Пенетрирующие сосуды что это

Диагностика расширенных периваскулярных пространств головного мозга по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Периваскулярные пространства (ПВС)

2. Синонимы:

• Пространства Вирхова-Робина

3. Определения:

• Структуры, заполненные интерстициальной жидкостью и выстланные мягкой мозговой оболочкой, которые расположены по ходу пенетрирующих артерий, но не сообщаются напрямую с субарахноидальным пространством

б) Визуализация:

1. Общие характеристики расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Лучший диагностический критерий:

о Скопления пространств вариабельных размеров, заполненных жидкостью, которая напоминает СМЖ:

– Окружают пенетрирующие артерии/располагаются по их ходу

– Обнаруживаются практически в любой локализации у пациентов всех возрастов

• Локализация:

о Наиболее частая локализация нормальных ПВП = базальные ганглии (концентрируются вокруг передней спайки)

о Другая частая локализация:

– Средний мозг/таламус

– Глубокое белое вещество

– Кора субинсулярной области, крайняя капсула

о Менее частая локализация:

– Зубчатые ядра

– Мозолистое тело, поясная извилина

о Наиболее частая локализация расширенных («гигантских» или «псевдотуморозных») ПВП = средний мозг:

– Могут быть обнаружены практически в любой локализации

– Практически никогда не локализуются в коре (расширение ПВП происходит в пределах субкортикального белого вещества)

• Размеры:

о Размеры ПВП обычно не превышают 5 мм:

– Иногда расширяются, приобретая крупные размеры (до нескольких см)

– Могут оказывать масс-эффект, вызывать обструктивную гидроцефалию

– Распространенное расширение ПВП может иметь очень причудливый внешний вид

• Морфология:

о Скопления хорошо отграниченных от окружающей мозговой ткани паренхиматозных кист вариабельных размеров

о Множественные > одиночные кисты

2. КТ признаки расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Бесконтрастная КТ:

о Скопления округлых/овоидных/линейных/точечных кистоподобных очагов:

– Низкая КТ-плотность (аттенуация = СМЖ)

– Са++ отсутствует

• КТ с контрастированием:

о Контрастное вещество не накапливают

(а) На рисунке коронального среза изображены расширенные периваскулярные пространства в среднем мозге и таламусах, оказывающие масс-эффект на III желудочек и водопровод, что вызывает гидроцефалию.

(б) Составное изображение из томограмм головного мозга юноши 15 лет с длительно текущей шунтированной гидроцефалией, которая была вызвана «кистозным объемным образованием». Наблюдаются множественные расширенные периваскулярные пространства (ПВП), которые «растягивают» средний мозг, что приводит к развитию гидроцефалии. Периваскулярные пространства (ПВП) имеют вариабельные размеры и имеют схожие со СМЖ характеристики сигнала на всех последовательностях.

3. МРТ признаки расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Т1-ВИ:

о Множественные кисты с четкими контурами, изоинтенсивные по отношению к СМЖ

о Часто локальный масс-эффект:

– «Растягивают» вышележащие извилины

– Расширенные ПВП таламо-мезенцефальной локализации могут компримировать водопровод/III желудочек, что обусловливает развитие гидроцефалии

• Т2-ВИ:

о Изоинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал:

– На самом деле интенсивность сигнала от ПВП слегка < сигнала от СМЖ

о Перифокальный отек в смежной мозговой ткани отсутствует; возможно ↑ интенсивности сигнала

• PD-BИ:

о Изоинтенсивный сигнал по отношению к СМЖ

• FLAIR:

о Полное подавление интенсивности сигнала

о В 25% случаев наблюдается минимальное усиление сигнала от мозговой ткани, окружающей расширенные периваскулярные пространства (ПВП)

• Т2* GRE:

о Участки «выцветания» изображения отсутствуют

• ДВИ:

о Нет ограничения диффузии

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Контрастирование отсутствует

о ± визуализация пенетрирующих артерий за счет контрастного усиления

• МР-спектроскопия:

о Обычно нормальные спектры в прилегающих мозговых тканях

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о Рутинная МРТ с получением FLAIR изображений, ДВИ

• Советы по протоколу исследования:

о Контрастное усилением опционально

Расширенные периваскулярные пространства головного мозга на МРТ (а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 69 лет с умеренной деменцией и отсутствием очаговой неврологической симптоматики в белом веществе обоих больших полушарий головного мозга определяются множественные кистозные очаги.

(б) Более краниальный аксиальный срез: у того же пациента наблюдается выраженное «растяжение» извилин кистами. Вышележащая кора не затронута. Данные признаки характерны для гигантских «псевдотуморозных» периваскулярных пространств.

в) Дифференциальная диагностика расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

1. Лакунарный инсульт:

• Пациенты пожилого возраста

• Часто в базальных ганглиях, белом веществе

• Гиперинтенсивный сигнал от смежной мозговой паренхимы

2. Кистозное новообразование:

• Обычно в структуре моста, мозжечка, таламуса/гипоталамуса

• Одиночные > множественные кистозные компоненты

• Сигнал не идентичен СМЖ

• Часто аномальный МР-сигнал от паренхимы

• Могут накапливать контрастное вещество

3. Инфекционные/воспалительные кисты:

• Нейроцистицеркоз:

о Часто в кисте наблюдается сколекс

о Большинство размерами < 1 см в диаметре

о Могут быть множественными, но обычно не образуют скопления

о Часто наблюдается контрастирование стенок кист

о Часто присутствует перифокальный отек

• Другие паразитозы:

о При эхинококкозе кисты часто однокамерные, практически всегда наблюдаются в детском возрасте

о Многокамерные паразитарные кисты обычно контрастируются и больше имитируют опухоли, чем ПВП

г) Патология:

1. Общие характеристики расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Этиология:

о Теория: ИСЖ скапливается между пенетрирующим сосудом и мягкой мозговой оболочкой

о Отток ИСЖ отграничен, что приводит к расширению ПВП по кистозному типу

– Расширенные кистоподобные пространства

– На самом деле содержат интерстициальную жидкость, а не СМЖ

• Генетика:

о Обычно без изменений кроме тех случаев, когда ПВП расширены за счет недеградированных мукополисахаридов (болезни Гурлер, Хантера)

о Расширение периваскулярных пространств (ПВП) наблюдается при некоторых врожденных мышечных дистрофиях

• Ассоциированные аномалии:

о Гидроцефалия (расширенные ПВП, локализующиеся в среднем мозге, могут обтурировать водопровод)

о Имеются сообщения о сочетании аденом гипофиза и крупных аневризм с «кистами», сформировавшимися за счет увеличения/обструкции ПВП

о ПВП служат входными воротами в ЦНС при воспалительных и опухолевых заболеваниях:

– Проникновение по ходу капилляров, венул в ПВП

– Распространение через пограничную глиальную мембрану в мозговую паренхиму

о Могут быть связаны с увеличенным риском болезни мелких сосудов

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Заполненные жидкостью кисты(а), плавно отграниченные от окружающей мозговой ткани

3. Микроскопия:

• Одиночный или двойной слой инвагинированной мягкой мозговой оболочки

• Мягкая мозговая оболочка становится фенестрированной и исчезает на уровне капилляров

• ПВП в коре больших полушарий обычно имеют мелкие размеры и часто расширяются в субкортикальном белом веществе

• В окружающей мозговой ткани обычно отсутствуют глиоз и отложения амилоида

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у ребенка с головными болями, который был направлен на исследование с целью пересмотра поставленного ранее диагноза «кистозная опухоль головного мозга» в левом зубчатом ядре определяются расширенные периваскулярные пространства (ПВП).

(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента 2 7 лет с жалобами на онемение левой половины лица и нейросенсорной тугоухостью определяются кисты вариабельных размеров с крупной кистой, распространяющейся в М МУ и, вероятно, компримирующей черепные нервы VII и VIII пары. На постконтрастных Т1-ВИ их контрастирования не наблюдалось.

д) Клиническая картина:

1. Проявления расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Обычно не имеют проявлений, обнаруживаются случайно при нейровизуализации/аутопсии

о Неспецифические симптомы (например, головная боль)

о Имеются сообщения о сочетании с повышенным риском гипертензивных кровоизлияний, болезнью мелких сосудов

• Клинический профиль:

о Пациент с неспецифическими нелокализованными симптомами и причудливым, вызывающим тревогу объемным образованием головного мозга поликистозного вида, которое изначально диагностируется как «кистозная опухоль»

2. Демография:

• Возраст:

о Обнаруживается в любой локализации, в любом возрасте:

– Легко обнаруживается на ЗТ МР-томографе

о Обнаруживается у 25-30% детей (доброкачественный вариант нормы)

о Расширенные ПВП:

– Средний возраст = середина 4-го десятилетия жизни

– Могут обнаруживаться в детском возрасте

• Пол:

о Гигантские ПВП: М: Ж = 1,8:1

• Эпидемиология:

о Частая неопухолевая «киста» мозга

о Частая причина множественных очагов гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ

3. Течение и прогноз:

• Размеры обычно остаются стабильны в течение многих лет

• В редких случаях продолжают расширяться

• Имеются сообщения о редких случаях спонтанного регресса «псевдотуморозных» ПВП

4. Лечение расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• ПВП необходимо «оставить в покое», они не должны расцениваться как серьезное заболевание

• Шунтирование желудочков при возникновении обструктивной гидроцефалии, вызванной ПВП в среднем мозге:

о Имеются сообщения, что кистовентрикулоперитонеальное шунтирование облегчает имеющиеся симптомы

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Может ли поликистозное неконтрастируемое объемное образование, обнаруживаемое при МРТ или КТ, быть скоплением расширенных периваскулярных пространств (ПВП)

2. Советы по интерпретации изображений:

• Выраженные, но нормальные периваскулярные пространства (ПВП) определяются почти у всех пациентов практически в любой локализации при МРТ на томографе с мощностью магнитного поля ЗТ

ж) Список литературы:

Branch ВС et al: Posterior fossa giant tumefactive perivascular spaces: 8-year follow-up in an adolescent. Surg Neurol Int. 6:2, 2015
Kilsdonk I et al: Perivascular spaces in MS patients at 7 Tesla MRI: A marker of neurodegeneration? Mult Scler. 21 (2): 155-62, 2015
Loch JJ et al: Rapid transport within cerebral perivascular spaces underlies widespread tracer distribution in the brain after intranasal administration. J Cereb Blood Flow b. 35(3):371-81, 2015
Ramirez J et al: Visible Virchow- Robin spaces on magnetic resonance imaging of Alzheimer’s disease patients and normal elderly from the Sunnybrook Dementia Study. J Alzheimers Dis. 43(2):415-24, 2015
Bouvy WH et al: Visualization of perivascular spaces and perforating arteries with 7 T magnetic resonance imaging. Invest Radiol. 49(5):307-13, 2014
Eluvathingal Muttikkal TJ et al: Spontaneous regression and recurrence of a tumefactive perivascular space. Neuroradiol J. 27(2):195-202, 2014
Hawkes CA et al: Failure of perivascular drainage of p-amyloid in cerebral amyloid angiopathy. Brain Pathol. 24(4):396-403, 2014
Hladky SB et al: Mechanisms of fluid movement into, through and out of the brain: evaluation of the evidence. Fluids Barriers CNS. 11(1):26, 2014
Roelz R et al: Giant perivascular spaces causing hemiparesis successfully treated bycystoventriculoperitoneal shunt. BrJ Neurosurg. 1-3, 2014
Saylisoy S et al: Is there a connection between perivascular space and subarachnoid space? J Comput Assist Tomogr. 38(11:33-5, 2014
Yakushiji Y et al: Topography and associations of perivascular spaces in healthy adults: the Kashima scan study Neurology. 83(23):21 16-23, 2014
Martinez-Ramirez S et al: Topography of dilated perivascular spaces in subjects from a memory clinic cohort. Neurology 80(17):1551-6, 2013
Stephens T et al: Giant tumefactive perivascular spaces. J Neurol Sci. 266(1-2):171-3, 2008
Salzman KLet al: Gianttumefactiveperivascularspaces. AJNR AmJ Neuroradiol. 26(2):298-305, 2005

– Также рекомендуем “Киста эпифиза на КТ”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2019

Источник

Расширенные периваскулярные пространства головного мозга на МРТ

а) Терминология:

• Структуры, заполненные интерстициальной жидкостью и выстланные мягкой мозговой оболочкой:

о Расположены по ходу пенетрирующих артерий

о Не сообщаются с субарахноидальным пространством

б) Визуализация расширенных периваскулярных пространств:

• Скопления кист с четкими контурами вариабельных размеров, не накапливающих контрастное вещество

• ПВП встречаются в любой локализации, в любом возрасте; легко визуализируются у большинства пациентов при исследовании на ЗТ МР-томографе

• Наиболее частая локализация нормальных ПВП = базальные ганглии (концентрируются вокруг передней спайки):

о Средний мозг, таламус

о Глубокое белое вещество (включая мозолистое тело, кору субинсулярной области, крайнюю капсулу)

о Кора больших полушарий почти никогда не поражается (ПВП расширяются в пределах субкортикального белого вещества)

• Размеры ПВП обычно не превышают 5 мм:

о В единичных случаях расширяются, приобретая крупные размеры

о Наиболее частая локализация расширенных («гигантских» или «псевдотуморозных») ПВП = средний мозг о Могут оказывать масс-эффект, вызывать обструктивную гидроцефалию

• ПВП изоденсны/изоинтенсивны по отношению к СМЖ

Расширенные периваскулярные пространства головного мозга на МРТ (а) На рисунке коронального среза изображены нормальные периваскулярные пространства (ПВП), расположенные по ходу пенетрирующих артерий и достигающие базальных ганглиев и субкортикального белого вещества. Нормальные периваскулярные пространства (ПВП) концентрируются вокруг передней спайки, но могут обнаруживаться в любой области.

(б) МРТ на 3T-томографе с получением тонких срезов, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется множество мелких периваскулярных пространств, сконцентрированных вокруг передней спайки в передней трети базальных ганглиев. Такая картина является нормальной. Расширенные периваскулярные пространства головного мозга на МРТ (а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у женщины 88 лет с умеренными когнитивными нарушениями билатерально в базальных ганглиях определяется неисчисляемое количество крошечных кист с СМЖ-подобным сигналом.

(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется подавление сигнала от практически всех кист в области базальных ганглиев, что указывает на СМЖ-подобный характер их содержимого. Симметричное расположение кист и отсутствие гиперинтенсивного сигнала на FLAIR является признаком того, что это расширенные периваскулярные пространства, иногда именуемые «etat crible» (крибриформное состояние) и не являющиеся лакунарными инсультами.

в) Дифференциальная диагностика:

• Лакунарный инсульт

• Кистозная опухоль (например, ДНЭО, кистозная астроцитома)

• Инфекционные/воспалительные кисты

г) Клиническая картина расширенных периваскулярных пространств:

• Не стоит принимать за серьезное заболевание

• Размеры обычно остаются стабильными в течение многих лет

д) Диагностическая памятка:

• Выраженные, но нормальные периваскулярные пространства (ПВП) определяются почти у всех пациентов практически в любой локализации при исследовании на 3Т МР-томографе

– Также рекомендуем “Диагностика расширенных периваскулярных пространств головного мозга по КТ, МРТ”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2019

Источник

Головной мозг кровоснабжается двумя парами крупных артерий, отходящих от дуги аорты, – сонными и позвоночными артериями. Зону, кровоснабжаемую сонными артериями, называют также каротидным, или передним сосудистым бассейном, а зону, кровоснабжаемую позвоночными артериями, – вертебро-базилярным, или задним сосудистым бассейном.

Зона бифуркации общей сонной артерии на внутреннюю и наружные сонные артерии располагается вблизи угла нижней челюсти. Внутренняя сонная артерия следует вверх, не отдавая ветвей, до вступления в полость черепа. После прободения твердой мозговой оболочки от нее отходит первая ветвь – глазная артерия (a. ophthalmica). Уже упоминалось, что amaurosis fagax возникает в результате окклюзии этой артерии, терминальной ветвью которой является центральная артерия сетчатки. Таким образом, утрата зрения на один глаз характерна для патологии сонной артерии или сердца.

Внутренняя сонная артерия на основании мозга делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия (ПМА) следует медиальнее и кровоснабжает внутреннюю часть большого полушария. Поскольку зона коры, где представлены ноги, располагается наиболее медиально, при окклюзии ПМА функция ноги страдает в большей степени, чем функции руки или лица. Поскольку корковое представительство контралатерально по отношению к телу, при инсульте часто страдает контралатеральная очагу сторона тела: например, при поражении правого полушария слабость возникает в левых конечностях.

Средняя мозговая артерия (СМА) следует в сильвиевой борозде от основания мозга к наружной поверхности большого полушария. В сильвиевой борозде от нее отходят пенетрирующие сосуды, лентикулостриарные артерии, которые кровоснабжают внутреннюю капсулу, базальные ганглии и часть таламуса. Окклюзия этих сосудов вызывает лакунарные синдромы, наиболее важным из которых является изолированный гемипарез («чисто двигательный инсульт»), чаще всего вызванный небольшим инфарктом во внутренней капсуле. Мелкие инфаркты в базальных ганглиях часто остаются асимптомными.

Покинув сильвиеву борозду, СМА раздваивается или растраивается на ветви, кровоснабжающие наружную поверхность большого полушария. Окклюзия этих ветвей вызывает обширные клиновидные корковые инфаркты, клинические проявления которых зависят от того, вовлекают ли они моторную или соматосенсорную зоны коры. При поражении зрительной лучистости возникает ограничение полей зрения. Нарушение когнитивных функций, например, афазия, чаще всего наблюдается при окклюзии ветвей СМА.

При проксимальной окклюзии СМА страдает вся зона кровоснабжения, включая как глубинные, так и корковые структуры. В этом случае развивается выпадение как двигательных, так и сенсорных функций с вовлечением лица, руки и ноги. Даже если бассейн ПМА не страдает, при поражении внутренней капсулы нарушается функция ноги. Окклюзия сонной артерии часто приводит к частичному или полному вовлечению зоны, кровоснабжаемой СМА, в силу особенностей коллатерального кровотока.

Задний сосудистый бассейн кровоснабжается позвоночными артериями, которые в месте перехода продолговатого мозга в мост сливаются с формированием базилярной (основной) артерии. Соответственно, каждая половина продолговатого мозга (и каудальной части мозжечка) кровоснабжается только одной позвоночной артерией. Базилярная артерия кровоснабжает мост. На уровне среднего мозга она вновь разделяется на две задние мозговые артерии (ЗМА). Обе ЗМА огибают средний мозг, следуя кзади вдоль основания больших полушарий. От позвоночных, базилярной и задних мозговых артерий отходят пенетрирующие ветви, кровоснабжающие ствол мозга.

Пенетрирующие ветви, отходящие от ЗМА, кровоснабжают задние отделы больших полушарий, в том числе медиальные отделы лобных долей и затылочные доли. Двойное кровоснабжение центральной зрительной коры предупреждает ее повреждение при окклюзии одной из артерий, в силу этого центральное зрение при инсультах, вовлекающих зрительную кору, часто остается сохранным.

Синдромы, характер которых не соответствует сосудистой анатомии мозга, указывают на то, что повреждение мозга может быть вызвано не инсультом, а другими заболеваниями. Хотя опухоли мозга, первичные или метастатические, могут проявляться остро, обычно в этих случаях присутствуют некоторые другие признаки, указывающие на то, что внезапно развившиеся симптомы появились на фоне более длительно развивающейся симптоматики. При кровоизлиянии в опухоль или быстром росте опухоли возможно инсультоподобное острое развитие симптомов. Внезапное развитие симптомов, имитирующее инсульт, возможно и при рассеянном склерозе. Как при опухоли, так и при рассеянном склерозе методы нейровизуализации позволяют выявить характерные изменения, вызывающие внезапное развитие неврологической симптоматики.

Источник