Пересадка сосудов с ноги на сердце
Бывают такие случаи, когда у пациента с критической ишемией ноги нет сосудов, в которые можно было бы запустить магистральный кровоток, а лекарственная терапия безуспешна. Раньше у таких больных единственным методом лечения была ампутация конечности из-за непрерывных болей и гангрены. Сейчас в нашей клинике успешно используется метод микрохирургической пересадки большого сальника.
Большой сальник является складкой брюшины, включающей соединительную ткань, жировую клетчатку и лимфатические сосуды. Сальник очень хорошо кровоснабжается и имеет довольно крупные артерии и вены. Эти качества сальника делают его идеальным лоскутом для непрямого восстановления кровотока в тканях, где прямая реваскуляризация невыполнима.
Сальник забирается через разрез на животе (лапаротомию) и под микроскопом подшивается к сосудам на ноге. Пересадка сальника является лучшим методом лечения критической ишемии у больных с облитерирующим эндартериитом при отсутствии магистрального сосудистого русла. Сосуды сальника прорастают в окружающие ткани и увеличивают кровообращение в ишемизированных тканях.
Приоритеты Инновационного сосудистого центра
Инновационный сосудистый центр является ведущей клиникой России по лечению критической ишемии. Одной из частых причин данной патологии является тяжелое поражение сосудов на фоне облитерирующего эндартериита. Многочисленные способы лечения болезни Бюргера, которые мы все использовали в своей практике, оказались неэффективными и у большинства молодых пациентов приходилось выполнять ампутации. Серьезность этой проблемы заставила наших хирургов искать эффективное решение и мы его нашли. Почерпнув отрывочные данные о прорастании сосудов из трансплантатов на сосудистой ножке мы пришли к выводу, что большая площадь гранулирующей ткани даст возможность выполнить полноценную реваскуляризацию и сохранить конечность у больных с облитерирующим эндартериитом.
Выполнив ряд подобных операций мы убедились, что пересадка сальника имеет отличный лечебный эффект и позволяет сохранить конечность большинству пациентов с запущенной болезнью Бюргера.
На сегодняшний день подобная операция с успехом используется в нашей клинике. Мы детально отработали показания и технику выполнения данного вмешательства.
Подготовка к операции
Перед операцией пациенту необходимо выполнить полноценное обследование и предварительное лечение. При наличии активного воспалительного процесса в сосудах мы проводим предоперационное противовоспалительное лечение, включающее пульс-терапию гормонами и цитостатиками. Подобное лечение снимает боль и воспаление в сосудистой стенке, что способствует успешному проведению операции.
Предоперационное обследование должно уточнить диагноз и позволить определить правильную тактику лечения. Оно включает:
- Общеклиническое лабораторное обследование
- Анализы крови на свертывание и тромбофилию
- Лабораторное определение воспалительного процесса (циркулирующие иммунные комплексы)
- Рентгенография грудной клетки
- Гастроскопия желудка
- УЗИ артерий и вен нижних конечностей
- УЗИ сердца (эхокардиография)
- Мультиспиральная компьютерная ангиография артерий нижних конечностей
Перед операцией проводится подготовка кишечника (слабительные, очистительная клизма). Накануне операции вводятся седативные препараты. Утром бреется операционное поле. Устанавливается мочевой и внутривенный катетер.
Обезболивание операции
Так как операция подразумевает разрез брюшной стенки для забора сальникового лоскута, то для обезболивания этого этапа должна применяться общая анестезия.
В нашей клинике общую анестезию проводят только на полостном этапе операции. Микрохирургический этап обезболивается с помощью перидуральной анестезии, через катетер установленный в спину пациента.
В операционной пациента подключают к следящей аппаратуре (монитор за наблюдением за кардиограммой, артериальным давлением и пульсом).
После установки всех катетеров пациента вводят в наркоз. В послеоперационном периоде достаточно проводить перидуральную анестезию, для обезболивания всех ран.
Пациент лежит на спине. После обработки операционного поля от грудной клетки до стоп пациент накрывается стерильными простынями.
Сначала проводится доступ к известным до операции проходимым артериям и венам. К ним будут подшиты сосуды сальника. Оценив эти сосуды их берут на держалки и переходят к этапу забора сальника.
Чтобы быстро и правильно уложить сальник к мышцам голени и вывести его на стопу мы готовим карман в этих тканях. На голени, для предупреждения сдавливания сальника в мышечном футляре мы иссекаем сухожильную фасцию и открываем мышцы.
Доступ к сальнику проводится через разрез по середине живота (срединная лапаротомия). Сальник располагается в брюшной полости тотчас ниже желудка. Хирург поднимает сальник и выводит его из раны. При растягивании сальника определяется его основной сосуд, на котором будет осуществляться пересадка. Это правая желудочно-сальниковая артерия и сопровождающая ее вена.
Постепенно сальник отделяется от от толстой кишки и большой кривизны желудка, оставаясь связанным только правой желудочно-сальниковой артерией и веной.
Последние пересекаются и сальник забирается из брюшной полости. Одна хирургическая бригада ушивает брюшную полость, а другая в это время начинает пришивать сальник к сосудам на ноге.
Сальник укладывается в приготовленное для него ложе, а его сосудистая ножка подводится к артерии и вене, выделенным на ноге.
Вначале соединяется вена сальника с подходящей веной на ноге, после чего соединяются артерии и запускается кровоток. Сосуды сальника должны начать пульсировать, а вены заполняться темной кровью.
Сальник хорошо укладывается и фиксируется к окружающим тканям рассасывающими швами, после чего раны на голени и стопе закрываются. Все возможные карманы дренируются силиконовыми трубками.
Возможные осложнения
Пересадка сальника на сосудистой ножке является очень сложной операцией, однако опасные осложнения встречаются редко. Осложнения могут быть связаны с операцией на брюшной полости:
- Кровотечение
- Перитонит
- Панкреатит
- Нагноение послеоперационной раны
Осложнения, связанные с пересадкой лоскута на голени:
- Тромбоз артерий и вен лоскута
- Нагноение послеоперационной раны
- Длительное заживление раны
Эти осложнения чаще всего связаны с техническими сложностями при выполнении операции. При правильном определении показаний и безупречном выполнении операции мы никогда не наблюдали подобных осложнений.
Послеоперационное наблюдение и лечение
После операции мы контролируем проходимость сосудов сальника с помощью ультразвукового ангиосканирования. Эффект от трансплантации, проявляется в виде снижения болевого синдрома, потепления конечности, отторжения некрозов на стопах. Ожидать такого эффекта можно на 7-10 день после операции и он постепенно возрастает, так как происходит прорастание артерий из сальника в мышцы и другие мягкие ткани.
Через 6 месяцев после операции мы назначаем компьютерную томографию с контрастированием артерий, чтобы оценить насколько развилась сосудистая сеть в окружающих мышцах. На основании этих данным можно делать долговременные прогнозы.
Безусловно, пациенты с тромбангиитом нуждаются в периодическом проведении консервативной противовоспалительной терапии.
Прогноз и эффективность
Первичный успех пересадки сальника и его приживление наблюдается у 85% всех прооперированных пациентов. Купирование критической ишемии и сохранение конечности достигнуто у 80% всех больных. Учитывая, что прогноз у больных с облитерирующим эндартериитом неблагоприятный по сохранению конечности, то результаты операции можно считать более чем хорошими.
У наблюдаемых нами пациентов эффект от пересадки сальника сохранялся многие годы. На сегодняшний день мы считаем данную операцию самой эффективной методикой при эндартериите с отсутствием условий для прямого восстановления кровообращения.
Источник
Наличие ишемической болезни сердца с выраженной клинической симптоматикой в виде загрудинной боли и одышки служит частым поводом для обращения к кардиологу. Радикально решить проблему помогает оперативное вмешательство. Тактика выбора для некоторых подобных пациентов – аортокоронарное шунтирование сердца. Это вмешательство, в процессе которого суженный и закупоренный бляшками сосуд меняют на трансплантат с вены ноги. В результате восстанавливается кровоток в миокарде, а больному сохраняют жизнь.
Показания и противопоказания к проведению
В основе ИБС как правило лежит атеросклероз коронарных артерий. На их стенках накапливается холестерин, образуются бляшки, нарушающие проходимость сосудов. Сердце получает недостаточный объем кислорода с током крови, и человек чувствует боли в груди по типу стенокардии. В народе это состояние известно как грудная жаба. Оно проявляется давящими, сжимающими, жгучими кардиалгиями приступообразного характера, поначалу связанными с физической нагрузкой или сильным волнением, а в дальнейшем возникающими и в покое.
Показание к операции коронарного шунтирования стенозированных сосудов сердца – необходимость восстановления кровотока в миокарде при таких заболеваниях:
- прогрессирующая, постинфарктная и стенокардия напряжения;
- инфаркт миокарда.
Подобные состояния требуют выполнения коронаровентрикулографии (КВГ) перед выбором тактики действий.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) выступает методом выбора, если при КВГ обнаружено:
- гемодинамически значимый стеноз венечного сосуда сердца (сужение более чем на 75%), в том числе ствола левой коронарной артерии;
- одновременное поражение нескольких веток русла;
- дефект ближних отделов правой межжелудочковой ветви;
- сохраненный диаметр артерии составляет менее 1,5 мм.
Поскольку шунтирование на сердце требует от организма хороших восстановительных возможностей, оно имеет ряд противопоказаний. К ним относятся тяжелые соматические заболевания:
- печени (цирроз, хронический гепатит, дистрофические изменения) с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью;
- почек (почечная недостаточность последних стадий);
- легких (эмфизема, тяжелая пневмония, ателектаз).
А также:
- декомпенсированный сахарный диабет;
- неконтролируемая артериальная гипертензия.
Возраст больных сам по себе – не противопоказание к шунтированию сердца, когда нет тяжелых сопутствующих болезней.
Перечисленные показания и противопоказания доктор рассматривает комплексно, определяя степень операционного риска и решая, как действовать дальше.
Шунтирование после инфаркта миокарда
Данная операция при коронарном синдроме является одним из вариантов радикального лечения пациента. Ее проводят в случаях, когда состояние венечного сосуда не позволяет поставить стент или при ретромбозе установленного устройства (в такой ситуации у больного извлекают артерию вместе с пружинкой и на ее место имплантируют шунт). В остальных случаях преимущество выбора всегда за малоинвазивной методикой (стентирование, баллоннирование и прочими).
Методики и техника выполнения
Шунтирование – полостная операция, предполагающая образование дополнительного пути кровотока к сердцу, минуя пораженные сегменты венечных артерий. Оперируют и в плановом, и в экстренном порядке. Существуют два метода создания анастомозов в кардиологической хирургии: маммарокоронарный (МКШ) и аортокоронарный (АКШ). При аортокоронарном пути как субстрат замены используют большую подкожную вену бедра или вены голени, а при МКШ – внутреннюю грудную артерию.
Последовательность действий
- Выполняют доступ к сердцу (как правило через разрез грудины).
- Одновременный со стернотомией забор трасплантатов (изъятие сосуда с другой части тела).
- Канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение аппарата искусственного кровообращения АИК (заключается в перекачивании через специальный прибор – мембранный оксигенатор, который насыщает венозную кровь кислородом, при этом позволяя миновать аорту).
- Кардиоплегия (остановка сердца путем охлаждения).
- Наложение шунтов (сшивание сосудов).
- Профилактика воздушной эмболии.
- Восстановление сердечной деятельности.
- Ушивание разреза и дренирование перикардиальной полости.
Затем проверяют функционирование анастомоза при помощи специальных методик. Иногда делают малоинвазивную операцию без подключения АИК. Ее выполняют на работающем сердце, она грозит меньшим риском осложнений и сокращенной продолжительностью восстановления. Однако этот вид вмешательства требует чрезвычайно высокой квалификации хирурга.
Подробнее о технике выполнении АКШ смотрите видео в блоке ниже.
Ранний послеоперационный период
После операции пациент несколько дней лежит в палате реанимации. В этот период наблюдают за жизненно важными показателями, обрабатывают швы антисептическими растворами, промывают дренажи. Каждый день выполняют анализ крови, регистрируют кардиограмму, измеряют температуру тела. Поначалу естественное явление – незначительная лихорадка и кашель. После отключения аппарата ИВЛ пациента обучают дыхательной гимнастике, чтобы эффективно выводить жидкость из легких и предотвратить застойную пневмонию. С этой же целью больного часто поворачивают в стороны и несколько раз выполняют рентгенографию ОГК. Пациент получает необходимые лекарства.
Если состояние стабильно, а жизни пациента ничего не угрожает, его переводят в общую палату, чтобы далее наблюдать и восстанавливать после шунтирования сердца. Постепенно расширяют двигательный режим, начиная с ходьбы возле кровати, по коридору. Обрабатывают участки послеоперационных ран. Больной носит эластичные чулки для уменьшения отека голени. Перед выпиской снимают швы с грудной клетки. Срок нахождения в больнице колеблется в пределах недели и более.
Реабилитация
Восстановление после операции представляет собой комплекс мероприятий, направленных на возвращение к повседневной жизни, адекватным физическим нагрузкам и профессиональной деятельности.
Весь период делят на несколько этапов:
- Стационарный период направлен на расширение двигательного режима. Пациенту разрешают садиться, потом стоять, ходить по палате и т. д., каждый день увеличивая нагрузку на сердце под строгим контролем персонала.
- Длительное наблюдение. После выписки из кардиологического центра продолжается восстановление после операции шунтирования сосудов сердца в домашних условиях. Пациент, как правило, находится на больничном листе, чтобы избежать перегрузок и простуд. Вернуться к работе можно не раньше чем через шесть недель после выписки (срок устанавливают индивидуально). Водителю или строителю его обычно продлевают еще до трех месяцев. Больной должен посещать участкового врача и кардиолога через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Во время каждого визита ему выполняют ЭКГ, определяют биохимический спектр липидов, общий анализ крови, при необходимости — рентгенографию органов грудной клетки. Основной принцип реабилитационного процесса на этом этапе заключается в модификации образа жизни. Понятие подразумевает полноценный сон (не менее 7 часов), частое дробное питание с обязательным включением в диету полиненасыщенных жирных кислот, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточная физическая активность, поддержание нормальной массы тела (окружность талии у женщин <80 см, у мужчин <94 см). Несмотря на значительное улучшение самочувствия и исчезновение боли в груди, больному нужно придерживаться постоянного приема некоторых медикаментов. К ним относятся препараты, разжижающие кровь, уменьшающие уровень холестерина и антигипертензивные средства.
- Санаторно-курортный. Пациентам рекомендовано пройти курс оздоровления в специализированном заведении. Комплексная программа обычно включает кардиотренировки, ЛФК и физпроцедуры.
Возобновление проходимости сосудов методом АКШ, как правило, значительно улучшает качество жизни пациентов: исчезают приступы стенокардии, снижается вероятность инфаркта после шунтирования, восстанавливается трудоспособность. Необходимость в медикаментах сводится к профилактическому минимуму. Однако стоит отметить, что риск повторных тромбозов существует, и только при соблюдении рекомендаций по поводу образа жизни удастся надолго сохранить здоровье.
Сколько живут после операции?
Длительность жизни после вмешательства — довольно индивидуальный параметр, который зависит от объема пораженного миокарда и длительности пребывания сердечной мышцы в условиях ишемии. Большую роль играет наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и гипертоническая болезнь. В среднем, пациенты после АКШ живут от 5 до 25 лет, но статистика в этом вопросе — фактор не ключевой, важным моментом является конкретное состояние организма человека, о котором ведут речь.
Осложнения
Осложнения после шунтирования могут возникать во время операции и после выписки. Как указывалось выше, риск неблагоприятных последствий оценивают перед вмешательством, он зависит от фонового состояния организма. К наиболее частым проблемам относят:
- острую почечную недостаточность;
- тромбоз;
- остановку сердца;
- нарушения ритма;
- инфаркт миокарда;
- инфицирование, в том числе сепсис;
- пневмонию;
- кровотечение;
- перикардит и тампонаду сердца;
- отек легких;
- кардиогенный шок;
- невроз.
Отдаленное осложнение – стеноз шунтов из-за несоблюдения рекомендаций врача. В таком случае проходимость сосудов снова утрудняется, возникает типичная клиническая картина стенокардии. Такая ситуация требует повторного аортокоронарного шунтирования.
Отзывы пациентов после шунтирования
Существует большое количество методик восстановления кровообращения в сердечной мышце: стентирование, баллонирование и прочие. Шунтирование – самая радикальная из возможных техник, разрешающая возобновить кислородное питание, заменив сосуд. Пациенты, которым выполняют подобное вмешательство, всегда ощущают улучшение состояния. Оно связано с полным исчезновением симптомов, повышением переносимости физических нагрузок и качества жизни. Мы никогда не рекомендуем отказываться от проведения этой процедуры в случаях, когда для нее имеются аргументированные показания, ибо только таким способом у больного появляется шанс на выздоровление.
Стоимость в России и других странах
Цена на процедуру достаточно высока: в зарубежных клиниках операция может стоять от 8 до 40 тысяч долларов, в отечественных кардиологических центрах — от 100 до 300 тысяч рублей. Граждане РФ всегда могут поинтересоваться о квотах и льготах на прохождение лечения у своего профильного кардиолога.
Выводы
Операция коронарного шунтирования сосудов сердца приобрела популярность в современной кардиохирургии. Метод обеспечивает адекватную перфузию миокарда, тем самым улучшая качество жизни, предотвращая раннюю инвалидность и достоверно снижая смертность от сердечно-сосудистой патологии.
Источник