Перевязка сосуда в ране это
ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (vinctura vasorum; син.: лигирование сосудов, наложение лигатуры на сосуд) – оперативный прием, цель к-рого постоянное полное закрытие просвета кровеносного сосуда с помощью нити (лигатуры). Лигатура может быть заменена клипированием сосудов (см.) или прошиванием специальными сшивающими аппаратами типа УКЛ (см. Сшивающие аппараты).
Показания
Перевязку кровеносных сосудов применяют чаще всего для окончательной остановки кровотечения (см.) при операциях, травме сосудов, разрыве и изъязвлении сосудистой стенки; при удалении органа или его части (перевязка и пересечение легочных сосуд#в при пульмонэктомии, почечных – при нефрэктомии, желудочных – при резекции или экстирпации желудка); для уменьшения кровопотери в процессе операции (напр., перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей перед удалением гемангиомы лица); с целью профилактики аррозивного кровотечения из инфицированного магистрального сосуда или протеза (в этом случае производят Перевязку кровеносных сосудов на протяжении); как метод лечения врожденных пороков (напр., открытого артериального протока); как этап операции при варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни (напр., перевязка перфорантных вен по Линтону или Коккетту); как меру профилактики эмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах.
Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.
Подготовка
При подготовке к плановой перевязке сосуда (напр., по поводу травматической аневризмы) необходимо определить возможности коллатерального кровообращения. Для этого применяют пробы Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (см. Коллатерали сосудистые), а также капилляроскопию (см.), ангиографию (см.). Если позволяет время, проводят предоперационную тренировку коллатералей (см.).
Для выполнения П. к. с. необходимы кровоостанавливающие зажимы (см. Зажимы хирургические), диссекторы, ножницы, пинцеты, вилка для низведения лигатур, хирургические иглы, в т. ч. атравматические (см. Иглы медицинские), лигатуры из кетгута, шелка, лавсана и др. (см. Шовный материал). Кетгут (см.) употребляют для перевязки мелких сосудов, чаще в подкожной клетчатке. Для перевязки более крупных сосудов используют шелк (см.), а также нити из синтетических материалов, к-рым отдают предпочтение, т. к. они вызывают меньшую реакцию со стороны окружающих тканей и не фрагментируются .
Техника перевязки
П. к. с. осуществляют в ране и на протяжении. В ране более крупные сосуды перевязывают каждый в отдельности, мелкие – путем наложения Z-образного или кисетного шва, захватывающего окружающие ткани, или останавливают кровотечение путем диатермокоагуляции. В частности, при лапаротомии, торакотомий и нек-рых других доступах П. к. с. сочетают с диатермокоагуляцией. П. к. с. на протяжении чаще всего является вынужденным приемом, когда не удается произвести П. к. с. в ране. Обычно это бывает при сильных кровотечениях в инфицированной ране, при аррозии сосуда. Для обнажения сосудов на протяжении используют типичные доступы, широко обнажают сосудистый пучок. Выделение сосудов производят с помощью ножниц и диссектора или зажимов иного типа. Из раны предварительно удаляют кровь тампонами и салфетками или лучше с помощью отсоса, после чего становится видным пересеченный кровеносный сосуд.
При типичном варианте П. к. с. конец сосуда захватывают зажимом, не выделяя его из окружающих тканей. Ассистент поднимает зажим кверху, а хирург подводит под него лигатуру (см.), обязательно обойдя лигатурой конец зажима (в глубокой ране иногда удобнее подводить нить под кровоостанавливающий зажим с помощью другого зажима или специального инструмента типа вилки), и завязывает первый узел. Затем ассистент снимает кровоостанавливающий зажим, а хирург, дополнительно подтянув первый узел, завязывает второй. При использовании синтетической нити необходимо завязать 3-5 узлов.
Второй вариант П. к. с. применяют, напр., при резекции желудка, когда необходимо пересечь малый сальник. На участок сальника накладывают два зажима, между к-рыми его пересекают; сосуды вместе с тканью сальника перевязывают (чаще с прошиванием сальника). Та-цой же вариант’ П. к. с. возможен при резекции кишечника и др.
Рис. 1. Схематическое изображение перевязки сосуда на протяжении: под выделенный сосуд подводится двойная лигатура.
Третий вариант П. к. с. чаще всего используют при лигировании крупных сосудов. В этих случаях сосуд (вену или артерию) предварительно выделяют и под него с помощью диссектора подводят (рис. 1) и завязывают две лигатуры, между к-рыми сосуд пересекают. Точно так же сосуд можно пересечь между двумя зажимами и перевязать его концы. При лигировании крупных сосудов для надежности каждый конец лучше перевязать двумя нитями, причем вторую лигатуру наложить с прошиванием атравматической иглой. Возможны и другие варианты перевязки крупных сосудов. Так, перевязку тонкостенного сосуда можно произвести, наложив предварительно с помощью атравматической иглы П-образный или простой шов, захватывающий наружную оболочку сосуда. В случаях, когда стенка сосуда резко истончена и лигатура может легко прорезать ее, при прошивании сосуда применяют прокладки из тефлонового войлока.
При повреждении аорты или крупных магистральных сосудов применяются сосудистый шов (см.), наложенный с помощью атравматической иглы, и реконструкция сосудов. В случае выраженного кальциноза сосуда швы накладывают через наружную оболочку и по всей окружности сосуда, затем завязывают. Если невозможно сделать эти операции при первичной обработке раны, больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, применив временный сосудистый шунт (см. Шунтирование кровеносных сосудов).
Описанные варианты П. к. с. пригодны для перевязки как артерии, так и вены. Однако при перевязке магистральной вены чаще накладывают атравматический шов, а для полых и других крупных вен атравматический шов подкрепляют прокладкой. При отсутствии тефлоновой или другой синтетической прокладки с этой же целью могут быть использованы кусочки фасции или мышцы.
Рис. 2. Схематическое изображение боковой перевязки сосуда: внизу – правильная, вверху – неправильная.
Относительно редкую пристеночную П. к. с. (чаще на венах) производят гл. обр. при отрыве боковых ветвей сосуда. В таких случаях стенку сосуда в месте дефекта захватывают зажимом и накладывают тонкую лигатуру; при неправильном выполнении этой операции возможно сужение вены (рис. 2). При таком же дефекте артерии или крупной вены используют только сосудистый шов. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены осуществляют реконструкцию как артерии, так и вены.
В военно-полевых условиях, когда перевязка магистральной артерии может оказаться единственно возможным средством остановки кровотечения, для предотвращения так наз. венного дренажа может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя во время войны операция Оппеля, при к-рой наряду с артерией перевязывается и одноименная вена.
С целью профилактики ишемических расстройств в конечности во время операции в периферический конец артерии переливают кровь, производят десимпатизацию центрального конца и круговое рассечение наружной оболочки вблизи лигатуры по Русанову. Необходимо учитывать также, что перевязка нек-рых артерий (общей сонной, бедренной в зоне приводящего канала, подколенной), особенно чревата серьезными ишемическими расстройствами вплоть до гангрены, поэтому уровень ее должен определяться наличием коллатеральных ветвей. Так, перевязку бедренной артерии целесообразно производить дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии; перевязку подколенной артерии – с сохранением латеральной и медиальной верхних коленных артерий; перевязку плечевой артерии – дистальнее коллатеральных (средней, лучевой и верхней локтевой) артерий.
Послеоперационный период
При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.
После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.). Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила. Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.
Осложнения
Кроме явлений ишемии (см.), возможны вторичные кровотечения в раннем и позднем послеоперационных периодах. Если кровотечение значительное, то показана срочная повторная операция. При незначительных кровотечениях могут быть использованы давящая повязка, наложение дополнительных швов и т. п.
См. также Кровеносные сосуды.
Библиография:
Захарова Г. Н., Лосев Р. 3. и Гаврилов В. А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей, Саратов, 1979;
Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979.
А. В. Покровский.
Источник
Борьбу со спазмом коллатералей в послеоперационном периоде проводят главным образом посредством новокаиновой блокады симпатических узлов: поясничных ганглиев для нижней конечности, звездчатого узла для верхней (см. Блокада новокаиновая). Спазм сосудов, снятый посредством блокады, часто уже не возобновляется. Если же новокаиновая блокада дает заметное, но кратковременное улучшение, целесообразно произвести симпатэктомию соответствующих узлов, что иногда спасает конечность. При отсутствии эффекта от новокаиновой блокады можно заранее предвидеть безуспешность симпатэктомии и предпринимать это сложное вмешательство не следует. В таких случаях становится неизбежной ампутация. Особенно тяжелые, смертельно опасные расстройства вызывает недостаточность коллатерального кровообращения после перевязки сонной артерии. Решаться на эту операцию можно только при полной неосуществимости сосудистого шва, особенно если артерия повреждена пристеночно и кровоток по ней продолжается. При полном перерыве общей или внутренней сонной артерии, не вызвавшем явных нарушений кровоснабжения мозга, перевязка раненого сосуда чаще проходит благополучно.
Техника перевязки кровеносных сосудов, кровоточащих в операционной ране, наиболее проста: их захватывают кровоостанавливающими пинцетами (зажимами) типа Пеана или Кохера, затем, приподняв кончик инструмента над уровнем тканей, подводят под него лигатуру, затягивают первый перекрест двойного узла, снимают зажим и завязывают узел вторым перекрестом. Концы мелких сосудов из окружающих тканей (жира, мышц) не выделяют, для перевязки пользуются самым тонким шелком или (на мышцах) кетгутом. Более крупные сосуды перевязывают до пересечения, выделив их из тканей анатомическими пинцетами и подведя под них лигатурной иглой Дешана или другим инструментом две нити. Эти лигатуры накладывают на расстоянии не менее 1 см одна от другой и между ними пересекают сосуд. Для лигатур берут шелк № 2-3. Затягивать нити нужно до плотного сжатия просвета сосуда и завязывать обязательно «морским» узлом (см. Швы хирургические). Крупные сосуды приходится перевязывать в операционной ране при ампутациях конечностей. Захватив конец сосуда пинцетом, его вытягивают на 1 -1,5 см, выделяют из окружающей клетчатки и лигируют возможно ближе к невыделенной части с таким расчетом, чтобы после прекращения тяги лигатура погрузилась в глубину тканей. Наиболее крупные артерии нужно перевязывать шелком № 5-6. Иногда для надежности на культю артерии накладывают две лигатуры в 1 см одна от другой.
Перевязка крупных артерий в ране, случайной или боевой, иногда оказывается более сложным мероприятием. Главную трудность может представить обнаружение места ранения сосуда. Задача существенно упрощается, если производить не поиски источника кровотечения в ране, а ревизию сосуда, повреждение которого представляется наиболее вероятным. Оперировать следует по возможности под наркозом, соблюдая все общие правила вмешательства на сосудах (см. Кровеносные сосуды, операции). Разрезом по межмышечному промежутку широко обнажают сосудистый пучок в области его вероятного пересечения с каналом раны и осматривают постепенно в направлении от центра к периферии. Найдя повреждение, расслаивают сосудистый пучок, выделяют сосуд на месте его ранения и оценивают особенности повреждения. При этом следует тщательно избегать всякой дополнительной травмы сосуда, пока не определилась невозможность наложения шва и необходимость перевязки сосуда. Решившись на перевязку, зажимают центральный конец артерии пинцетом Кохера или Пеана. После этого снимают наложенный жгут либо прекращают сдавление сосуда у корня конечности и определяют, насколько интенсивно кровоточит периферический конец артерии. Затем на него также накладывают кровоостанавливающий зажим и при неполном перерыве сосуда пересекают мостик, сохранившийся между его концами. Затем приступают к препаровке центрального конца артерии, которую следует выделить на протяжении 5-6 см, если это не связано с повреждением отходящих от сосуда ветвей. В противном случае артерию выделяют только до первой ветви. На границе с невыделенным участком подводят под артерию нить соответствующей толщины, лигируют сосуд и пересекают его на 1 см дистальнее лигатуры. Затем переходят к периферическому концу, который также выделяют по возможности на протяжении 5-6 см (желательно, чтобы общее протяжение резекции составило не менее 6 см, а лучше 10-12 см). Перевязывать периферический конец нужно не до, а после его отсечения, чтобы еще раз посмотреть, как он кровоточит, и, если нужно, перелить в него 200-250 мл крови струйным способом. Когда оба конца артерии перевязаны, проверяют окраску и температуру кисти (или стопы) и набухание вены от сдавления. Если нет признаков недостаточности коллатералей, концы артерии закрывают, сшив над ними фасцию сосудистого влагалища (по 1-2 шва над каждым концом).
Рис. 5. «Блокада лигатуры» после резекции артерии.
При явлениях недостаточного кровоснабжения следует блокировать лигатуру на центральной культе артерии: подтянув культю анатомическим пинцетом (за самый кончик) под наружную оболочку сосуда над лигатурой, впрыскивают 0,3- 0,5 мл раствора новокаина, что облегчает безопасное круговое рассечение отслоившейся адвентиции. Его производят самым маленьким скальпелем, отступя на 0,75- 1 см от лигатуры (рис. 5). Вытекание впрыснутого раствора новокаина показывает достаточную глубину надреза.
При показаниях к перевязке вены по В. А. Оппелю последнюю выделяют на небольшом протяжении в промежутке между концами артерии и лигируют. Затем ушивают рану сосудистого влагалища. Мышцы над ним желательно сблизить одним-двумя слабо натянутыми кетгутовыми швами. Вопрос о возможности частичного или полного зашивания кожной раны решается в зависимости от состояния раненых тканей, радикальности произведенной одновременно первичной хирургической обработки ее и т. д. по общим правилам (см. Раны, ранения). В большинстве случаев рану приходится оставлять незашитой в расчете на применение отсроченного шва; при тампонаде раны тампоны (а тем более дренажи) не следует подводить к сосудистому пучку.
Рис. 6. Ход разрезов для обнажения сосудов «на месте выбора».
Перевязка раненой артерии на протяжении всегда проще перевязки в ране, так как может быть произведена «на месте выбора» – в наиболее доступном участке.
Такими участками являются: для подвздошных сосудов область над паховой (пупартовой) связкой (разрез Пирогова «laparotomia externa»), для бедренной артерии бедренный треугольник под паховой связкой, для плечевой подмышечная ямка у начала sulcus bicipitalis и т. д. (рис. 6). Перевязку неповрежденной подколенной артерии (для остановки кровотечения из сосудов голени) производить не следует. Перевязку подключичной артерии на протяжении (то есть при ранении подмышечной артерии) можно произвести, не прибегая к резекции ключицы; перевязку ее в ране (то есть при повреждении самой подключичной артерии), как правило, следует производить после предварительной резекции ключицы, а иногда (слева) и рукоятки грудины. При перевязке на протяжении артерию выделяют из сосудистого пучка (рис. 7) на небольшом участке (достаточном для подведения лигатурной иглы). Нить в иглу вдевают со стороны ее изгиба, чтобы короткий конец находился на выгнутой стороне инструмента – иначе вытянуть его из ушка пинцетом в ране будет трудно (рис. 8).
Рис. 7. Выделение сосуда на протяжении.
Рис. 8. Захват нити вдетой в иглу Дешана
Перевязав артерию на протяжении, ее не пересекают. Рану после перевязки обычно можно зашить наглухо. Понятно, что хирург, не имеющий большого практического опыта в П. к. с., должен перед операцией освежить в своей памяти сведения о топографии крупных сосудов в данной анатомической области.
Рис. 9. Обкалывание сосуда.
Перевязка артерий, будь то в ране или на протяжении, может быть произведена «en massev, то есть вместе с окружающими тканями путем обкалывания (рис. 9), но только в случаях, если дело идет о сосудах малого калибра. Для крупных артерий этот прием негоден, так как лигатура постепенно раздавливает ущемленные в ней ткани, становится слишком свободной и кровотечение возобновляется,. Если на месте предполагавшейся перевязки сосуд оказывается резко измененным и может быть прорезан лигатурой, следует отпрепаровать артерию дальше к центру, до неизмененной ее части.
Техника перевязки вен та же, что и артерий, но резекции вены обычно не делают. Показанием к ней чаще всего может явиться наличие в просвете вены инфицированных тромбов. При ранении крупной вены, особенно яремной, подключичной, подмышечной, во время манипуляций на ней может развиться воздушная эмболия. Поэтому, прежде чем обнажить в ране место повреждения вены, необходимо выделить на протяжении ее отводящую часть (ниже ранения по току крови) и перекрыть ее мягким сосудистым жомом, который удаляют после наложения лигатур на месте ранения.
Перевязка кровеносных сосудов в тех областях, где наложение лигатур особо затруднено или вообще неосуществимо (прежде всего на сосудах головного мозга), заменяют клипированием сосудов (см.). Для самых мелких сосудов перевязка может быть заменена их диатермокоагуляцией (см.).
Источник