Перевязка 3 пар сосудов
ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (vinctura vasorum; син.: лигирование сосудов, наложение лигатуры на сосуд) – оперативный прием, цель к-рого постоянное полное закрытие просвета кровеносного сосуда с помощью нити (лигатуры). Лигатура может быть заменена клипированием сосудов (см.) или прошиванием специальными сшивающими аппаратами типа УКЛ (см. Сшивающие аппараты).
Показания
Перевязку кровеносных сосудов применяют чаще всего для окончательной остановки кровотечения (см.) при операциях, травме сосудов, разрыве и изъязвлении сосудистой стенки; при удалении органа или его части (перевязка и пересечение легочных сосуд#в при пульмонэктомии, почечных – при нефрэктомии, желудочных – при резекции или экстирпации желудка); для уменьшения кровопотери в процессе операции (напр., перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей перед удалением гемангиомы лица); с целью профилактики аррозивного кровотечения из инфицированного магистрального сосуда или протеза (в этом случае производят Перевязку кровеносных сосудов на протяжении); как метод лечения врожденных пороков (напр., открытого артериального протока); как этап операции при варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни (напр., перевязка перфорантных вен по Линтону или Коккетту); как меру профилактики эмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах.
Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.
Подготовка
При подготовке к плановой перевязке сосуда (напр., по поводу травматической аневризмы) необходимо определить возможности коллатерального кровообращения. Для этого применяют пробы Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (см. Коллатерали сосудистые), а также капилляроскопию (см.), ангиографию (см.). Если позволяет время, проводят предоперационную тренировку коллатералей (см.).
Для выполнения П. к. с. необходимы кровоостанавливающие зажимы (см. Зажимы хирургические), диссекторы, ножницы, пинцеты, вилка для низведения лигатур, хирургические иглы, в т. ч. атравматические (см. Иглы медицинские), лигатуры из кетгута, шелка, лавсана и др. (см. Шовный материал). Кетгут (см.) употребляют для перевязки мелких сосудов, чаще в подкожной клетчатке. Для перевязки более крупных сосудов используют шелк (см.), а также нити из синтетических материалов, к-рым отдают предпочтение, т. к. они вызывают меньшую реакцию со стороны окружающих тканей и не фрагментируются .
Техника перевязки
П. к. с. осуществляют в ране и на протяжении. В ране более крупные сосуды перевязывают каждый в отдельности, мелкие – путем наложения Z-образного или кисетного шва, захватывающего окружающие ткани, или останавливают кровотечение путем диатермокоагуляции. В частности, при лапаротомии, торакотомий и нек-рых других доступах П. к. с. сочетают с диатермокоагуляцией. П. к. с. на протяжении чаще всего является вынужденным приемом, когда не удается произвести П. к. с. в ране. Обычно это бывает при сильных кровотечениях в инфицированной ране, при аррозии сосуда. Для обнажения сосудов на протяжении используют типичные доступы, широко обнажают сосудистый пучок. Выделение сосудов производят с помощью ножниц и диссектора или зажимов иного типа. Из раны предварительно удаляют кровь тампонами и салфетками или лучше с помощью отсоса, после чего становится видным пересеченный кровеносный сосуд.
При типичном варианте П. к. с. конец сосуда захватывают зажимом, не выделяя его из окружающих тканей. Ассистент поднимает зажим кверху, а хирург подводит под него лигатуру (см.), обязательно обойдя лигатурой конец зажима (в глубокой ране иногда удобнее подводить нить под кровоостанавливающий зажим с помощью другого зажима или специального инструмента типа вилки), и завязывает первый узел. Затем ассистент снимает кровоостанавливающий зажим, а хирург, дополнительно подтянув первый узел, завязывает второй. При использовании синтетической нити необходимо завязать 3-5 узлов.
Второй вариант П. к. с. применяют, напр., при резекции желудка, когда необходимо пересечь малый сальник. На участок сальника накладывают два зажима, между к-рыми его пересекают; сосуды вместе с тканью сальника перевязывают (чаще с прошиванием сальника). Та-цой же вариант’ П. к. с. возможен при резекции кишечника и др.
Рис. 1. Схематическое изображение перевязки сосуда на протяжении: под выделенный сосуд подводится двойная лигатура.
Третий вариант П. к. с. чаще всего используют при лигировании крупных сосудов. В этих случаях сосуд (вену или артерию) предварительно выделяют и под него с помощью диссектора подводят (рис. 1) и завязывают две лигатуры, между к-рыми сосуд пересекают. Точно так же сосуд можно пересечь между двумя зажимами и перевязать его концы. При лигировании крупных сосудов для надежности каждый конец лучше перевязать двумя нитями, причем вторую лигатуру наложить с прошиванием атравматической иглой. Возможны и другие варианты перевязки крупных сосудов. Так, перевязку тонкостенного сосуда можно произвести, наложив предварительно с помощью атравматической иглы П-образный или простой шов, захватывающий наружную оболочку сосуда. В случаях, когда стенка сосуда резко истончена и лигатура может легко прорезать ее, при прошивании сосуда применяют прокладки из тефлонового войлока.
При повреждении аорты или крупных магистральных сосудов применяются сосудистый шов (см.), наложенный с помощью атравматической иглы, и реконструкция сосудов. В случае выраженного кальциноза сосуда швы накладывают через наружную оболочку и по всей окружности сосуда, затем завязывают. Если невозможно сделать эти операции при первичной обработке раны, больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, применив временный сосудистый шунт (см. Шунтирование кровеносных сосудов).
Описанные варианты П. к. с. пригодны для перевязки как артерии, так и вены. Однако при перевязке магистральной вены чаще накладывают атравматический шов, а для полых и других крупных вен атравматический шов подкрепляют прокладкой. При отсутствии тефлоновой или другой синтетической прокладки с этой же целью могут быть использованы кусочки фасции или мышцы.
Рис. 2. Схематическое изображение боковой перевязки сосуда: внизу – правильная, вверху – неправильная.
Относительно редкую пристеночную П. к. с. (чаще на венах) производят гл. обр. при отрыве боковых ветвей сосуда. В таких случаях стенку сосуда в месте дефекта захватывают зажимом и накладывают тонкую лигатуру; при неправильном выполнении этой операции возможно сужение вены (рис. 2). При таком же дефекте артерии или крупной вены используют только сосудистый шов. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены осуществляют реконструкцию как артерии, так и вены.
В военно-полевых условиях, когда перевязка магистральной артерии может оказаться единственно возможным средством остановки кровотечения, для предотвращения так наз. венного дренажа может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя во время войны операция Оппеля, при к-рой наряду с артерией перевязывается и одноименная вена.
С целью профилактики ишемических расстройств в конечности во время операции в периферический конец артерии переливают кровь, производят десимпатизацию центрального конца и круговое рассечение наружной оболочки вблизи лигатуры по Русанову. Необходимо учитывать также, что перевязка нек-рых артерий (общей сонной, бедренной в зоне приводящего канала, подколенной), особенно чревата серьезными ишемическими расстройствами вплоть до гангрены, поэтому уровень ее должен определяться наличием коллатеральных ветвей. Так, перевязку бедренной артерии целесообразно производить дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии; перевязку подколенной артерии – с сохранением латеральной и медиальной верхних коленных артерий; перевязку плечевой артерии – дистальнее коллатеральных (средней, лучевой и верхней локтевой) артерий.
Послеоперационный период
При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.
После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.). Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила. Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.
Осложнения
Кроме явлений ишемии (см.), возможны вторичные кровотечения в раннем и позднем послеоперационных периодах. Если кровотечение значительное, то показана срочная повторная операция. При незначительных кровотечениях могут быть использованы давящая повязка, наложение дополнительных швов и т. п.
См. также Кровеносные сосуды.
Библиография:
Захарова Г. Н., Лосев Р. 3. и Гаврилов В. А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей, Саратов, 1979;
Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979.
А. В. Покровский.
Источник
16.11.2011 27443 3.0 2
В случаях безуспешного применения всего комплекса средств для остановки тяжелого атонического кровотечения еще до наступления декомпенсированных гемодинамических расстройств необходимо произвести перевязку основных сосудов, питающих матку.
Матка, как вне беременности, так и во время последней, снабжается кровью за счет маточных артерий (аа. uterinae), которые у ребра матки делятся на две основные ветви – маточную, идущую по ребру матки в направлении ее дна, и шеечно-влагалищную, идущую книзу. Между маточными сосудами одной и другой стороны имеется большое число анастомозов, количество которых во время беременности значительно увеличивается. Наличие большого числа анастомозов подтверждается тем, что выключение артерий из кровообращения на одной стороне (яичниковой, маточной и артерии круглой связки) при удалении фиброматозных узлов всегда сопровождается обильным кровотечением на этой же стороне.
От восходящей ветви маточной артерии отходит большое число веточек в клетчатку параметрия и в широкие связки. Эти сосуды идут в направлении стенок таза и образуют анастомозы с пристеночными сосудами. Сосуд, идущий в толщу круглых связок, – ветвь a. epigastrica int.- анастомозирует в области дна матки с ветвями сосудов маточной и яичниковой артерий.
Нижняя ветвь маточной артерии анастомозирует с непарной артерией влагалища, с артериями, питающими мочевой пузырь, и через крестцово-маточные связки с ветвями a. mesenterica inf.
Опыт, накопленный отечественными акушерами по перевязке основных сосудов, снабжающих матку кровью, свидетельствует о наличии в матке большого числа коллатералей, благодаря которым сравнительно быстро компенсируется выключение из кровообращения основных маточных сосудов. Быстрая компенсация кровообращения находится также в прямой зависимости от регенерации сосудистой системы матки, которая стимулируется, по-видимому, нейро-гуморальными влияниями организма беременной женщины. Есть основание полагать, что артерии круглых связок берут на себя роль основного источника кровоснабжения матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Метод перевязки маточных сосудов для остановки кровотечения при атонии матки впервые применил Woters (1952), хотя перевязку обеих подчревных артерий при некоторых патологических состояниях (рак матки) и обеих маточных производили еще в конце прошлого и в начале этого столетия.
Однако, как показала практика, перевязки одних маточных или подчревных артерий часто недостаточно для остановки кровотечения, оно может возобновляться через некоторые, иногда даже небольшие, промежутки времени после операции.
Woters сообщил о 7 случаях перевязки маточных артерий с целью остановки кровотечения при атонии матки. Автор указывает, что перевязка артерий приводит к быстрой остановке кровотечения и выраженному сокращению матки в результате остро наступившей гипоксии. Быстрая остановка кровотечения, надо полагать, произошла не только потому, что уменьшился приток крови, но и вследствие восстановления моторной функции матки. Техника операции, описанная автором, проста и может быть выполнена в любых условиях за сравнительно короткое время (10-15 мин). Автор предупреждает, что перевязывать следует только артерии; перевязка вместе с артериями вен может привести к продолжению кровотечения в результате венозного застоя крови в мышце матки.
Это мнение автора, по-видимому, не имеет оснований, так как продолжение кровотечения у родильниц с атонией матки при перевязке основных маточных сосудов имеет место в тех случаях, когда снижена свертываемость крови. При нормальной свертываемости крови перевязка вен и артерий не приводит к появлению кровотечений, так как матка очень богата венозными анастомозами. Даже перевязка внутренних подвздошных вен не вызывает нарушения кровообращения в ней.
Большое исследование в эксперименте и клинике по изучению состояния внутренних половых органов при перевязке основных сосудов матки (маточных и внутренних семенных) провел Д. Р. Цицишвили (1961).
Автор установил, что спустя 24-28 ч после перевязки главных магистральных сосудов матки в слизистой оболочке матки, реже в подслизистом и мышечном слоях, отмечаются диффузные кровоизлияния и геморрагические инфаркты, на месте которых к 3-4-му дню возникают очаги некроза. К 5-6-му дню от начала эксперимента в слизистой оболочке обнаруживаются обширные некротические участки. В дальнейшем, наряду с разрастанием соединительной ткани, начинается регенерация трубчатых желез, количество которых значительно увеличивается с 8-го дня от момента перевязки сосудов; через 20 дней структура слизистой оболочки мало чем отличается от нормальной. Д. Р. Цицишвили отмечает, что двусторонняя перевязка маточных и яичниковых сосудов приводит к развитию огромного, числа анастомозов, соединяющих систему маточных артерии с сосудами околопочечной клетчатки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Эти данные автор получил на основании исследований методом рентгеновазографии после заполнения сосудов взвесью свинцового сурика в скипидаре.
Уже через месяц с момента перевязки сосудов у животных отмечали выраженное развитие прямых анастомозов между концами рассеченных и перевязанных маточных артерий. В более поздние сроки через 2 и 3 мес сеть прямых коллатералей видна особенно четко.
Значительный интерес представляют также исследования по определению морфологических и физиологических изменений в тканях матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Исследования Д. Р. Цицишвили, Д. Ю. Мировича (1972) показывают, что изменения в яичниках и матке, возникающие после перевязки питающих их артерий, в основном обратимы. Сохраняется также и функция внутренних половых органов.
Техника перевязки маточных и яичниковых сосудов
Под эфирно-кислородным наркозом (можно и под местной анестезией) продольным разрезом длиной 12-13 см вскрывают брюшную полость. Зеркалами раскрывают рану и больную переводят в положение по Тренделенбургу. Матку выводят в просвет раны (можно производить перевязку и не выводя матки из брюшной полости). Левую руку хирург подводит под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок хорошо виден через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки.
При правильном наложении лигатуры прекращается пульсация в дистальном конце маточной артерии. Перевязку сосуда производят без его отсепаровки и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. То же делают с другой стороны. Перевязка вены вместе с артерией не влияет на исход операции; перевязка только одних вен усиливает кровотечение. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников. Перевязка сосудистого пучка у основания собственной связки не нарушает кровоснабжения яичников, что весьма важно для сохранения его функции. Сохранение трубных ветвей яичниковых артерий обеспечивает кровоснабжение яичников.
После перевязки основных сосудов матки сравнительно быстро развивается коллатеральное кровообращение за счет мелких трубных ветвей обеих яичниковых артерий, наружных семенных артерий, расположенных в круглых связках, через сосуды крестцово-маточных связок, влагалищной части шейки матки и влагалища, околоматочную и предпузырную клетчатку.
Быстро наступающая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Матка становится вначале синюшной, а затем бледной.
Д. Р. Цицишвили произвел у 4 женщин с атоническим маточным кровотечением перевязку сосудов и у всех наблюдал благоприятный исход. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дальнейшее наблюдение за состоянием этих женщин свидетельствовало о полном восстановлении функции половых органов. Менструальная функция протекала нормально, у 2 из них в течение первого года наблюдения наступила беременность. Мы считаем этот метод остановки атонического кровотечения наиболее эффективным и безопасным.
Анализ историй родов оперированных этим методом женщин показывает, что перевязка сосудов может быть произведена за очень короткий промежуток времени. Кроме того, во время операции можно произвести внутриартериальное нагнетание крови через a. hypogastrica. Мы согласны с мнением Д. Р. Цицишвили о том, что перевязка артерий и вен не влечет за собой появления кровотечения: оставшаяся в венах кровь при сократившейся матке легко выдавливается в ее полость. Поэтому не может быть венозного полнокровия, связанного с нарушением оттока крови.
Перевязка основных сосудов матки не только сохраняет жизнь больной, но и не нарушает функции половых органов, в том числе и генеративной, что нередко является одной из причин позднего решения вопроса о надвлагалищной ампутации матки, особенно у молодых женщин.
Порядок вывода комментариев: | |
Источник