Пересечение мочеточника с подвздошными сосудами
Мочеточник. Хирургическая анатомия женского мочеточника.
Мочеточник (ureter, dexter et sinister) представляет собой забрюшинно расположенный гладкомышечный парный трубчатый орган, сплющенный в передне-заднем направлении. Он является выводным протоком почки, соединяющим почечную лоханку с мочевым пузырем. Длина мочеточника у женщин короче, чем у мужчин, и в среднем составляет около 27—29 см.
Различают две почти равные по длине части (или отдела) мочеточника: брюшную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvina). Условной границей между ними является вход в малый таз (linea terminalis). В этой области мочеточники проходят впереди подвздошных сосудов, причем правый мочеточник чаще пересекает наружные подвздошные, а левый — общие подвздошные сосуды. При этом мочеточники делают выраженный сагиттально-фронтальный изгиб, обращенный выпуклостью преимущественно кпереди; открытый кзади угол составляет в среднем около 130—135°.
Стенка мочеточника имеет толщину около 1 мм и состоит из наружной соединительнотканной (tunica adventitia), средней — мышечной (tunica muscularis) и внутренней — слизистой (tunica mucosa) оболочек. На поперечном разрезе просвет мочеточника имеет звездчатую форму. Этот анатомический факт имеет практическое значение для распознавания повреждений мочеточника и помогает отличить его от культи кровеносного сосуда (артерии или вены): в перерезанном мочеточнике выпячивающаяся наружу складчатая слизистая оболочка имеет звездчатую форму, тогда как внутренняя оболочка сосуда (tunica intima) тесно прилежит к мышечной оболочке, а просвет его имеет округлую форму. Снаружи мочеточник окружен вторым слоем забрюшинной клетчатки, являющейся продолжением околопочечной клетчатки (paranephron), которая получила название око-ломочеточниковой (paraureterium).
Тазовая часть (или отдел) каждого мочеточника пересекает пограничную линию на границе задней и средней трети ее и располагается примерно на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Перекинувшись через подвздошные сосуды, спереди от них, этот отдел мочеточника спускается в полость малого таза (делая выраженный изгиб примерно во фронтальной плоскости, выпуклостью обращенный преимущественно кнаружи) и заканчивается устьями мочеточников в мочевом пузыре.
Оба тазовых отдела мочеточников близко подходят один к другому (каждый из них направляется сзади наперед и снаружи внутрь) и отделены один от другого сходящей на нет брыжейкой сигмовидной кишки; самое большое расстояние между мочеточниками (около 10 см) отмечается после перегиба их через подвздошные сосуды, где мочеточники удаляются один от другого, причем правый мочеточник более удален от средней линии. На уровне дна матки это расстояние уменьшается и колеблется в пределах 6,8—9,5 см; на уровне перешейка матки и переднего свода влагалища оно равно 4—4,5 см, между обеими околопузырными частями — 3—4,5 см, а между устьями мочеточников — 2,5—3 см.
Различают пристеночную и висцеральную части тазового отдела мочеточника.
Под пристеночной, или париетальной, частью тазового отдела мочеточника понимают тот его отдел, который примыкает к боковой стенке таза. Он располагается под тазовой брюшиной, в подбрюшинной клетчатке. Кзади от этой части мочеточника находятся внутренние подвздошные сосуды и начальные отделы их ветвей: маточной артерии (первый перекрест мочеточника и маточной артерии), запирательной и пупочной артерий, а также запирательного нерва. Кнутри, на расстоянии 2—3 см, располагается прямая кишка.
К передней, покрытой брюшиной поверхности пристеночной части мочеточника примыкает свободный край яичника и расположенные здесь петли кишечника.
Висцеральная часть тазового отдела мочеточника, примыкающая к органам малого таза, является непосредственным продолжением париетальной. Поворачивая кпереди и кнутри, на высоте седалищной ости (spina ischiadica), эта часть мочеточника располагается в толще основания широкой маточной связки (ближе к заднему ее листку) в околоматочной клетчатке, на расстоянии около 1—3 см от шейки матки, под маточными сосудами (второй, практически наиболее важный перекрест мочеточника с маточной артерией). Здесь мочеточник лежит между маточным и влагалищным венозным сплетением (медиально) и пузырным венозным сплетением — латерально и кпереди, а также окружен петлей из нервных ветвей пузырного сплетения; часть висцеральной фасции образует влагалище для мочеточника и его клетчатки. Следует знать, что в отдельных случаях мочеточники могут проходить в толще подвешивающих связок яичника.
В дистальном отрезке висцеральной части тазового отдела мочеточника (длиной около 3 см) различают околопузырную часть, интрамуральную и внутрислизистую (устье мочеточника).
Околопузырная (надпузырная) часть (portio juxtavesicalis) располагается непосредственно над местом прободения мочеточником мочевого пузыря и является самой узкой частью тазового отдела мочеточника, в которой нередко застревают мочевые камни. Расстояние между мочеточниками в этом отделе различно: при наполненном мочевом пузыре оно достигает 6 см, а при пустом — 3 см. Практически важно отметить, что этот отрезок висцеральной части мочеточника прилежит непосредственно к передне-наружной стенке свода влагалища и снабжен особым мышечным влагалищем, состоящим из продольных мышечных волокон, составляющих продолжение мускулатуры мочевого пузыря и функционально с ним связанных (так называемое «мочеточниковое влагалище» Вальдейера). Защищенный упомянутым влагалищем мочеточник в этом месте, как правило, не повреждается.
Интрамуральная, или внутристеночная, часть мочеточника (portio intramuralis) косо пронизывает стенку мочевого пузыря и тесно связана с мышечным слоем его.
Третья, внутрислизистая, часть относится к устью мочеточника (ostium ureteris) и представляет собой щелевидное отверстие,
Следует напомнить, что почти все забрюшинные опухоли вызывают смещение мочеточника. Смещение тазового отдела мочеточника кнаружи (одностороннее и двустороннее) и сдавле-ние его чаще всего являются следствием опухолей матки или яичников.
Кровоснабжение верхнего отдела мочеточника осуществляется ветвями почечной артерии (a. renalis). В месте перекреста с яичниковой артерией (a. ovarica) от последней отходят ветви к мочеточнику; мочеточниковые ветви (rr. ureterici) отходят от аорты, поясничных артерий, общей подвздошной артерии, а тазовый отдел мочеточника получает питание и за счет ветвей, отходящих непосредственно от внутренней подвздошной артерии, средней прямокишечной артерии, верхних и нижних пузырных, а также маточной артерии.
Близость мочеточника к маточной артерии и шейке матки (боковому своду влагалища) является очень важным анатомическим фактом, который необходимо учитывать при операциях в этой области. Для профилактики повреждения мочеточника, например при гистерэктомии, особенно учитывая многочисленные аномалии хода его, перевязку всех кровеносных сосудов рекомендуется производить как можно ближе к матке, а перед операцией целесообразно провести тщательное урологическое обследование больной для выявления возможных аномалий.
Венозная кровь оттекает через одноименные вены и венозное сплетение мочевого пузыря. Практическое значение имеет патологическая связь правого мочеточника с правой яичниковой веной.
– Также рекомендуем “Мочевой пузырь. Хирургическая анатомия женского мочевого пузыря.”
Оглавление темы “Операции в гинекологии.”:
1. Хирургическое лечение трубного бесплодия
2. Сальпинго-сальпингоанастомоз. Техника сальпинго-сальпингоанастомоза.
3. Операция пересадки яичника в полость матки. Лимфатическая система матки.
4. Пути метастазирования опухоли при раке шейки матки и тела матки. Лимфатическая система яичников.
5. Расширенная абдоминальная экстирпация матки.
6. Основные этапы расширенной абдоминальной экстирпация матки.
7. Мочеточник. Хирургическая анатомия женского мочеточника.
8. Мочевой пузырь. Хирургическая анатомия женского мочевого пузыря.
9. Мочеиспускательный канал. Хирургическая анатомия женского мочеиспускательного канала.
10. Операции при недержании мочи. Операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря.
Источник
Мочеточник. Топография мочеточников. Проекции мочеточников.
Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26—31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая — в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis.
Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2—4 мм. Среднее сужение (до 4—6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5—4 мм) — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм.
Проекции мочеточников.
На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.
Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно.
Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis.
Этой близостью мочеточника к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.
Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи.
Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и v. testicularis (ovarica), а и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами.
Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого брыжеечного синуса.
Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности.
При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а и v. iliacae externae, левый — а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину.
Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней — ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.
Отток лимфы от мочеточников направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам.
Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового — от plexus hypogastricus.
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии поясничной области, забрюшинного пространства
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия, оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 15.9.2020
Источник
Топография мочеточника. Топография прямой кишки женщин.Мочеточник соединяет почечную лоханку и мочевой пузырь. Его длина около 25 см, расположен ретроперитонеально. Дистальная половина мочеточника проходит в малом тазу. Мочеточник лежит несколько медиальнее яичниковых сосудов, пересекает общие подвздошные сосуды на уровне их бифуркации, огибает шейку матки, проходит между передней стенкой влагалища и мочевым пузырем и затем косо прободает стенку мочевого пузыря в основании его треугольника. На уровне пограничной линии мочеточники пересекаются с яичниковыми сосудами, затем проходят латерально от них. В малый таз мочеточники спускаются между листками широких связок матки, прилежат к крестцово-маточным связкам. Примерно на уровне седалищных остей мочеточники проходят через кардинальные связки матки на 2—3 см латеральнее шейки матки и пересекают снизу маточные сосуды, разделяя параметрий — клетчатку, окружающие маточные сосуды, и парацервикс — клетчатку, окружающую влагалищные ветви маточных артерий. Затем мочеточники направляются медиально, проходят спереди от передней стенки влагалища и впадают в мочевой пузырь. Мочеточник выстлан переходным эпителием. Мышечная оболочка имеет внутренний продольный и наружный циркулярный (в нижних отделах — внутренний и наружный продольные, средний — циркулярный) слои. Адвентиция мочеточника сращена с покрывающей его брюшиной.
Топография прямой кишки женщин.На уровне средней трети крестца сигмовидная кишка утрачивает брыжейку и на 15—20 см выше заднего прохода переходит в прямую кишку. Прямая кишка находится позади влагалища, повторяет изгиб крестца, проходит спереди от копчика. Ниже дна прямокишечно-маточного углубления прямая кишка расположена ретроперитонеально. Узкая часть прямой кишки, проходящая через диафрагму таза, называется заднепроходным каналом. Между ним и влагалищем расположен сухожильный центр промежности. Длина заднепроходного канала 2—3 см, он начинается от дистального изгиба прямой кишки. Проксимальный отдел заднепроходного канала выстлан многослойным кубическим эпителием, который ниже прямокишечно-заднепроходной линии становится плоским неороговевающим. Задний проход покрыт кожей. Основную роль в удержании каловых масс играют лобково-прямокишечные мышцы, внутренний и наружный сфинктеры. Кровоснабжение. Прямая кишка кровоснабжается парными верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает в прямокишечное сплетение, расположенное в подслизистом слое. При повышении внутрибрюшного давления (во время беременности, при опухолях органов малого таза, асците) возникает варикозное расширение вен этого сплетения, проявляющееся болями и кровотечениями. – Также рекомендуем “Тазовая диафрагма женщин. Забрюшинное простанство женщин.” Оглавление темы “Топография женских половых органов.”: |
Источник
Почечная лоханка, суживаясь, переходит в мочеточник (ureter), который представляет собой цилиндрической формы трубку, соединяющую лоханку почки с мочевым пузырем. Длина мочеточника у мужчин равна 30–32 см, у женщин – 27–29 см. Диаметр его на всем протяжении неодинаков и колеблется от 0,5 см до 1см.
Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует наружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живота – околопозвоночная линия, т.е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.
Различают два отдела мочеточника: брюшной и тазовый (pars abdominalis et pars pelvina).
На протяжении мочеточника в нем чередуются расширенные и суженные участки. Сужений имеется три: 1) у места перехода лоханки в мочеточник; 2) у места перекреста мочеточника с подвздошными сосудами; 3) у места впадения в мочевой пузырь. В местах физиологического сужения диаметр мочеточника не превышает 3–4 мм.
Мочеточник расположен забрюшинно, окружен клетчаткой и фасциальным футляром, который является продолжением наружной капсулы почки. Соединительнотканными перемычками мочеточник тесно связан с париетальным листком брюшины. Отроги предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации мочеточника. При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с брюшиной. Оба мочеточника лежат на передней поверхности m. psoas major, пересекая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Приблизительно на середине подвздошной мышцы мочеточник пересекает своей передней поверхностью яичковые сосуды (у женщин – яичниковую вену), а несколько ниже – своей задней стенкой бедренно-половой нерв. У терминальной линии правый мочеточник пересекает спереди наружную подвздошную артерию, левый – общую подвздошную артерию. В полости малого таза мочеточник направляется вниз, медиально к мочевому пузырю под ductus deferens, у женщин проходит через клетчатку широкой связки матки, пересекает сзади и снизу маточную артерию и по переднелатеральной стенке дна влагалища подходит к мочевому пузырю (Ю.Л.Золотко).
К правому мочеточнику прилегают: спереди – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды, корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально – восходящая ободочная кишка; медиально – нижняя полая вена.
К левому мочеточнику прилегают: спереди – пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды, корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально – нисходящая ободочная кишка; медиально – аорта.
Стенка мочеточника состоит из трёх слоев. Наружный слой – адвентиция. Средний слой – мышечная оболочка. Стенка мочеточника, кроме тазовой его части, состоит из двух мышечных слоев: наружного циркулярного и внутреннего – продольного. В тазовой части мочеточник получает добавочный третий слой, расположенный в продольном направлении – «мочеточниковое влагалище» Вальдейера. Внутренний слой мочеточника – слизистая оболочка.
Кровоснабжение и венозный отток
Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями (rr. ureterici) из трех источников, анастомозирующих между собой. Верхняя часть мочеточника кровоснабжается ветвями от почечной артерии (a. renalis), средняя – от яичковой (яичниковой) артерии [a.testicularis (ovarica)], нижняя – от нижней мочепузырной артерии. Венозная кровь оттекает соответственно по почечной вене, в среднем отделе – по яичковой (яичниковой) вене, в нижнем – по нижней мочепузырной вене.
Лимфоотток
Регионарными лимфатическими узлами для верхнего отдела мочеточника являются лимфатические узлы у ворот почки, для среднего – лимфатические узлы на нижней полой вене и на аорте, для нижнего – лимфатические узлы на подвздошных сосудах.
Иннервация мочеточника осуществляется в верхнем отделе от почечного сплетения, в среднем отделе – от нервного сплетения семенных сосудов, в нижнем – от верхнего и нижнего подчревных сплетений, а у места впадения его в мочевой пузырь – от мочепузырного сплетения.
Источник