Пальпация сердца и сосудов

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а — ладонной поверхностью кисти;
б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Источник

Осмотр
области сердца лучше проводить
одновременно с пальпацией, что, в
частности, облегчает выявление пульсаций.
Некоторые пульсации лучше воспринимаются
визуально, другие преимущественно
пальпаторно. При осмотре области сердца
можно обнаружить – “сердечный горб”,
т.е. выпячивание этой области, зависящее
от расширения и гипертрофии сердца,
если они развиваются в детском возрасте,
когда грудная клетка еще податлива.

ВЕРХУШЕЧНЫЙ
ТОЛЧОК –
определяется в пятом межреберье на
1-1,5 см кнутри от СКЛ и иногда виден
глазом, но чаще определяется пальпаторно.
Его появление вызвано сокращением
левого желудочка и поворотом сердца
вокруг своей оси, что приводит к
толчкообразному движению сердца в
сторону грудной клетки (рис.
1)

Пальпация сердца и сосудов

___________________________________________

Рис. 1.1

Механизм образования
верхушечного толчка.

Пунктирной линией обозначен
контур сердца

во время систолы.

Пальпация сердца и сосудов

_____________________

Рис. 1.2

Пальпация верхушечного

толчка всей ладонью

Пальпация сердца и сосудов

____________________________

Рис. 1.3

Пальпация
верхушечного толчка

кончиками пальцев

Верхушечный
толчок не определяется, если находится
за ребром, при левостороннем гидро- и
пневмоторакс, при плевроперикардиальных
спайках.

Смещение
верхушечного толчка наблюдается:

Кнаружи
– при гипертрофии левого желудочка либо
при резком расширении правого желудочка,
который оттесняет левый желудочек
вправо.
Кнаружи
и вниз при дилатации левого желудочка,
особенно при аортальных пороках,
гипертонической болезни, кардиомиопатиях.
Вправо
может быть при левостороннем гидро- и
пневмотораксе.
Вверх
при высоком стоянии диафрагмы (асцит,
метеоризм, беременность и т.д.)

Свойства
верхушечного толчка:

1.
Ширина
верхушечного толчка –
площадь производимого им сотрясения
грудной клетки; в норме 1-2 см. Если площадь
больше 2 см – разлитой, если меньше –
ограниченный.

2. Высота
верхушечного толчка –
амплитуда колебаний грудной клетки в
области верхушки сердца.
Это свойство изменяется с одном
направлении с шириной. Увеличивается
при физической нагрузке, волнении,
лихорадке и т.д.

3. Сила
верхушечного толчка – измеряется
тем давлением, которое оказывает верхушка
сердца на пальпирующие пальцы. Усиление
наблюдается при гипертрофии левого
желудочка.

4. Резистентность
верхушечного толчка,определяемая
при пальпации, позволяет получить
представление о плотности самой сердечной
мышцы. Плотность увеличивается при
гипертрофии мышц.

СЕРДЕЧНЫЙ
ТОЛЧОКопределяется
выраженной пульсацией слева от грудины
на довольно широкой площади,
распространяющаяся на подложечную
область. Встречается при значительном
расширении правых отделов сердца, когда
большая поверхность правого желудочка
прилежит непосредственно к самой грудной
клетке.

При
повышении давления в крупных сосудах
(аорта или легочная артерия) соответствующие
полулунные клапаны закрываются вначале
диастолы более быстро. Это вызывает
небольшой пальпируемый толчок у края
грудины в первом-втором межреберьях,
соответственно слева в связи с закрытием
клапаном легочной артерии (пульсация
легочной артерии) и справа в результате
захлопывания клапанов аорты (пульсация
аорты).

Дрожание
стенки грудной клетки на ограниченном
участке, соответствующем точкевыслушивания
того или другого клапана, возникает
при пороках сердца во время прохождения
струи крови через значительное суженное
отверстие. Это дрожание
называется «кошачим мурлыканьем», так
как оно напоминает ощущение, возникающее
при поглаживании мурлыкающей кошки.

ШУМ
ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА.

Пальпация
сердечной области дает возможность
иногда воспринять шум трения перикарда,
зависящий от трения патологически
измененных, главным образом воспалительным
процессом, висцерального и париетального
листков перикарда друг о друга. Однако
шум трения перикарда лучше устанавливается
при аускультации.

ПУЛЬСАЦИЯ
В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Пульсация
в эпигастральной области может быть
обусловлена:

гипертрофией
и дилатацией правого желудочка;
пульсацией
брюшной аорты.

Надчревная
пульсация, обусловленная гипертрофией
правого желудочка, обычно определяется
под мечевидным отростком и становится
более отчетливой при глубоком вдохе, в
то время как пульсация, вызванная брюшной
аортой, локализуется несколько ниже и
становится менее выраженной при глубоком
дыхании.

Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней

#
#
#
#
#
#
#
#
27.06.2017385.54 Кб76Учебное пособие. Печень.wiz
#
#
#

Источник

Осматривают левую половину передней поверхности грудной клетки, также смежные области: яремную ямку, эпигастральную область, где могут выявляться признаки поражения сердечно-сосудистой системы. Пальпация прекардиальной области позволяет определить свойства верхушечного толчка, а также обнаружить невидимые при осмотре пульсации.

Цели:

1. Сердечный горб.

2. Верхушечный толчок.

3. Сердечный толчок.

4. Пульсация аорты и легочного ствола.

5. Симптом дрожания («кошачьего мурлыканья»).

6. Осмотр и пальпация сосудов.

7. Исследование артериального пульса (см. лекцию 7).

В норме при осмотре области сердца можно увидеть лишь пульсацию верхушечного толчка.

Сердечный горб – выпячивание грудной клетки в области сердца – результат пороков сердца в детском возрасте. Выпячивание в сочетании с пульсацией бывает при аневризме аорты.

Верхушечный (левожелудочковый) толчок – ритмичная пульсация во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. Происхождение его объясняется тем, что в период систолы мышца сердца уплотняется, верхушка его приподнимается, продвигается вперед и ударяется о переднюю грудную стенку. Примерно в половине случаев верхушечный толчок не выявляется, так как прикрыт ребром. У женщин при исследовании верхушечного толчка просят приподнять при необходимости левую молочную железу.

Характеристика (свойства) верхушечного толчка:

− локализация. В норме верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

− высота – амплитуда вызываемых им колебаний межреберья. По высоте различают высокий верхушечный толчок и низкий;

− сила (резистентность) – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы. По силе толчок бывает сильный, слабый и умеренной силы;

− ширина (площадь) – расстояние от наружного до медиального краев пульсации. В норме площадь толчка 1-2 квадратных сантиметра. Если площадь толчка укладывается в эти параметры, его называют ограниченным, если же площадь толчка больше, говорят о разлитом верхушечном толчке.

При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещен кнаружи, разлитой.

При гипертрофии левого желудочка толчок высокий, резистентный, смещен кнаружи и вниз («куполообразный»).

Верхушечный толчок может быть оттеснен влево гипертрофированным правым желудочком, также он смещается влево при массивном выпоте или пневмотораксе справа, ателектазе или рубцовом сморщивании левого легкого.

При асците, метеоризме, беременности верхушечный толчок смещается на одно межреберье вверх и кнаружи, а при эмфиземе легких – вниз. В этих случаях, как правило, нет изменения силы и площади толчка.

Исчезновение верхушечного толчка наблюдается при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.

Сердечный толчок в норме не определяется. Появление сердечного толчка обычно является признаком гипертрофии и дилатации правого желудочка (митральные пороки сердца, ХОБЛ). Он выявляется в виде разлитой ритмичной пульсации слева от грудины в 4-5 межреберьях, а также в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком.

Пульсация в эпигастральной области помимо увеличенного правого желудочка может быть обусловлена брюшным отделом аорты. В этом случае она лучше выявляется ближе к пупку, слева от срединной линии и лучше заметна в горизонтальном положении больного, на вдохе уменьшается или становится невидимой.

В некоторых случаях при осмотре можно отметить пульсацию в области основания сердца. Во втором межреберье справа от грудины можно выявить пульсацию аорты, которая появляется при резком ее расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты, недостаточность клапанов аорты). Во втором межреберье слева видимая на глаз пульсация вызывается расширенным легочным стволом. Она возникает у больных с митральным стенозом, при высокой гипертензии малого круга.

В яремной ямке иногда визуально определяется синхронное с систолой пульсаторное выпячивание дуги аорты – загрудинная пульсация. Загрудинная пульсация аорты в яремной ямке наиболее выражена при аневризме дуги аорты или ее атеросклеротическом поражении, артериальной гипертензии, недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе.

Пальпаторно можно выявить феномен так называемого «кошачьего мурлыканья» (дрожания) в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожащего тела мурлыкающей кошки. Он представляет собой пальпаторный эквивалент сердечного шума, возникающего при прохождении крови через суженное отверстие. При стенозе устья аорты «кошачье мурлыканье» систолическое, то есть определяется в систолу желудочков, пальпируется во 2-ом межреберье справа от грудины. При митральном стенозе дрожание диастолическое, пальпируется в месте проекции верхушечного толчка.

Далее последовательно осматривают поверхностные сосуды головы, шеи, туловища и конечностей. У здоровых людей на шее можно увидеть пульсацию лишь сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком.

Синхронная с верхушечным толчком выраженная пульсация извитых сонных артерий («пляска каротид») – почти постоянный симптом при аортальной недостаточности. В некоторых случаях при этом также наблюдается ритмичное покачивание головы вверх-вниз в такт с пульсацией сонных артерий (симптом Мюссе). Иногда наблюдается пульсация и других артерий: подключичных, плечевых, лучевых и др., вплоть до артериол в виде так называемого капиллярного пульса. Для его обнаружения следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посредине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. «Пляска каротид», симптом Мюссе, капиллярный пульс чаще всего встречаются при аортальной недостаточности. Возникновение этих симптомов обусловлено высоким пульсовым давлением при этом пороке.

Набухание шейных вен, более выраженное в период диастолы, наблюдается при правожелудочковой недостаточности.

Ритмичное набухание шейных вен в период систолы, синхронное с верхушечным толчком, – положительный венный пульс, характерен для недостаточности трехстворчатого клапана.

При атеросклеротическом поражении артерий иногда можно наблюдать извилистый ход и усиленную пульсацию резко выступающих поверхностных артерий, особенно плечевых и височных – «симптом червя».

При варикозной болезни изменяются подкожные вены голеней и бедер с образованием извитых, узловатых расширений по ходу венозных стволов.

Пальпация периферических артерий позволяет выявить нарушение их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии: сравнивают наполнение пульса с обеих сторон, определяют состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом. Сосудистая стенка вне пульсовой волны в норме, как правило, не пальпируется, при атеросклерозе может определяться в виде твердого извилистого неравномерно утолщенного тяжа.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

2. Какова причина коронарных болей?

3. Чем боль при стенокардии отличается от боли при инфаркте миокарда?

4. Что оценивают при осмотре и пальпации области сердца?

5. Назовите локализацию верхушечного толчка в норме.

6. Какими отделами сердца образованы верхушечный и сердечный толчок?

Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 1436 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов