Перевязка маточных сосудов при кесаревом сечении что это

Тактика лечения

Основной причиной увеличения материнской заболеваемости и смертности при вторичном ПРК является задержка и неадекватное восполнение объема циркулирующей жидкости, нарушение коагуляции, травматический характер кровотечения. Следует учитывать что при вторичном ПРК кровь может скапливаться в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально.

Цели лечения

Точная оценка объема кровопотери, своевременное проведение неотложных мероприятий, точное установление причин вторичного ПРК, адекватное лечение кровотечения с учетом его причины, уменьшение необходимости проведения хирургического гемостаза.

Немедикаментозное лечение: нет.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Шаг 1 – Начальная оценка.

1. Мобилизация свободного персонала (вызвать опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

2. Оценка объема кровопотери.

3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

4. Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.

5. Катетеризация 1 или 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии в отношении 3:1 к объему кровопотери (кристаллоиды и 500 мл стабизола).

6. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови на определение совместимости.

7. Установить причину:

– исследовать матку (тонус);

– исследовать плаценту (ткань);

– осмотр родовых путей (травма);

– исключить ДВС – синдром (тромбин).

2. Согревание родильницы (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

Шаг 2 – Этиотропная терапия.

Техника бимануальной компрессии матки

1. В стерильных перчатках войти рукой во влагалище и сжать руку в кулак.

2. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке введенной во влагалище (сдавить матку между руками).

4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении

Одновременно:

1. Мобилизация всего свободного персонала, консультантов, руководства, заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога; лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

2. Оценка объема кровопотери.

3. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (гемодинамический мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.

4. Катетеризация центральной вены.

5. Продолжить введение инфузионных средств так быстро, как возможно в отношении 3:1 к объему кровопотери (см. протокол инфузионно-трансфузионной терапии). В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

6. Развернуть операционную.

7. Провести лабораторные тесты:

– клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

– коагулограмма;

– время свертываемости крови.

8. Ингаляция кислорода через маску, ВИВЛ, ИВЛ.

9. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.

Шаг 3

Методы временной остановки кровотечения только для обеспечения транспортировки в операционную: сдавление брюшной аорты.

Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении

Хирургические компрессионные швы по методике Б-Линча

ВОЗМОЖНЫЙ ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МАССИВНОМ (более 1000 мл) ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫВОРОТЕ МАТКИ

Определение

Транспозиция матки в результате различных факторов, при которой происходит ее выворот слизистой оболочкой наружу.

По степени:

I степень – дно матки выше уровня внутреннего зева.

II степень – дно матки определяется во влагалище.

III степень – дно матки находится ниже половой щели.

– профузное маточное кровотечение;

– острая боль в области живота;

– дно матки не определяется при наружной пальпации живота;

– дно матки визуализируется во влагалище;

– симптомы болевого и гиповолемического шока.

1. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.

2. Пальпация матки с целью определения высоты ее стояния и сократительной способности каждые 15 минут.

3. Учет кровопотери.

Тактика ведения

Чем дольше наблюдается данное осложнение, тем сложнее его лечение!

1. Лечение проводится в присутствии анестезиолога под общим наркозом на фоне миорелаксантов.

2. Производится быстрая репозиция дна матки вверх ,через шейку матки в полость малого таза.

3. В большинстве случаев происходит отделение последа.

4. После репозиции матки и отделения последа необходима инфузия окситоцина 10 ЕД в/в капельно.

5. Если отделение последа не происходит, следует заподозрить истинное приращение последа, при котором показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ МАТКИ

Определение

Нарушение целостности стенки матки в результате различных эндогенных и экзогенных причин, что является причиной массивного кровотечения.

По степени повреждения стенки матки:

1. Неполный – дефект стенки матки, ограниченный висцеральным листком брюшины или широкой связкой матки.

2. Полный – разрыв всех слоев матки.

1. Массивное наружное или внутреннее кровотечение.

2. Выраженный болевой синдром.

3. Выраженная тахикардия у матери.

4. Вздутие живота, свободная жидкость в брюшной полости.

5. Симптомы болевого и гиповолемического шока.

1. Оценка степени риска ПРК.

2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.

3. Пальпация живота с целью определения состояния и сократительной способности матки, наличия свободной жидкости в брюшной полости.

4. Учет кровопотери.

Тактика ведения:

1. Катетеризация периферических и центральных вен с инфузией кристаллоидов.

2. Немедленная лапаротомия.

3. Гемостаз за счет лигирования подчревной, маточной или яичниковой артерий.

4. Объем операции зависит от состояния краев разрыва матки, желания пациентки иметь детей.

5. В большинстве случаев производится гистерэктомия.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПЛОТНОМ ПРИКРЕПЛЕНИИ ПОСЛЕДА

Определение: более плотное, чем в норме прикрепление плаценты.

По степени врастания:

1. Плотное прикрепление последа.

2. Истинное приращение последа.

– кровотечение наружное или внутреннее;

– отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут;

– плотная консистенция матки.

1. Оценка степени риска ПРК.

2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.

3. Пальпация матки с целью определения высоты ее стояния и сократительной способности каждые 15 минут.

4. Учет кровопотери.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ЗАДЕРЖАВШЕМСЯ ПОСЛЕДЕ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

Определение: разрывы мягких родовых путей в результате прохождения плода по родовому каналу.

1. Разрывы шейки матки.

2. Разрывы стенок влагалища.

3. Разрывы промежности.

4. Гематомы.

Эпизио- или перинеотомии.

– наружное кровотечение (всегда!);

– плотная консистенция матки;

– целостность последа.

1. Оценка объема ПРК.

2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.

3. Учет кровопотери.

Осмотр родовых путей в зеркалах.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Характеризуется нарушением функции системы кровообращения, обеспечивающей адекватную перфузию жизненно важных органов. Геморрагический шок (ГШ) является состоянием, угрожающим жизни, и требует проведения незамедлительных, интенсивных терапевтических мероприятий.

Диагностические признаки ГШ:

1. Тахикардия, слабое наполнение пульса (ЧСС 110 ударов в минуту и более).

2. Низкий уровень АД (систолическое АД менее 90 мм.рт.ст.).

3. Бледность кожных покровов.

4. Потливость и гипотермия кожных покровов.

5. Одышка (частота дыхательных движений 30 в минуту и более).

6. Беспокойство, спутанность сознания.

7. Олигурия (менее 30 мл мочи в час).

Классификация гиповолемического шока

Действия при ГШ

ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Примечание

1. Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазматических факторов свертывания крови.

2. Трансфузия эритроцитарной массы при снижении показателя гемоглобина менее 80 г/л, гематокрита менее 25%.

3. Показания для трансфузии тромбоцитарной массы – уменьшение количество тромбоцитов менее 70 х 103/мл.

Профилактические мероприятия:

1. Рутинная профилактика ПРК окситоцином 10 ед. в/м сразу после рождения ребенка.

2. Опорожнение мочевого пузыря.

3. Активное ведение последового периода (раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции пуповины, тщательный осмотр отделившегося последа и родовых путей).

Дальнейшее ведение: нет.

Перечень основных медикаментов:

1. *Однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций

2. *Плазмозаменяющие средства

3. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле

4. Метилэргометрин раствор для инъекций 0,2% в ампулах 1 мл, 10 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения:

– остановка кровотечения;

– восстановление жизненных функций родильницы;

– нормализация лабораторных показателей.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Источник