Перевязка сосудов по гунтеру

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Аневризма брюшной аорты – выпячивание стенки брюшного отдела аорты вследствие её истончения и растяжения при ослаблении стенки сосуда. Разрыв аневризмы – это частое осложнение, приводящие к гибели всех пациентов.

Открытая операция при аневризме называется резекция аневризмы брюшного отдела аорты и проводится для предупреждения её осложнений, особенно разрыва с внутренним кровотечением. Операция при аневризме является довольно травматичным вмешательством высокого риска, поэтому должна применяться только в случае невозможности выполнить эндоваскулярное протезирование. Смысл операции при аневризме заключается в выделении аневризматического мешка через разрез на животе или в поясничной области. Аневризма выделяется до нормальной аорты (шейки). После этого аневризматический мешок вскрывается, к нормальной аорте пришивается искусственный протез, который выводится на бедренные артерии. Тем самым ликвидируется кровоток по аневризме и устраняются риски её разрыва. Операция может сопровождаться значительной кровопотерей и другими осложнениями. Риск неблагоприятного исхода выше у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и составляет около 8%.

Технологии лечения в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт открытых операций при аневризмах брюшной аорты. Ими выполнено более 150 операций при этой патологии с успехом у 95% пациентов. Подход нашей клиники состоит во всемерной подготовке пациента с аневризмой, для исключения патологии сердца и сонных артерий, которые могут влиять на исход операции. Для профилактики почечных осложнений мы используем продлённую гемофильтрацию в послеоперационном периоде. С целью уменьшения кровопотери используется гемодилюция (разведение крови) и аппаратура для возврата крови. С целью предупреждения осложений в послеоперационном периоде мы практикуем раннее поднятие больных с постели, активную реабилитацию. В последние годы мы постепенно отходим от открытых операций при аневризмах в пользу менее травматичных эндоваскулярных операций эндопротезирования.

Подготовка к операции по поводу аневризмы аорты

• Перед большой аортальной операцией пациент должен быть детально обследован, чтобы уменьшить риски осложнений в других сосудистых бассейнах. В нашей клинике метод лечения аневризмы аорты определяется консилиумом врачей с учётом рисков предстоящего вмешательства.
• В обязательном порядке выполняется электрокардиография, УЗИ сердца. Для исключения послеоперационного кровотечения из желудка обязательно выполняется эзофагогастроскопия (ЭГДС). Выполняется комплекс обследования сосудов сердца, сонных артерий и артерий конечностей.
• Накануне операции выполняется подготовка кишечника. Пациент не ужинает и принимает специальные слабительные (фортранс). Этим достигается полное очищение кишечника и риск развития послеоперационного кишечного застоя. На ночь может быть назначена очищающая клизма.
• Утром перед операцией тщательно выбривается живот, область лобка и бёдер. Устанавливается катетер в мочевой пузырь, выполняется катетеризация подключичной вены. Пациенту проводится введение успокаивающих препаратов и он подаётся в операционную.

Анестезия во время операции

Операция может проводиться под общим наркозом, либо под эпидуральной анестезией (укол в спину). Общий наркоз требуется при больших аневризмах, распространяющих до уровня почечных артерий, либо выше. Общий наркоз необходим при доступе методом широкой серединной лапаротомии. При забрюшинном доступе к аорте можно ограничиться эпидуральной анестезией. При операциях по поводу аневризмы обязательно проводится мониторинг сердечной деятельности и артериального давления с помощью специальной техники. Для проведения анестезии и интенсивной терапии обязательно устанавливается катетер в центральную вену (чаще всего подключичный). Функция почек оценивается по количеству мочи, для этого устанавливается катетер в мочевой пузырь. Во время анестезии контролируется уровень центрального венозного давления и вводятся препараты, регулирующие объём циркулирующей крови, электролитов. При необходимости проводится переливание крови и плазмы, для восполнения потерянных во время операции. Специальные дозаторы вводят препараты, регулирующие уровень артериального давления. При длительной операции может быть подключён аппарат для гемофильтрации, чтобы устранить возможную интоксикацию.
Анестезия при операциях на аорте имеет очень важное значение и от её течения зависит удобство работы хирургов и непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Ход операции резекции аневризмы аорты

• Хирургический доступ

Во время предоперационного обследования принимается решение о хирургическом доступе. Чаще всего выполняется три доступа. Два из них в паховой области на бедре, для выделения общих бедренных артерий, один доступ – срединная лапаротомия (разрез посередине живота) или доступ на левом боку. При высоких аневризмах верхний доступ может быть продлён на грудную клетку. Это вмешательство – торакофренолюмботомия.

• Смысл операции

После выделения аневризматического мешка проводится пережатие брюшной аорты. Время перекрытия кровотока надо обязательно сокращать. Для этого, до установки зажима на аорту выполняется хорошее выделение аневризмы и всех артериальных ветвей до бифуркации аорты на подвздошные артерии. Когда наложены сосудистые зажимы производится вскрытие просвета аневризмы, удаление тромботических сгустков из полости аневризмы и остановка кровотечения из ветвей, впадающих в аневризму.

Открытое вмешательство заключается в замене расширенного участка аорты синтетическим сосудистым протезом. Последний вшивается в верхний участок аорты (выше аневризмы), затем ветви протеза проводятся на бедренные артерии и пришиваются к ним. После этого протез укрывается стенками аневризматического мешка. Основной проблемой является выделение аневризматического мешка и ветвей исходящих из него. Делать это надо достаточно быстро, если эти ветви проходимы, так как длительное пережатие может вызвать нарушение питания кишечника или спинного мозга.

После соединения аорты с бедренными артериями надо решить вопрос о необходимости трансплантации нижней брыжеечной артерии. Эта артерия кровоснабжает толстую кишку, и иногда её перевязка может привести к нарушению кишечного кровоснабжения. Для принятия решения необходимо оценить кровоток по этой артерии. Если после снятия с неё зажима идёт хороший обратный кровоток, то артерию можно не пришивать к сосудистому протезу, если же она проходима, но кровоток очень слабый, значит обходные пути неразвиты и артерии необходимо реплантировать в сосудистый протез.

После завершения сосудистого этапа операции в забрюшинное пространство и в область доступов на бёдрах устанавливаются трубчатые дренажи, а раны послойно ушиваются.

Средняя продолжительность операции по поводу аневризмы аорты составляет 3 часа. Средний объём кровопотери около одного литра. Кровопотеря восполняется донорской кровью, плазмой и солевыми растворами.

Осложнения при операции на аорте

Открытые операции имеют больший риск ранних послеоперационных осложнений и смертности, чем эндоваскулярная установка стент-графта в аорту. Летальность после открытых операций составляет около 5%, в то время как после эндопротезирования 0,5%.

Другие возможные осложнения после резекции аневризмы аорты:

• Острая почечная недостаточность
• Инсульт спинного мозга с параличом ног
• Высокая перемежающаяся хромота (боль в ягодицах при ходьбе) хромота
• Ишемия толстой кишки
• Эмболия нижних конечностей с острой ишемией
• Кровотечение из места операции и геморрагический шок
• Нагноение сосудистого протеза

Эти осложнения встречаются достаточно редко. В нашей клинике наблюдались единичные случаи подобных осложнений.

Прогноз после протезирования аорты

Ближайший послеоперационный период занимает обычно 10-14 дней и зависит от непосредственных результатов операции. В течение 1-3 дней пациенты нуждаются в интенсивной терапии, возможно проведение продлённой искусственной вентиляции лёгких. Поднимать пациентов мы обычно начинаем на 3 сутки после вмешательства. Ходить разрешаем к 5 суткам. Если послеоперационный период протекает гладко, то пациент на 10 сутки выписывается домой.

После выписки необходимо ношение специального бандажа на животе в течение месяца. Через месяц выполняется контрольное ультразвуковое сканирование, для оценки проходимости искусственного протеза и состояния кровотока в ногах.

К обычной повседневной деятельности пациент после открытой операции на аорте возвращается через 3-6 месяцев. Проходимость сосудистых протезов сохраняется на уровне 93% в течение пятилетнего периода после операции. УЗИ контроль позволяет выявлять возможное развитие проблем и своевременно принять меры по их устранению.

Программа наблюдения

Преимуществом открытой операции при аневризме перед эндоваскулярной является отсутствие необходимости в постоянном контроле за функцией сосудистого протеза. Если в ближайшие 3 месяца не развивается никаких осложнений, то можно рассчитывать на долгий срок работы сосудистого протеза. Периодический контроль с помощью УЗИ необходим только один раз в год.

1. Что такое гематома?

1. Ограниченное пропитывание
тканей кровью.

2. Скопление крови
ограниченное тканями.

3. Скопление крови в суставе,
ограниченное его сумкой.

4. Скопление крови в
плевральной полости

5. Все верно.

2. Ручной сосудистый шов с
целью гемостаза накладывается при повреждении:

1. Вен предплечья

2. Коллатеральных артерий
конечностей.

3. Магистральных сосудов

4. Сосудов лица

5. Все верное

3. Перевязка сосуда на
протяжении (метод Гунтера) применяется:

1. В тяжелых случаях
вторичных кровотечений.

2. При невозможности
обнаружения сосуда в ране

3. При расположении сосуда
рядом с суставом.

4. Все верно кроме п. 2

5. Все верно кроме п. 3

4. К компенсаторным
механизмам адаптации организма, к увеличивающейся кровопотере и снижению ОЦК
относятся:

1. Спазм сосудов.

2. Учащение пульса и
дыхания.

3. Увеличение ОЦК за счет
аутогемодилюции.

4. Повышение центрального
венозного давления.

5. Снижение перфузии жизненно
важных органов.

5. Дефективные группы крови –
это кровь не имеющая

1. Один или два  агглютиногена

2. Один или два
агглютинина.

3.   Один из агглютиногенов или агглютинин

6. Причиной гемоторакса
является как правило кровотечение из поврежденных

1. Сосудов легкого

2. Межреберных сосудов.

3. Воротной вены.

4. Внутренней грудной
артерии.

5. Подмышечной артерии.

7. При определении группы
крови стандартными сыворотками если исследуется кровь В (III) агглютинация
наблюдается в каплях

1. С сывороткой О (I); А
(II); B (III); AB (IV)

2. С сывороткой О (I); AB
(IV)

3. С сывороткой О (I); А
(II);  AB (IV)

4. С сывороткой О (I); А
(II);

5. С сывороткой О (I);

8. Реинфузия крови – это
переливание

1. Донорской консервированной
крови

2. Крови излившейся в полые
органы.

3. Крови излившейся в
различные полости.

4. Консервированной ранее
заготовленной аутокрови.

5. Донорской крови с
эксфузией крови реципиента.

9. Корректоры свертывающейся 
крови

1. Альбумин; протеин.

2. Эритроцитарная и
лейкоцитарная масса.

3. Тромбоцитарная масса;
гамма-глобулин.

4. Криопреципитат;
протромбиновый комплекс фибриноген.

5. Реополиглюкин; гемодез;
гепарин.

10. Кровезаменители
гемодинамического действия:

1. Гемодез; полифер;
реоглюман.

2. Полиглюкин;
реополиглюкин; желатиноль.

3. Аминопептид; полидез.

4. Маннитол; хлосоль;
трисамин.

5. Альбумин; протеин.

11. Применение препаратов для
парентерального питания показано при:

1. Остром нарушении
гемодинамики.

2. Интоксикации.

3. Тромбоэмболической
болезни.

4. Почечно-печеночной
недостаточности.

5. Гипопротеинемии.

12. Выполняется ли
биологическая пробы при переливании крови больным под наркозом.

1. Да.

2. Нет.

13. Реинфузия аутокрови. Ее
производство возможно только при:

1. Проникающем ранении.

2. Повреждении полых органов.

3. Повреждении
паренхиматозных органов.

4. Огнестрельном ранении.

5. Повреждении полого и паренхиматозного
органа.

14. Сколько раз проверяется
группа крови при повторных гемотрансфузиях?

1. Только перед первой
трансфузией.

2. перед каждой
трансфузией.

3. Берется с паспорта
больного.

4. Берется из истории
болезни.

5. Выясняется у больного
перед трансфузией.

15. Для чего собирается
посттрансфузионный и акушерский анамнез перед гемотрансфузией?

1. Для предотвращения
возможных гемотрансфузионных осложнений.

2. Для экстренного подбора
донорской крови.

3. Для определения резус
принадлежности.

16. Поздние осложнения после
переливания крови

1. Воздушная эмболия.

2. Острая почечная
недостаточность.

3. Анафилактический шок.

4. Аллергические реакции.

5. Гемотрансфузионный шок.

17. Особенности остановки
кровотечения в акушерско-гинекологической практике и в ургентной хирургии.

1. Применить переливание
тромбоцитарной массы.

2. Перелить кровезаменители
(полиглюкин; реополиглюкин).

3. Перелить плазму или
цельную кровь.

4. Переливать большие дозы
нативной сыворотки

5. Применить переливание
эритроцитарной массы либо взвеси.

18. Профилактика
гемотрансфузионных реакций и осложнений

1. Психологическая подготовка
больных.

2. Переливание крови только
первой группы.

3. Подбор крови по АВО и
резус-фактору.

4. Подбор крови по группе
и резус-фактору с проведением проб на совместимость.

5. Проведение
биологической пробы.

19. Сроки годности
консервированной крови.

1. 1 сутки.

2. 2 суток.

3. 21 день.

4. 30 дней.

5. 1 год.

20. Чем опасны фурункулы
верхней губы; носогубного треугольника; носа; суборбитальной области?

1. Отеком век

2. Развитием паротита.

3. Развитием гнойного
базального менингита.

4. Носовым кровотечением.

5. Развитием тонзиллита.

21. Пан агглютинация; когда
она наблюдается

1. При добавлении
физиологического раствора.

2. При несоблюдении
температурного режима при определении групп крови.

3. При использовании
сывороток с истекшим сроком действия

4. При инфекционных болезнях.

5. При гемолизе эритроцитов.

22. Что переливать при
хронической анемии

1. Тромбоцитарную массу.

2. Альбумин

3. Лейкоцитарную массу.

4. Цельную кровь.

5. Эритроцитарную массу.

23. Флегмона – это острое
разлитое воспаление

1. Полости сустава.

2. Плевральной полости.

3. Брюшной полости.

4. Клетчаточного
пространства.

5. Все верно.

24. Проводится ли
биологическая проба при переливании плазмы?

1. Нет.

2. Струйно 25 мл 3 раза.

3. Струйно 10-25 мл 3
раза.

4. Струйно по 50 мл 3 раза.

5. Капельно по 10-25 мл 3
раза.

25. Возможна ли локализация
карбункула на ладонной поверхности кисти и подошвенной поверхности стопы?

1. Да.

2. Нет.

26. Укажите возможную
локализацию гидраденита.

1. Подмышечная впадина.

2. Генитальная область.

3. Перианальная область.

4. Область сосков.

5. Во всех указанных
местах.

27. Характерными признаками
для поверхностного абсцесса являются:

1. Гиперемия кожи;
припухлость; флюктуация.

2. Бледность кожи;
ограниченное уплотнение.

3. Кожа обычной окраски;
пальпируется мягко-эластичное образование.

4. Плотное; болезненное;
подвижное в брюшной полости образование.

5. Все указанное, кроме
пункта 3.

28. Рожей называется острое
серозное воспаление собственно кожи или слизистой оболочки; вызываемое

1. Палочкой свиной рожи.

2. Стафилококком.

3. Стрептококком.

4. Кишечной палочкой.

5. Протеем.

29. При консервативном
лечении рожи абсолютно противопоказано

1. Мазевые повязки.

2. Влажные повязки и мази.

3. Ультрафиолетовое
облучение.

4. Рентгенотерапия.

5. Все кроме пункта 4.

30. Лимфангит – это острое
воспаление лимфатических сосудов; которое появляется

1. Первично.

2. Вторично.

31. Флебит – это

1. Воспаление тромба в вене.

2. Тромбоз вены.

3. Разрыв вены.

4. Обызвествление венозного
тромба.

5. Воспаление вены.

32. Не рекомендуется
применять пиявки при:

1. Анемии.

2. Понижений
свертываемости крови.

3. В первые месяцы
беременности.

4. Во время лечения
ртутными препаратами.

5. Все верно.

33. Укажите недопустимое
мероприятие при консервативном лечении серозной фазы мастита:

1. Создать функциональный
покой железе (повязка; назначение парлодела).

2. Отсасывание молока
молокоотсосом.

3. Массаж железы.

4. Пенициллин-новокаиновая
блокада.

5. Дезинфекция сосков.

34. При безуспешной
консервативной терапии в течение 6-8 недель при абсцессе легкого могут
применяться следующие методы лечения

1. Троакарная пункция
абсцесса

2. Пневмотомия (вскрытие
абсцесса через грудную стенку)

3. Лоб – или пульмонэктомия

4. Все верно.

5. Все верно кроме пункта
1.

35. По причинам возникновения
различают перитонит:

1. перфоративный;
травматический; послеоперационный.

2.  Гематогенный;
криптогенный

3. Стафилококковый; 
колибациллярный; стрептококковый

4. Все верно кроме пункта 2.

5. Все верно кроме пункта
3.

36. Укажите формы
парапроктита:

1. Подкожный;
подслизистый.

2. Седалищно-ректальный;
тазово-прямокишечный.

3. Антеректальный.

4. Ретроректальный.

5. Все верно кроме пункта 4.

37. Укажите возможные
оперативные методы лечения гнойного бурсита

1. Вскрытие слизистой
сумки и удаление гноя.

2. Удаление слизистой
сумки без вскрытия ее просвета.

3. Артротомия.

4. Все верно кроме пункта 2.

5. Все верно кроме пункта
3.

38. Укажите пути
распространения инфекции при СПИДе

1. Посредством не
стерильных медицинских инструментов.

2. При вынашивании плода;
во время рождения ребенка или в период его грудного     вскармливания.

3. При переливании крови
или использование ее препаратов.

4. При сексуальных
контактах между людьми.

5. При пересадке органов и
тканей; использование донорской спермы.

39. Местно в течение раневого
процесса выделяют фазы.

1. Воспаления.

2. Отторжения.

3. Регенерации.

4. Нагноения.

5. Реорганизации рубца и
эпителизации.

40. Заживление раны первичным
натяжение возможно при:

1. Отсутствие инфекции в
ране.

2. Полном и плотном
соприкосновении краев раны.

3. Отсутствии  гематомы и
инородных тел в ране.

4. Жизнеспособности краев
раны.

5. Во всех указанных
случаях.

41. Верно ли что все гнойные
раны или раны в которых имеется дефект ткани заживают вторичным натяжением?

1. Да.

2. Нет.

42. Возобновление или
усиление затихших болей в ране обычно указывает