудистого сопротивления (острая
сосудистая недостаточность различного
генеза).
Наполнение пульсаопределяется
величиной сердечного выброса. По
наполнению пульс может быть полным
(pulsus plenus) и пустым (pulsus vacuus).Полный
пульс характерен для артериальной
гипертензии, пустой – для сосудистой
недостаточности.
Форма пульсаопределяется скоростью
нарастания и падения пульсовой волны
и продолжительностью фазы плато пульсовой
волны, что зависит от скорости и
продолжительности сокращения (систолы)
левого желудочка, состояния сосудистой
стенки и ее тонуса.
Скорый и короткий пульс (pulsus celer seu
brevis)характеризуется быстрым
подъемом и внезапным падением пульсовой
волны, вторая ощущается пальцем
исследователя очень короткое время.
Такой пульс выявляется при аортальной
недостаточности,при этом пульсовая
волна высокая (pulsus magnus seu altus)и скорая,
что создает впечатление скачущегопульса (pulsus sallans).При таком пульсе
разница между систолическим и
диастолическим давлением(пульсовое
давление) обычно превышает 60 мм рт.
ст. (при норме 30–45 мм рт ст.). Кривая
пульса на сфигмограмме имеет быстрый
подъём, достигает вершины с опережением,
образует короткое и высокое плато, после
чего быстро опускается.
Скорый пульс без существенного уменьшения
продолжительности пика пульсовой волны
выявляется при некоторых вариантах
артериальной гипертензии у больных с
пониженным тонусом сосудистой стенки,
обусловленным снижением ее
упруго-эластических свойств (чаще при
атеросклерозе), при гиперкинетическом
синдроме у больных с гипертермией,
нейроциркуляторной дистонией, анемией,
тиреотоксикозом, при болезни Педжета,
бери–бери, брадиаритмиях, открытом
артериальном протоке, артериовенозных
аневризмах.
Медленный пульс (pulsus tardus seulongus)характеризуется уменьшением скорости
нарастания и падения пульсовой волны
и увеличением продолжительности
фазы плато пульсовой волны. Это связано
с уменьшением скорости сокращения и
расслабления левого желудочка и
увеличением продолжительности систолы
левого желудочка. Наблюдается при
наличие препятствия на пути оттока
крови из левого желудочка в аорту
(аортальный стеноз, высокая
систолодиастолическая гипертензия).
Кривая пульса имеет более медленный
подъем, достигает вершины с опозданием,
образует длительное и сравнительно
низкое плато, после чего медленно
опускается.
Альтернация (pulsus
alternans). Изменение
амплитуды отдельных пульсовых волн
(альтернация) возникает при нарушении
сократимости левого желудочка и
изменении величины его диастолического
наполнения в чередующихся сердечных
циклах.
Альтернация, обусловленная нарушением
механической функциилевого желудочка,
обусловлена изменением ударного объема
левого желудочка при:
периодическом выключении из сокращения
части миокардиальных волокон, в которых
нарушены биоэнергетические процессы,
что характерно для ишемической болезни
сердца, особенно для острого инфаркта
миокарда,вращении сердца вокруг вертикальной
оси при массивном выпотном перикардите.
Альтернация, возникающая вследствие
изменения конечного диастолического
объемалевого желудочка, наблюдается
при аритмиях различного происхождения:
брадиаритмиях при слабости синусового
узла, АВ блокаде 2–3 степени.пароксизмальной желудочковой тахикардии
с АВ диссоциацией и комплексами
“захвата”.мерцательной аритмии, особенно при ее
тахисистолической форме,экстрасистолической аритмии.
Пульсовая волна, следующая после
короткого диастолического интервала
имеет меньшую величину, чем пульсовая
волна, следующая после более продолжительного
диастолического интервала. Это связано
с величиной диастолического и ударного
объема левою желудочка, которые
увеличиваются при увеличении
продолжительности диастолы.
Дефицит пульса (pulsus dificiens)отражает
несоответствие между количеством
пульсовых волн и числом сердечных
сокращений, что наблюдается при
мерцательной аритмии и ранней желудочковой
экстрасистолии.
При мерцательной аритмии и ранней
желудочковой экстрасистолии дефицит
пульса возникает в результате резкого
уменьшения продолжительности диастолы
желудочков, что определяет резкое
уменьшение величины ударного объема
левого желудочка, не создающего
адекватного повышения внутриартериального
давления. Такое сокращение не
сопровождается появлением пульсовой
волны, поэтому число сердечных
сокращений оказывается больше, чем
число пульсовых волн.
Дефицит пульса при мерцательной аритмии
сочетается с выраженной альтернацией
пульсовых волн, что указывает на единую
природу данных нарушений.
Парадоксальный пульсвыявляется
при слипчивом перикардите,
характеризуется парадоксальной реакцией
на дыхание: урежение частоты пульса на
вдохе за счет сдавления крупных вен и
уменьшения кровенаполнения сердца.
О состоянии артериальной стенкисудят по результатам пальпации
опорожненного сосуда. Для этого лучевую
артерию сдавливают указательным и
безымянным пальцем до исчезновения
пульса, а средним пальцем ощупывают
артерию. В норме лучевая артерия не
прощупывается или прощупывается с
трудом в виде мягкой гладкой трубочки,
склеротически измененная артерия
прощупывается в виде плотного бугристого
тяжа, при этом она может быть извилистой
с чёткообразными утолщениями (атероматозные
бляшки). Однако подобные изменения
выявляются чаще не на лучевой, а на
височной, плечевой и, реже, локтевой
артерии.
Пульсация венв отличие от
артериальной медленная, волнообразная,
часто диффузная, ее интенсивность
меняется от положения исследуемого,
при пальпации у здорового человека
“отрицательный” венный пульс
исчезает.
Пальпация шейных вен проводится с целью
уточнения генеза венного пульса. Для
этого указательным пальцем сдавливается
срединный участок поверхностной яремной
вены, при этом “отрицательный”
венный пульсв краниальном отделе
исчезает, а в дистальном уменьшается,
что свидетельствует о нормальной работе
правого предсердия и правого желудочка.
Положительный венный пульс,выявляемый
у больных с недостаточностью
трикуспидального клапана, легко
прощупывается в виде относительно
сильной волны. При сдавливании пульсирующей
вены каудальная ее часть переполняется
кровью и продолжает пульсировать, а
краниальная, хотя и заполняется кровью,
но не пульсирует.
Соседние файлы в папке фармакология лекции
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
При обследовании артериальных сосудо пальпируют 10 основных артерий: а. temporalis, a. carotis, a. subclavia, arcus aortae, a. radialis, a.
ulnaris, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. (См. Рис.3)
Ориентировочной основой действия студента у постели больного при исследовании пульс является то, что студент в исходном состоянии должен сидеть справа спереди от больного. Больной может лежать на спине, сидеть на стуле или даже стоять (при исследовании пульса на a. Radialis). При исследовании брюшного отделе аорты, a.radialis, a. Brachialis, a. Femoralis, a. tibialis anterior et posterior должна быть обнажена соответствующая часть тела..Больного удобнее исследовать, если он лежит в постели. A. Poplitea удобнее исследовать в положении больного лежа на животе, все остальные артерии – лежа на спине.
Для проведения этого исследования необходим хронометр или простые часы с секундной стрелкой. При правильном ритме достаточно сосчитать количество пульсовых ударов за 15 сек., а затем произвести пересчет на 1 минуту, т.е. умножить на 4. При неправильном ритме необходимо сосчитать пульс в течение 1 минуты, При неправильном ритме снижение эффективных сердечных сокращений можно определить по дефициту пульсовых ударов за 1 минуту в сравнении с количеством сердечных сокращений за тоже время. Оптимальный вариант исследование с помошником: количество сердечных сокращений и пульсовых ударов сличается одновременно. Без помошника последовательно считывается число сердечных сокращений, а затем пульсовых ударов за 1 мин. Небольшая разница в 3-4 удара может быть не за счет неэффективных сердечных сокращений, когда пульсовая волна не доходит до периферии, а следствием аритмии и неправильного пульса (различие в степени аритмий в различные отрезки времени).
Последовательность исследования: Чаще всего начинают исследоватьпульс на лучевой артерии. Лучевую артерию отыскивают между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для этого кисть исследуемого охватывается правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы 1 палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на наружной его поверхности. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна ощущается в виде расширения артерии. Последовательность пульсовых волн на разных руках может
быть не одинаковой, поэтому сначала пульс определяется сразу на обеих руках, одновременно двумя руками. После того, как установлена одинаковая величина пульсовых волн на обеих руках, исследование продолжается на одной руке. .Тоже самое исследование проводят на периферических артериях нижнох конечностей (a. dorsalis pedis, a. Tibialis posterior.)
Плечевую артерию пальпируют в локтевом сгибе и выше него медеальнее сухожилия и брюшка двуглавой мышцы плеча. Лучевую
пальпируют на сгибательной поверхности запястья ближе к его
латеральному краю. Бедренную артерию пальпируют под паховой связкой между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым симфизом, подколенную – в подколенной ямке. Локтевую артерию пальпируют ближе к медиальному краю. Тыльная артерия стопы пальпируется у латерального края сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Заднюю большеберцовую артерию пальпируют позади медиальной лодыжки.
Оценивают:
1)Выраженность пульсации : -хорошая -справа/слева;
-слабая -одинаковая;
-отсутствует -различная (pulsus
differens) .
Для определения или выявления различного пульса на руках студент просит больного согнуть руки в локтевых суставах. Сам охватывает с тыльной стороны запястье больного так, чтобы 11-1У пальцы ложились на лучевую кость и a.radialis, а 1 палец охватывал локтевую кость. Верхушками 11 и 1У пальцев студент ощупывает пульс на лучевых артериях одновременно. В норме на обеих лучевых артериях величина пульсовых волн одинакова. О наличии p. Differens – (различного пульса ) говорят тогда, когда величина пульса разная или пульс отсутствует на одной из артерий.(При митральном стенозе увеличенное левое предсердие может сдавливать подключичную артерию слева и возникает p. differens–положительный симптом Попова-Савельева).
2)Cвойства сосудистой стенки. Места пальпации показаны звездочкой на рис3. Оценку состояния сосудистой стенки производят следующим образом: 11 и 111 пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследования. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой руки начинают ощупывать стенку сосуда. В норме артерия прощупывается в виде гладкой округлой трубки с эластичными стенками. При некоторых заболеваниях сосудов артерия может изменяться, стенки могут быть уплотнены, извиты, узловаты.
Поражение периферической артерии может проявляться:
-повышением тонуса сосуда с формированием узкой, плотной стенки (что встречается при артериальной гипертонии, нефрите);
a.Ulnaris
a. Aorta abdominalis
a. Femoralis
Рис. 3 Локализация, пальпация и аускультация артерий.
-снижение тонуса сосуда встречается при острых инфекциях; коллапсе.
3) Свойства пульса:
А) Частота (количество пульсовых подъемов в минуту.
В норме: 60-80/мин; у женщин и детей – чаще; на вдохе чаще, на выдохе реже. Определение частоты пульса студент производит на одной из лучевых артерий подсчитывая число пульсовых колебаний (волн) в минуту.
Частый пульс (р. frequens) при тахикардии, сердечной недостаточности,
при ¯АД(кровотечения, шок, температуры, интоксикации); тиреотоксикоз, пороках сердца.
Редкий пульс (р. rarus) при брадикардии, микседеме, отравлении, уремии, желтухе, ОНМК, аортальном стенозе.
Б) Ритм (отражение сокращений левого желудочка) В норме пульсовые волны следуют друг за дружкой через равные промежутки времени, p.Regularis (регулярный пульс). Если пульсовые волны следуют одна за другой через неравные промежутки времени, то говорят о p.Irregularis (нерегулярный пульс).
В патологии встречается :
-p. irregularis: – (нерегулярный) :при экстрасистолиях, мерцательной
аритмии, блокадах, пароксизмальных тахикардиях, неправильные
форме трепетания;
-p. Alternans;
-p.intemittens: попеременный, перемежающийся пульс;
-p. paradoxus (после вдоха слабый или исчезает Þ опухоль средостения, перикардит, спайки, трепетание предсердий.
В) Наполнение: Сдавливая иотпуская артерию студент определяет ее наполнение кровью;
В патологии встречается:
-полный пульс (p. plenus) ® при артериальной гипертонии;
-пустой пульс (p. vacuus)® при кровопотерях, шоке;
-высокий пульс (p. altus)® при артериальной гипертонии, и при аортальной недостаточности.
Д) Напряжение (слабое, среднее, сильное). Сдавливая и отпуская артерию, студент обращает внимание на то усилие, с которым удается пережать артерию и прекратить в ней пульсацию. В норме это усилие небольшое- p.Mollis.
В патологии встречается:
-твердый (p. durus)® при гипертонической болезни;
-мягкий (p. mollis) ® при гипотонии.
Е) Величина (наполнение + напряжение): Ощупывая пульс студент обращает внимание на высоту или амплитуду колебаний пульсовых волн. В норме пульсовые волны средней величины (амплитуды).
В патологии встречается:
-большой пульс (p. Magnus, p. altus) ® при высоких волнах
наблюдается при гипертонической болезни;
-малый пульс (p. parvus) ® при кровопотере, шоке;
-нитевидный (p. filiformis) ® при кровопотере, шоке.
Ж) Cкорость (форма) – Ощупывая пульс студент должен оценить скорость подъема и продолжительность пульсовой волны, которые зависят от:
а) степени расширения капилляров;
б) артериального давления;
в) ритма;
г) пульсовой волны.
В норме пульсовая волна имеет не крутой подъем и спуск при средней продолжительности.
В патологии выделяют:
Скорый пульс (p.celer) ® при психогенном возбуждении, при гипертиреозе, при недостаточности аортальног клапана;
Медленный пульс (p. tardus) ® при стенозе устья аорты;
Дикротический пульс (p. dicroticus) ® при лихорадке и инфекциях, при
снижении тонуса сосудов;
Анакротический пульс (p.anacroticus)® при артериальной гипертонии.
Типичные места аускультации артериальных сосудов показаны кружочком на рис. 3.
Выявление систолического шума (не сдавливая артерию стетоскопом)
над артерией указывает на ее сужение.
При определении систолического шума над сонной артерией или подключичной артерией требуется аускультация точки выслушивания аорты, так как шум может быть проводным с устья алрты..
При недостаточности клапанов аорты над бедренной артерией может отмечаться двойной тон Траубе (резкий перипад давления в систолу и диастолу) или двойной шум Дюрозье при сдавлении артерии стетоскопом (стенотический шум в систолу и возможно шум ретроградного тока крови в диастолу)
При стенозе почечных артерий систолический шум может определяться в мезогастриуме или по какую – небудь сторону от позвоночника на уровне 12 грудного – 1 поясничного позвонков.
НЕПРЯМОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ КРОВИ.
1.Исходное положение: больной сидит за столом или лежит на спине в постели. Оба плеча освобождаются от одежды. При необходимости измерения на бедренной артерии обнажаются оба бедра. Врач находится справа от больного и перед ни. При измерении давления на плечевой артерии на обнаженное плечо накладывают манжету аппарата Рива-Рочи или пружинного манометра. Манжета должна прилегать плотно, пропуская только один палец. Край манжеты с резиновой трубкой должен быть обращен вниз и располагаться на 2 – 3 см выше локтевой ямки. После закрепления манжеты рука больного укладывается на столе или в постели ладонью вверх. Мышцы руки должны быть расслаблены. Находят пульсацию плечевой артерии в локтевом сгибе и к этому месту прикладывают фонендоскоп. Закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету, имеющую соединение с манометром. После прекращения пульсации на лучевой артерии в манжету накачивают еще 20 – 30 мм. рт. ст. после этого медленно открывают вентиль, и воздух постепенно выпускается из манжеты. Одновременно выслушивают плечевую артерию. Как только через манжету проходит первая пульсовая волна, фиксируется конечное систолическое давление. Это определяется по появлению тонов, синхронных с деятельностью сердца. Тоны характеризуют первую фазу коротковских звуковых явлений. По мере снижения давления в манжете к тонам присоединяются шумы – наступает вторая фаза. Затем шумы исчезают, остаются только тоны – третья фаза. Как только сосуд полностью расправляется, звуки резко ослабляются или исчезают , наступает четвертая фаза. В это время фиксируется минимальное давление в сосуде. Нормальные цифры систолического давления 100 –140 мм. рт. ст, диастолического – 60 –90 мм. рт. ст. Разницу между ними – пульсовое давление – 40 – 50 мм. рт. ст. Повышение давления выше 160/95 мм. рт. ст. обозначают как –гипертония, ниже 110/60 мм. рт. ст. – гипотония. Возможные ошибки могут быть при определении систолического давления, вследствие резкого приглушения тонов после первых 2 – 3 ударов, которые не фиксируются своевременно. В других случаях возникают трудности при определении диастолического давления. У исследуемого могут определяться т. н. Бесконечные тоны, которые выслушиваются до 0 мм. рт. ст. в манжете. Минимальное давление надо устанавливать по резкому изменению (затиханию) тонов, а не по их полному исчезновению.
Источник