Перемежающаяся хромота операции на сосудах
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей – дегенеративный процесс в артериях, питающих ноги и приводящий к симптомам хронической ишемии и гангрене. В зависимости от локализации артериальных поражений выделяется несколько симптомокомплексов.
Сужение артерий атеросклеротическими бляшками резко изменяет кровоток. В области сужений происходит турбуленция кровотока, что способствует образованию тромба. Тромбоз артерии закрывает боковые ветви и может привести к развитию острой ишемии и гангрены.
Инновационный сосудистый центр на протяжении нескольких лет является лидером в России по лечению больных с критической ишемией и гангреной на фоне атеросклероза нижних конечностей. Ежегодно выполняется более 400 успешных вмешательств при тяжелом атеросклерозе нижних конечностей.
Жалобы и течение атеросклероза нижних конечностей
1. Ведущей жалобой при закупорке артерий является перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после кратковременного отдыха. Расстояние безболевой ходьбы постепенно или быстро уменьшается. При поражении крупных сосудов (брюшной аорты и подвздошных артерий) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору. В запущенных случаях боль возникает в покое, заставляет пациента постоянно опускать ногу и лишает его сна.
2. Часто отмечается зябкость, повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, иногда чувство онемения в стопах. Отмечается резкое похолодание пораженной стопы и пальцев, по сравнению с противоположной ногой.
3. Одним из проявлений закупорки аорты является импотенция, обусловленная нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Указанный симптом встречается у 50% больных.
Видимые симптомы
Кожные покровы ног в начальных стадиях заболевания становятся бледными. В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску. Нарушение питания кожи ведет к выпадению волос, нарушению роста ногтей. При закупорке бедренно-подколенного сегмента оволосение обычно отсутствует на голени, при поражении аорто-подвздошной области зона облысения распространяется и на нижнюю треть бедра. В запущенных случаях появляются трофические язвы на стопах и пальцах, пальцы могут почернеть и начать разлагаться – присоединяется гангрена стопы. нижних сегментов пораженной ноги, сопровождающиеся отеком и багровой окраской стоп.
Течение сосудистого заболевания
Естественное течение этих заболеваний связано с прогрессирующим ухудшением. При атеросклерозе нарастание симптомов недостаточности кровообращения происходит медленно, но это справедливо лишь до тех пор, пока не произойдет острый тромбоз. При тромбозе клиническое течение может резко ухудшиться. Правильное лекарственное лечение значительно замедляет прогрессирование атеросклероза.
Течение эндартериита и диабетического поражения сосудов значительно драматичнее. При быстро развивающемся процессе спасти ногу, а часто и жизнь может только немедленное вмешательство в ход болезни высококвалифицированного сосудистого хирурга.
Классификация хронической артериальной недостаточности по Фонтену – Покровскому
1 стадия – пациент может пройти более 1000 метров до возникновения болей в мышцах ног
2 а стадия – боли, заставляющие остановиться появляются при прохождении более 200 метров.
2 б стадия – расстояние безболевой ходьбы менее 200 метров.
3 стадия – боли в ноге в покое, в горизонтальном положении.
4 стадия – некрозы и гангрена конечности.
Методы диагностики
- Биохимические анализы крови с определением уровня холестерина и липидов, степень риска тромбозов.
- Ультразвуковое исследование аорты и артерий нижних конечностей.
- Рентгено-контрастная ангиография.
- Магнитно-резонансная или контрастная компьютерная ангиография не уступает рентгеновской по качеству информации.
Синдром Лериша – атеросклероз аорты и подвздошных артерий.
Атеросклеротические бляшки суживают или перекрывают просвет крупных сосудов, а кровообращение в редуцированном виде осуществляется через мелкие боковые сосуды (коллатерали).
Клинически синдром Лериша проявляется следующими симптомами:
- Высокая перемежающаяся хромота. Боли в бедрах, ягодицах и икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающие останавливается через определенное расстояние, а в поздних стадиях постоянные боли в покое. Это связано с недостаточностью кровотока в области таза и бедер.
- Импотенция. Нарушение эрекции связано с прекращением кровотока по внутренним подвздошным артериям, которые отвечают за кровенаполнение пещеристых тел.
- Бледность кожных покровов стоп, ломкость ногтей и облысение голеней у мужчин. Причиной является резкое нарушение питания кожи
- Появление трофических язв на кончиках пальцев и стопе и развитие гангрены являются признаками полной декомпенсации кровотока в позних стадиях развития атеросклероза.
Синдром Лериша – опасное состояние. Показания к ампутации одной ноги возникают в 5% случаев в год. Через 10 лет после установления диагноза у 40% больных ампутированы обе конечности.
Лечение облитерирующего атеросклероза подвздошных артерий (синдрома Лериша) только хирургическое. У большинства пациентов в нашей клинике удается выполнить эндоваскулярную или гибридную операцию – ангиопластику и стентирование подвздошных артерий. Проходимость стентов составляет 88% в течение 5 лет и 76% в течение 10 лет. При использовании специальных эндопротезов результаты улучшаются до 96% в течении 5 лет. В сложных случаях, при полной закупорке подвздошных артерий приходится выполнять аорто-бедренное шунтирование, а у ослабленных пациентов перекрестное бедренное или подмышечно-бедренное шунтирование. Хирургическое лечение при атеросклерозе подвздошных артерий позволяет избежать ампутации в 95% случаев.
Облитерирующий атеросклероз бедренной и подколенной артерий
Атеросклероз поверхностной бедренной артерии приводит к появлению болей при ходьбе в икроножных мышцах. В зависимости от уровня недостаточности кровообращения болезнь делится на 4 стадии:
1. Безболевое расстояние ходьбы более 1000 метров. Требуется только лекарственное лечение атеросклероза и лечебная ходьба
2. Боль при ходьбе возникает при меньшем расстоянии (а) от 200 до 1000 метров, (б) менее 200 метров. В стадии 2а хирургическое лечение не показано, но в стадии 2б можно предложить восстановление кровотока, если человеку по роду занятий необходимо ходить больше.
3. В этой стадии появляются боли в ноге в покое и при ходьбе менее 50 метров. Нарушается сон. Эта стадия называется критической ишемией и требует вмешательства сосудистого хирурга, так как неминуемо приводит к ампутации ноги
4. К жалобам, характерным для 3 стадии прибавляются некрозы, трофические язвы или гангрена пальцев и стопы. Необходимо срочное вмешательство для спасения ноги от ампутации
Современная сосудистая хирургия в Инновационном сосудистом центре предполагает для лечения этого синдрома эндоваскулярных и открытых операций в зависимости от ситуации. Сосудистые вмешательства позволяют сохранить ногу в 90% случаев критической ишемии и гангрены на фоне облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий.
Атеросклероз артерий голени и стопы
Атеросклероз артерий голени и стопы может быть изолированным, но чаще сочетается с облитерирующим атеросклерозом подвздошного и бедренно-подколенного сегмента, значительно осложняя течение заболевания и возможности восстановления кровотока. При данном виде атеросклеротического поражения гангрена развивается чаще и быстрее. Развитие критической ишемии на фоне поражений артерий голени и стопы требует безотлагательного хирургического вмешательства. Наиболее эффективным оказывается применение микрохирургического шунтирования аутовеной, которое позволяет в 85% случаев спасти ногу от ампутации. Эндоваскулярные методы менее эффективны, но их можно повторять.
Ампутации должны проводиться лишь после исчерпания всех методов спасения конечности.
Лечебная ходьба при атеросклерозе
Главная жалоба больных с атеросклерозом нижних конечностей – невозможность ходить без боли и остановок. Атеросклеротическое поражение сосудов приводит к значительному нарушению кровообращения и появлению “перемежающейся хромоты” с болями в икрах. Поэтому основной задачей ангиолога при облитерирующем атеросклерозе является увеличение способности к ходьбе и устранение риска развития гангрены. Лекарственные препараты играют в этой задаче лишь вспомогательную роль. Для решения этой задачи мы и создали наш реабилитационный центр.
Лечебная ходьба – основа лечения атеросклероза нижних конечностей без явлений критической ишемии. Когда к нам приходит пациент и утверждает, что он может пройти лишь 100 метров – мы говорим ему, что это не так и он может пройти в пять раз больше. Боль и усталость в икрах при ходьбе вынуждает пациента остановиться и постоять несколько минут.
Почему помогает лечебная ходьба
Рассмотрим процессы вынуждающие пациента останавливаться. Ходьба приводит к повышенной работе мышц голени и бедра, что повышает потребность их в кислороде и питательных веществах. В результате мышечной работы образуются кислые продукты обмена, так как недостаток кислорода не позволяет полностью переработать питательные вещества. Кислые продукты накапливаются в тканях и воздействуют на болевые рецепторы, а так же блокируют тканевую межклеточную жидкость не давая поступать новым питательным веществам для мышц. После того, как человек остановился, работа мышц прекращается и через некоторое время кислые продукты выводятся и боль проходит, можно идти дальше. Перемежающаяся хромота – основной признак поражения сосудов ног атеросклерозом. Мышечная нагрузка является самым лучшим стимулом для усиления кровотока, мы наблюдаем мощное развитие сосудов у спортсменов-силовиков, культуристов. Значит и при сосудистых поражениях можно предположить, что активная нагрузка (длительная ходьба) должна усиливать кровообращение и развитие окольных сосудов. Это предположение оказалось абсолютно верным. Но пародокс быстрой остановки при ходьбе не дает пациенту возможности тренировать сосуды. Где же выход из этой ситуации? Выход найден простой и очень эффективный. Это лечебная ходьба. Принцип ее такой – пациент начинает идти с обычной скоростью 4-5 км/час. Почувствовав первые признаки усталости скорость снижается до 2 км/ч. Через 2-3 минуты болевые ощущения отступают и пациент может идти с обычной скоростью 4-5 км/ч. Таким образом, он может пройти в 5-10 раз больше начального состояния. Если совершать ежедневные прогулки по 3 -5 км по принципу лечебной ходьбы, то пациент через 3 месяца настолько усилит кровоток в ногах, что сможет пройти обычным шагом без остановки 1-2 км. Такое лечение уступает по своей эффективности только хирургической восстановительной операции и превосходит любую лекарственную терапию.
Мы учим ходить без боли
Пациентам с облитерирующим атеросклерозом, которым нет необходимости в реконструктивной операции на сосудах, Инновационный сосудистый центр предлагает уникальную программу восстановления ходьбы. При перемежающейся хромоте в течение 2-х недель проводится особая сосудистая терапия, комплекс физиотерапевтического лечения, плавание, специальная программа дозированной лечебной ходьбы, вначале на тренажерах, а затем по спрециальным лесным трекам, используя специальную технику “скандинавской ходьбы”. Проведение подобной программы позволяет увеличить безболевое проходимое расстояние в 2-3 раза у всех пациентов с перемежающейся хромотой, а максимальное проходимое расстояние сделать неограниченным. овладение техникой дозированной ходьбы решает проблемы больных с атеросклерозом нижних конечностей без гангрены и позволяет избежать операции.
Источник
Вопросы-ответы
Облитерирующий тромбангиит
Здравствуйте. Моей маме 58 лет, инвалид 1-й группы. У нее ампутированы обе ноги ниже колен по поводу облитерирующего тромбангиита. Прошли обследование на УЗИ сосудов НК. Какое исследование дополнительно нужно сделать…
Ответ: А что сейчас с культями?
Нога ампутирована
Здравствуйте! Моему брату в декабре 2019г ампутировали ногу в связи с атеросклерозом, после чего у него началась гангрена. В январе сделали реампутацию. Сейчас март, но рана не заживает. Делали Кт сосудов….
Ответ: Что делать? Восстанавливать кровоток. Пришлите ссылку на МСКТ сосудов.
Гангрена
Здравствуйте, у моего папы была гангрена на правой ноге на большом пальце, ему ампутировали палец, лечение которое назначил врач не помогает, есть боли, большая корка и был гной, мазали мази…
Ответ: Необходимо срочно выполнить УЗИ артерий н/конечностей и МС КТ с контратсированием, после получения результатов обследования, сможем предложить Вам оптимальный метод лечения.
Чем лечить трофические язвы и некроз пальцев.
Здравствуйте. После обследования в Донецком институте неотложной и восстановительной хирургии им. В К. Гусака (ДНР) моему мужу поставили диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. СН2а. ГБ 2ст. риск 3. Тромб левого желудочка. …
Ответ: Добрый день. Левая нога страдает от ишемии, т.е. недостатка кровотока. Чтобы она не беспокоила, нужно восстановить кровоток. Нужна операция. Выполните КТ-ангиографию брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей (до стоп)….
Красные пятна.
Здравствуйте, сломала ногу в сентябре, а вот спустя 4 месяца на ноге появились красные пятна в виде синяков, и ни как не проходят. ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ?
Ответ: Добрый день. Без осмотра ставить диагноз неправомочно. Покажитесь травматологу.
Влажная гангрена
Здравствуйте! У моего папы (70лет) влажная гангрена ноги, мы живем вместе в одной квартире с маленьким ребенком (2года), опасна ли для малыша эта ситуация? Спасибо!
Ответ: Добрый день. Гангрена опасна, если к ней присоединена инфекция. Покажите пациента хирургу.
Атеросклероз нижних конечностей.
Здравствуйте, у меня болен папа, 81 год ему. атеросклероз, кальциноз сосудов нижних конечностей. В Перми врачи сделали все, что могли (в т.ч. ангиопластика, которая результатов не принесла). На данный момент…
Ответ: Скорее всего можно, однако надо смотреть пациента очно. По переписке прогноз не установишь.
Окклюзия верхней конечности
Моей маме 68 лет,с августа 2019 года впервые появилась очень сильная боль в локте справа.Постепенно боль усилилась и распространилась ниже по всей руке,консервативное лечение без эффекта. Консультирована нейрохирургом ФЦН г…
Ответ: Выполните КТ-ангиографию артерий верхних конечностей. Ссылку на исследование пришлите по почте Angioclinic@yandex.ru
атеросклероз нижних конечностей
Нужна ли операция или терапевтическое лечение
Ответ: Все зависит от конкретной ситуации. В первую очередь клинических проявлений. Покажитесь сосудистому хирургу на личный прием.
Атеросклероз
Добрый день! Скажите пожалуйста, моему отцу сделали операцию на ноги, шунтирование. Как правильно было делать операцию сразу двух ног или поочередно?
Ответ: Добрый день. Все зависит от конкретной ситуации.
Источник
Введение Перемежающаяся хромота – состояние, которое возникает на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей. Пациенты описывают ее как боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, при физической нагрузке. Типичная картина: больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. Перемежающаяся хромота – часть более обширного симптомокомплекса «ишемии нижних конечностей».
Перемежающаяся хромота – состояние, которое возникает на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей. Пациенты описывают ее как боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, при физической нагрузке. Типичная картина: больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. Перемежающаяся хромота – часть более обширного симптомокомплекса «ишемии нижних конечностей».
По принятой в России классификации А.В. Покровского (1976) [1], ишемия нижних конечностей подразделяется на 4 степени. I степень: у пациента есть поражение артерий нижних конечностей, но болей или дискомфорта нет или они возникают при прохождении более 1000 м. II степень делится на 2: IIа и IIб. Разница в дистанции ходьбы без болей (дистанция безболевой ходьбы (ДБХ)): при IIа степени больные проходят от 200 до 1000 м, а при IIб это расстояние – менее 200 м. Следующие степени ишемии – III и IV – в связи с тем, что без надлежащего лечения приводят к потере конечности, обычно объединяются под термином «критическая ишемия». III степень – присоединяются постоянные боли в ногах в покое, требующие регулярного обезболивания. IV степень – финал заболевания – появляются трофические язвы на ногах или гангрена.
Клинические классификации нужны для облегчения процесса выработки тактики лечения. Эта классификация не является исключением: на ее основании можно выбрать необходимую тактику ведения конкретного больного. I степень ишемии обычно не нуждается в проведении специального лечения, направленного на увеличение ДБХ. Необходима коррекция факторов риска.
Больные со II степенью ишемии, т.е. собственно с перемежающейся хромотой, и есть основной контингент, подлежащий назначению препаратов, увеличивающих расстояние ходьбы, помимо коррекции факторов риска, конечно. К тому же очень важно не забывать о тренировочной ходьбе.
При неэффективности такого консервативного лечения и резком сокращении ДБХ, а также при критической ишемии необходимо быстрое и значительное увеличение объемного кровотока в пораженной конечности, что может обеспечить на сегодняшний день только хирургическое лечение. Это разнообразные ангиопластики со стентированием или без него как начальный вариант лечения. Пи отсутствии возможностей проведения эндоваскулярного вмешательства единственным шансом улучшить кровоток в ноге является проведение различных шунтирующих операций. В данной статье мы остановимся более подробно на лечении больных без критической ишемии, т.е. с перемежающейся хромотой – тех пациентов, у которых есть достаточное время на проведение консервативной терапии и усиление коллатерального кровоснабжения.
Основные направления лечения
пациентов с перемежающейся
хромотой
Коррекция факторов риска
Лечение любого больного с перемежающейся хромотой после подтверждения заболевания артерий конечностей и ишемического характера болей начинается с коррекции факторов риска: отказа от курения, нормализации артериального давления, приведения в норму уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина. С этой целью пациент должен быть консультирован терапевтом или кардиологом, эндокринологом.
Лечение гиперлипидемии
Пациенты с перемежающейся хромотой в идеале должны получать и гиполипидемические средства. Доказано, что коррекция гиперлипидемии не только положительно влияет на снижение риска сердечно-сосудистой смерти, но и увеличивает ДБХ. В группе пациентов, принимавших симвастатин в исследовании Mondillo, максимальная дистанция ходьбы (МДХ) увеличилась на 121% по сравнению с МДХ в группе плацебо, а 80 мг аторвастатина увеличили расстояние безболевой ходьбы на 22% [2]. По метаанализу Momsen, применение статинов у пациентов с перемежающейся хромотой увеличивает МДХ на 163 м (95% ДИ: 83-242 м) [3]. Обзор библиотеки Кохрана также свидетельствует об эффективном влиянии этих средств на дистанцию ходьбы – 112,6 м (95% ДИ: 27,7-97,5) [4].
Антиагрегантная терапия
Как и любой больной с атеросклерозом, человек, страдающий перемежающейся хромотой, должен принимать антиагреганты. Существуют доказательства, что длительное использование тромбоцитарных антиагрегантных препаратов не только снижает риск возникновения сердечно-сосудистых событий, но и увеличивает расстояние безболевой ходьбы. В метаанализе Momsen применение антиагрегантов было связано с увеличением дистанции ходьбы на 59 м (95% ДИ: 37-81 м) [3]. В нашей стране единственный доступный антиагрегант из этой анализировавшейся серии – тиклопидин (препараты ацетилсалициловой кислоты не исследовались с подобными целями). В исследовании Arcan при приеме тиклопидина МДХ увеличилась на 39% [5].
Теперь перейдем к средствам, основной эффект которых направлен на увеличение расстояния безболевой ходьбы.
Тренировочная ходьба
Для начала имеет смысл упомянуть о так называемой тренировочной ходьбе. Как ни удивительно, именно тренировочная ходьба обладает самой большой доказательной базой в плане эффективности лечения перемежающейся хромоты. Во многих работах особо подчеркивается, что наилучшие результаты достигаются при выполнении упражнений под руководством инструкторов, а недетализированные советы врачей малоэффективны. В проспективных исследованиях упражнений, проводимых под руководством инструкторов, доказаны увеличение толерантности к физической нагрузке и уменьшение степени болевого синдрома при ходьбе [6]. Таким образом, больной с перемежающейся хромотой должен регулярно ходить и посвящать этому занятию не менее 30 мин. в день.
Лекарственные средства, которые традиционно применяются для увеличения ДБХ, преимущественно относятся к классу ингибиторов фосфодиэстеразы, накапливающих циклический аденозинмонофосфат в клетках. За рубежом чаще всего применяются цилостазол и пентоксифиллин, в нашей стране зарегистрирован пока только последний препарат.
Пентоксифиллин – наверное, на сегодняшний день самое часто назначаемое средство у больных с ишемией нижних конечностей с самой большой доказательной базой. В последнем обзоре Кохрановского содружества перечислены 23 исследования, посвященные пентоксифиллину (2816 участников), из которых в обзор были включены 17 работ [7]. Остальные исследования в связи с недостатками дизайна были отброшены. Краткая информация о результатах этих исследований дана в таблице 1.
Среди исследований, сравнивавших пентоксифиллин с плацебо, в 11 исследованиях приводились данные об изменении «расстояния безболевой ходьбы», т.е. расстояния, когда у больных появляются первые боли при ходьбе, в 14 – «максимальная ДБХ».
Как видно из таблицы 1, в большинстве этих работ применялась дозировка 1200 мг (9 исследований) в течение 4-52 мес., причем в подавляющем большинстве исследований пациенты принимали препарат более 20 мес.
Интересно, что при таких – фактически максимальных – дозировках и длительном примененим пентоксифиллина частота побочных явлений была приемлемой. Побочные явления оценивались в 9 исследованиях. В 4-х из них побочных явлений не было (Belcaro [16]: 1600 мг, 24 мес., Cesarone [9]: 1600 мг, 40 мес., De Sanctis [12, 13]: 1800 мг, 52 мес., Lee [21]: 800 мг, 8 мес.). Creager [10] (1200 мг, 24 мес.) сообщает, что самым частым побочным явлением была головная боль (19%), затем боли в конечностях (14%) и диспепсия (13%) по сравнению с 16, 7 и 5% в группе плацебо соответственно. Dawson [8] (1200 мг, 24 мес.) приводит следующую частоту побочных эффектов в виде головной боли и диареи для группы пентоксифиллина: 14% по сравнению с 7% в группе плацебо. Наибольшая частота побочных явлений наблюдалась в исследовании Porter [15] (1200 мг, 24 мес.): 55% (37/67) в группе пентоксифиллина по сравнению с 39% (24/61) в группе плацебо. Самой частой жалобой у больных была тошнота.
Расстояние безболевой ходьбы на фоне приема пентоксифиллина чаще всего увеличивалось от 7,8 до 73,9% по сравнению с исходным, однако в 2-х работах этот показатель уменьшился. Лучше были показатели МДХ: во всех исследованиях было отмечено увеличение дистанции от 1,2 до 155,9% по сравнению с исходным.
Проанализировав процитированные выше результаты исследований, эксперты Кохрановского содружества сделали вывод о возможном применении пентоксифиллина в лечении больных с перемежающейся хромотой в сочетании с изменением образа жизни, коррекцией факторов риска. По данным метаанализа Momsen [3], прием пентоксифиллина позволяет увеличить МДХ на 59 м (95% ДИ: 37-81 м).
Результаты вышеперечисленных работ позволили российским экспертам включить пентоксифиллин в дозировке 1200 мг/сут в состав комплексной терапии пациентов с перемежающейся хромотой [25].
Антикоагулянты
Традиционно антикоагулянты не применяются в лечении больных с перемежающейся хромотой. Но, к примеру, в исследовании Antonicelli [26] с гепарин кальцием (+12%) и Coccheri [27] с сулодексидом (+33%) в результате применения препаратов этой группы дистанция ходьбы увеличилась. По результатам работы Momsen [3], антикоагулянты позволяют увеличить МДХ на 57,4 м (95% ДИ: 16-99 м). Обзор Кохрановского содружества также говорит о приемлемой эффективности антикоагулянтов [28].
Лекарственные средства из других групп, доступные в настоящее время на российском рынке, не имеют какой-либо доказательной базы.
Заключение
Ишемия нижних конечностей – состояние, характеризующееся сниженным притоком крови к тканям конечностей вследствие поражения артериального русла. По современным представлениям, больные с перемежающейся хромотой, за исключением редких случаев, подлежат консервативной терапии. Лечение любого больного начинается с изменения образа жизни, модификации факторов риска. Далее следует назначение ряда лекарственных препаратов, влияющих на липидный профиль крови, агрегацию тромбоцитов. Использование этих средств за счет плейотропных эффектов также позволяет увеличить ДБХ.
Наконец, в ряде случаев для дополнительного увеличения ДБХ у больных с тяжелой перемежающейся хромотой (обычно менее 200-300 м) можно применять препараты с монокомпонентным действием. На сегодняшний день из зарегистрированных в Российской Федерации средств хорошую доказательную базу имеют лишь пентоксифиллин и сулодексид.
По результатам многочисленных исследований, пентоксифиллин позволяет увеличить расстояние ходьбы в 1,5 раза от исходного, если использовать его в максимальной дозировке 1200 мг/сут. С этой точки зрения, удобнее применять ретардированные формы, в частности Вазонит (600 мг 2 р./сут), являющийся дженерическим аналогом оригинального пентоксифиллина. В РФ в настоящее время это единственный пентоксифиллин в такой дозировке. В единственной опубликованной работе по использованию Вазонита у больных с перемежающейся хромотой (373 пациента, 1200 мг в течение 2 мес.) сообщается о его хорошей переносимости и эффективности [29].
Литература
1. Клиническая ангиология. Практическое руководство в 2-х тт. / под ред. акад. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004.
2. Mondillo S., Ballo P., Barbati R., Guerrini F., Ammaturo T., Agricola E., Pastore M., Borrello F., Belcastro M., Picchi A., Nami R. Effects of simvain on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease // Am J Med. 2003 Apr 1. Vol. 114 (5). Р. 359-364.
3. Momsen A.H., Jensen M.B., Norager C.B., Madsen M.R., Vestersgaard-Andersen T., Lindholt J.S. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and -analysis of robust randomised controlled studies // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Oct. Vol. 38 (4). Р. 463-474; doi: 10.1016/j.ejvs.2009.06.002. Epub 2009 Jul 7.
4. Aung P.P., Maxwell H.G., Jepson R.G., Price J.F., Leng G.C. Lipid-lowering for peripheral arterial disease of the lower limb // Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17. Vol. 4.
5. Arcan J.C., Blanchard J., Boissel J.P., Destors J.M., Panak E. Multicenter double-blind study of ticlopidine in the treatment of intermittent claudication and the prevention of its complications // Angiology. 1988 Sep. Vol. 39 (9). Р. 802-811.
6. Hiatt W., Wolfel E., Meier R., Regensteiner Jj. Superiority of treadmill walking exercise vs. strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response // Circulation. 1994. Vol. 90. Р. 1866-1874.
7. Salhiyyah K., Senanayake E., Abdel-Hadi M., Booth A., Michaels J.A. Pentoxifylline for intermittent claudication // Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18. Vol. 1. CD005262. doi: 10.1002/14651858.CD005262.pub2.
8. Dawson D.L., Cutler B.S., Hiatt W.R., Hobson R.W. 2nd, Martin J.D., Bortey E.B., Forbes W.P., Strandness D.E. Jr. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication // Am J Med. 2000 Nov. Vol. 109 (7). Р. 523-530.
9. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Incandela L., Geroulakos G., Ramaswami G., Cazaubon M., Barsotti A., Vasdekis S., Bavera P., Ippolito E. Treatment of severe intermittent claudication with pentoxifylline: a 40-week, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 1-5.
10. Creager M.A., Pande R.L., Hiatt W.R. A randomized trial of iloprost in patients with intermittent claudication // Vasc Med. 2008 Feb. Vol. 13 (1). Р. 5-13.
11. Lindgarde F., Jelnes R., Bjorkman H., Adielsson G., Kjellstrom T., Palmquist I., Stavenow L. Conservative drug treatment in patients with moderately severe chronic occlusive peripheral arterial disease // Scandiian Study Group. Circulation. 1989 Dec. Vol. 80 (6). Р. 1549-1556.
12. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L., Bucci M., Geroulakos G., Ramaswami G., Vasdekis S., Agus G., Bavera P., Ippolito E. Treatment of intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial–walking distance and microcirculation // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 7-12.
13. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L et al. Treatment of long-distance intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial // Angiology. 2002. Vol. 53. Suppl 1. Р. 13-17.
14. Donaldson D.R., Hall T.J., Kester R.C., Ramsden C.W., Wiggins P.A. Does oxpentifylline (‘Trental’) have a place in the treatment of intermittent claudication? // Current Medical Re and Opinion. 1984. Vol. 9 (1). Р. 35-40.
15. Porter J.M., Cutler B.S., Lee B.Y., Reich T., Reichle F.A., Scogin J.T. et al. Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent claudication: multicenter controlled doubleblind trial with objective assessment of chronic occlusive arterial disease patients // American Heart Journal. 1982. Vol. 104 (1). Р. 66-72.
16. Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Incandela L., Ippolito E., Pomante P., Geroulakos G., Ramaswami G. Intermittent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline–a 6-month, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 39-43.
17. Volker D. [Treatment of arterial diseases with trental 400. Results of a double-blind study] // Die Medizinische Welt. 1978. Vol. 29 (32). Р. 1244-1247.
18. Ernst E., Kollar L., Resch K.L. Does pentoxifylline prolong the walking distance in exercised claudicants? A placebocontrolled double-blind trial // Angiology. 1992. Vol. 43 (2). Р. 121-125.
19. Kiesewetter H., Blume J., Jung F., Waldhausen P., Gerhards M. Intermittent claudication. Increase in walking distance and improvement of hemorheologic parameters by pentoxifylline (trental 400) // MMW, Munchener MedizinischeWochenschrift. 1988. Vol. 130. Р. 357-360.
20. Gallus A.S., Gleadow F., Dupont P., Walsh J., Morley A.A., Wenzel A. et al. Intermittent claudication: A double-blind crossover trial of pentoxifylline // Australian and New Zealand Journal of Medicine. 1985. Vol. 15 (4). Р. 402-409.
21. Lee T.M., Su S.F., Tsai C.H., Lee Y.T., Wang S.S. Differential effects of cilostazol and pentoxifylline on vascular endothelial growth factor in patients with intermittent claudication // Clinical Science. 2001. Vol. 101 (3). Р. 305-311.
22. Di Perri T., Guerrini M. Placebo controlled double blind study with pentoxifylline of walking performance in patients with intermittent claudication // Angiology. 1983. Vol. 34 (1). Р. 40-45.
23. Porter J.M., Bauer G.M. Pharmacologic treatment of intermittent claudication // Surgery. 1982. Vol. 92 (6). Р. 966-971.
24. Bollinger A., Frei Ch. Double-blind study of pentoxifylline against placebo in patients with intermittent claudication // Pharmatherapeutica. 1977. Vol. 1 (9). Р. 557-562.
25. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. М., 2013. 74 с.
26. Antonicelli R., Sardina M., Scotti A., Bonizzoni E., Paciaroni E. Randomized trial of the effects of low-dose calcium-heparin in patients with peripheral arterial disease and claudication. Italian CAP Study Group // Am J Med. 1999 Sep. Vol. 107 (3). Р. 234-239.
27. Coccheri S., Scondotto G., Agnelli G., Palazzini E., Zamboni V. Arterial Arm of the Suavis (Sulodexide Arterial Venous Italian Study) group. Sulodexide in the treatment of intermittent claudication. Results of a randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled study // Eur Heart J. 2002 Jul. Vol. 23 (13). Р. 1057-1065.
28. Cosmi B., Conti E., Coccheri S. Anticoagulants (heparin, low molecular weight heparin and oral anticoagulants) for intermittent claudication // Cochrane Database Syst Rev. 2001. Vol. 3.
29. Покровский А.В., Калинин А.А., Чупин А.В., Замский К.С., Колосов Р.В., Маркосян А.А. Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9. № 2. С. 19.
Источник