Перевязка восходящих маточных сосудов
16.11.2011 26542 3.0 2
В случаях безуспешного применения всего комплекса средств для остановки тяжелого атонического кровотечения еще до наступления декомпенсированных гемодинамических расстройств необходимо произвести перевязку основных сосудов, питающих матку.
Матка, как вне беременности, так и во время последней, снабжается кровью за счет маточных артерий (аа. uterinae), которые у ребра матки делятся на две основные ветви – маточную, идущую по ребру матки в направлении ее дна, и шеечно-влагалищную, идущую книзу. Между маточными сосудами одной и другой стороны имеется большое число анастомозов, количество которых во время беременности значительно увеличивается. Наличие большого числа анастомозов подтверждается тем, что выключение артерий из кровообращения на одной стороне (яичниковой, маточной и артерии круглой связки) при удалении фиброматозных узлов всегда сопровождается обильным кровотечением на этой же стороне.
От восходящей ветви маточной артерии отходит большое число веточек в клетчатку параметрия и в широкие связки. Эти сосуды идут в направлении стенок таза и образуют анастомозы с пристеночными сосудами. Сосуд, идущий в толщу круглых связок, – ветвь a. epigastrica int.– анастомозирует в области дна матки с ветвями сосудов маточной и яичниковой артерий.
Нижняя ветвь маточной артерии анастомозирует с непарной артерией влагалища, с артериями, питающими мочевой пузырь, и через крестцово-маточные связки с ветвями a. mesenterica inf.
Опыт, накопленный отечественными акушерами по перевязке основных сосудов, снабжающих матку кровью, свидетельствует о наличии в матке большого числа коллатералей, благодаря которым сравнительно быстро компенсируется выключение из кровообращения основных маточных сосудов. Быстрая компенсация кровообращения находится также в прямой зависимости от регенерации сосудистой системы матки, которая стимулируется, по-видимому, нейро-гуморальными влияниями организма беременной женщины. Есть основание полагать, что артерии круглых связок берут на себя роль основного источника кровоснабжения матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Метод перевязки маточных сосудов для остановки кровотечения при атонии матки впервые применил Woters (1952), хотя перевязку обеих подчревных артерий при некоторых патологических состояниях (рак матки) и обеих маточных производили еще в конце прошлого и в начале этого столетия.
Однако, как показала практика, перевязки одних маточных или подчревных артерий часто недостаточно для остановки кровотечения, оно может возобновляться через некоторые, иногда даже небольшие, промежутки времени после операции.
Woters сообщил о 7 случаях перевязки маточных артерий с целью остановки кровотечения при атонии матки. Автор указывает, что перевязка артерий приводит к быстрой остановке кровотечения и выраженному сокращению матки в результате остро наступившей гипоксии. Быстрая остановка кровотечения, надо полагать, произошла не только потому, что уменьшился приток крови, но и вследствие восстановления моторной функции матки. Техника операции, описанная автором, проста и может быть выполнена в любых условиях за сравнительно короткое время (10–15 мин). Автор предупреждает, что перевязывать следует только артерии; перевязка вместе с артериями вен может привести к продолжению кровотечения в результате венозного застоя крови в мышце матки.
Это мнение автора, по-видимому, не имеет оснований, так как продолжение кровотечения у родильниц с атонией матки при перевязке основных маточных сосудов имеет место в тех случаях, когда снижена свертываемость крови. При нормальной свертываемости крови перевязка вен и артерий не приводит к появлению кровотечений, так как матка очень богата венозными анастомозами. Даже перевязка внутренних подвздошных вен не вызывает нарушения кровообращения в ней.
Большое исследование в эксперименте и клинике по изучению состояния внутренних половых органов при перевязке основных сосудов матки (маточных и внутренних семенных) провел Д. Р. Цицишвили (1961).
Автор установил, что спустя 24–28 ч после перевязки главных магистральных сосудов матки в слизистой оболочке матки, реже в подслизистом и мышечном слоях, отмечаются диффузные кровоизлияния и геморрагические инфаркты, на месте которых к 3–4-му дню возникают очаги некроза. К 5–6-му дню от начала эксперимента в слизистой оболочке обнаруживаются обширные некротические участки. В дальнейшем, наряду с разрастанием соединительной ткани, начинается регенерация трубчатых желез, количество которых значительно увеличивается с 8-го дня от момента перевязки сосудов; через 20 дней структура слизистой оболочки мало чем отличается от нормальной. Д. Р. Цицишвили отмечает, что двусторонняя перевязка маточных и яичниковых сосудов приводит к развитию огромного, числа анастомозов, соединяющих систему маточных артерии с сосудами околопочечной клетчатки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Эти данные автор получил на основании исследований методом рентгеновазографии после заполнения сосудов взвесью свинцового сурика в скипидаре.
Уже через месяц с момента перевязки сосудов у животных отмечали выраженное развитие прямых анастомозов между концами рассеченных и перевязанных маточных артерий. В более поздние сроки через 2 и 3 мес сеть прямых коллатералей видна особенно четко.
Значительный интерес представляют также исследования по определению морфологических и физиологических изменений в тканях матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Исследования Д. Р. Цицишвили, Д. Ю. Мировича (1972) показывают, что изменения в яичниках и матке, возникающие после перевязки питающих их артерий, в основном обратимы. Сохраняется также и функция внутренних половых органов.
Техника перевязки маточных и яичниковых сосудов
Под эфирно-кислородным наркозом (можно и под местной анестезией) продольным разрезом длиной 12–13 см вскрывают брюшную полость. Зеркалами раскрывают рану и больную переводят в положение по Тренделенбургу. Матку выводят в просвет раны (можно производить перевязку и не выводя матки из брюшной полости). Левую руку хирург подводит под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок хорошо виден через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки.
При правильном наложении лигатуры прекращается пульсация в дистальном конце маточной артерии. Перевязку сосуда производят без его отсепаровки и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. То же делают с другой стороны. Перевязка вены вместе с артерией не влияет на исход операции; перевязка только одних вен усиливает кровотечение. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников. Перевязка сосудистого пучка у основания собственной связки не нарушает кровоснабжения яичников, что весьма важно для сохранения его функции. Сохранение трубных ветвей яичниковых артерий обеспечивает кровоснабжение яичников.
После перевязки основных сосудов матки сравнительно быстро развивается коллатеральное кровообращение за счет мелких трубных ветвей обеих яичниковых артерий, наружных семенных артерий, расположенных в круглых связках, через сосуды крестцово-маточных связок, влагалищной части шейки матки и влагалища, околоматочную и предпузырную клетчатку.
Быстро наступающая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Матка становится вначале синюшной, а затем бледной.
Д. Р. Цицишвили произвел у 4 женщин с атоническим маточным кровотечением перевязку сосудов и у всех наблюдал благоприятный исход. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дальнейшее наблюдение за состоянием этих женщин свидетельствовало о полном восстановлении функции половых органов. Менструальная функция протекала нормально, у 2 из них в течение первого года наблюдения наступила беременность. Мы считаем этот метод остановки атонического кровотечения наиболее эффективным и безопасным.
Анализ историй родов оперированных этим методом женщин показывает, что перевязка сосудов может быть произведена за очень короткий промежуток времени. Кроме того, во время операции можно произвести внутриартериальное нагнетание крови через a. hypogastrica. Мы согласны с мнением Д. Р. Цицишвили о том, что перевязка артерий и вен не влечет за собой появления кровотечения: оставшаяся в венах кровь при сократившейся матке легко выдавливается в ее полость. Поэтому не может быть венозного полнокровия, связанного с нарушением оттока крови.
Перевязка основных сосудов матки не только сохраняет жизнь больной, но и не нарушает функции половых органов, в том числе и генеративной, что нередко является одной из причин позднего решения вопроса о надвлагалищной ампутации матки, особенно у молодых женщин.
Порядок вывода комментариев: | |
Источник
Применение перевязки сосудов при акушерских кровотечениях
• Проблема остановки массивных кровотечений и надежного гемостаза в оперативном акушерстве остается актуальной, поскольку кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности. Многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных исследователей посвящены современным методикам купирования кровотечений, уменьшения кровопотери, возможности сохранения фертильной и менструальной функций матки. При возникновении массивных послеродовых кровотечений или кровотечения во время кесарева сечения нередко выполняется экстренная гистерэктомия, которая не только приводит к потере репродуктивной и менструальной функций, но и сопровождается значительными сдвигами в гипоталамо гипофизарно яичниковой системе, неблагоприятно влияет на кровоснабжение, иннервацию, лимфатическую систему малого таза. С учетом этих недостатков в последние годы все чаще предлагается использовать при кровотечениях перевязку маточных артерий.
Техника перевязки маточных сосудов • После вскрытия брюшной по лости левую руку подводят под матку и несколько смещают кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок при этом становится хоро шо видимым через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки; то же самое производят с другой стороны. Если лигатура наложена правильно, прекращается пульсация в пери ферическом конце маточной артерии. Сосуды лигируют без высепаровки их и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников.
• Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово подвздошному суставу. • Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. • Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.
Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15 20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают. После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.
• Показаниями для перевязки маточных артерий в акушерстве являются, главным образом, кровотечения в послеродовом периоде вследствие атонии матки. • Waters (1952) описал перевязку маточных артерий с хорошими результатами при 8 случаях серьезных кровотечений в послеродовом периоде [2]. Автор считал, что предпочтительна временная перевязка кетгутом, что позволяет позже реканализацию маточ ных артерий. Некоторые авторы производили одно временную перевязку маточных артерий, воронко тазовых и круглых связок или артерии яичников и матки. Цирюльников М. С. (1979) описал технику и результаты перевязки обеих круглых связок, маточной артерии и маточно яичниковых анастомозов при массивном кровотечении в III триместре беременности [34]. По его мнению, эта техника более эффективна, чем перевязка внутренней подвздошной или только маточной артерий. • Александров Е. (1962) и O’Leary J. L. (1966) считали, что перед тем, как приступить к гистерэктомии при атонических кровотечениях, рекомендуется в пер вую очередь испытать эффект хирургического гемостаза артерии матки, т. к. при помощи этой простой операции можно спасти не только жизнь больной, но и функции матки [1, 24]. В 60 е гг. Лаптевым М. И. двухсторонняя перевязка маточной артерии была выполнена по поводу послеродового атонического кровотечения, а Деминым А. Н. – по поводу интенсивного кровотечения при кесаревом сечении. У всех пациенток перевязка маточной артерии привела к остановке кровотечения, и в послеоперационном периоде каких либо осложнений не наблюдалось. • Fahmy K. (1987) выполнил двустороннюю перевязку маточной артерии у 25 пациенток с профузным послеродовым кровотечением. У 20 из них (80%) был достигнут успешный гемостаз [11].
• Negura A. и соавт. (1985) применяли двустороннюю перевязку маточной артерии в месте ее отхождения при некупируемых послеродовых кровотечениях прежде всего вследствие предлежания плаценты [22]. Эта методика позволяет сохранить и матку, и жизнь пациентки. Позднее Negura A. (1991) пришел к выводу, что при массивных послеродовых кровотечениях, обусловленных гипотонией матки и резистентных к классической терапии, двусторонняя перевязка восходящей ветви маточной артерии явля ется простой, быстрой и безопасной процедурой, способствующей благоприятному результату. Автор рекомендует при массивных послеродовых гипотони ческих кровотечениях применять перевязку восхо дящей ветви маточной артерии или передней ветви внутренней подвздошной артерии. При этом при кровотечениях из области шейки матки и нижнего сегмен та может быть использована перевязка как маточной, так и внутренней подвздошной артерии. При кровотечениях из околоматочной области или из системы внутренней подвздошной артерии эффективной может быть только двусторонняя перевязка a. hypogastrica [21].
• Abd. Rabbo S. A. (1994) описывает технику поэтапной деваскуляризации матки для купирования послеродового кровотечения [4]. Ступенчатая деваскуляризация была применена автором у 103 пациенток. Эта техника включает 5 этапов. Если кровотечение не останавливается одним этапом, предпринимается следующий, и так до остановки кровотечения. Этими этапами являются: 1) односторонняя перевязка маточ ной артерии; 2) двусторонняя перевязка маточных сосудов; 3) перевязка нисходящих ветвей маточной артерии; 4) односторонняя перевязка яичниковой артерии; 5) двусторонняя перевязка яичниковых ар терий. Данная процедура оказалась эффективной в 100% случаев, гистерэктомии не потребовалось. Осложнений не наблюдалось. У пациенток в после дующем наблюдался нормальный менструальный цикл и были беременности.
• Philippe H. J. и соавт. (1997) предлагают влага лищный способ перевязки маточной артерии при послеродовых кровотечениях как альтернативу гистерэктомии [26]. Авторы считают данную технику простой, а выполнение ее возможным даже в родильной комнате. Так же через влагалищный доступ выполняют двустороннюю перевязку маточных артерий при атонических послеродовых кровотечениях Hebisch G. и Huch A. (2002). С 1997 по 2001 г. данной манипуляции подверглись 13 пациенток. По мнению авторов, это простая, малоинвазивная и эффективная техника, которая при своевременном вмешательстве пре дотвращает гистерэктомию и сохраняет репродуктив ный потенциал [14].
• Hansch E. и соавт. (1999) при массивных послеродовых кровотечениях, которые не могли быть купированы местными манипуляциями, выполняли дву стороннюю перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий [13]. Bonnar J. (2000) и Papp Z. (2003) также используют при массивных акушерских кровотечениях перевязку маточных, яичниковых и внут ренних подвздошных артерий [6, 25]. Среди методов купирования массивных послеродовых кровотечений, резистентных к окситоцину и эргометрину, Mousa H. A. и Walkinshaw S. (2001) описывают использование мизопростола, рекомбинантного активированного фактора VII, тампонаду матки, гемостатические швы на матку, а также перевязку маточных артерий [19]. Перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий для остановки послеродового кровотечения применяют Condous G. S. и Arulkumaran S. (2003) [8]. Преимуществом данной методики авторы считают воз можность сохранения репродуктивного потенциала.
• Salvat J. и соавт. (2002) рекомендуют перевязку маточной артерии для остановки тяжелого послеродового кровотечения [28]. По мнению авторов, последовательная перевязка маточных и яичниковых артерий имеет 100% успех, в то время как перевязка внутренних подвздошных артерий может обеспечить успех в 66% случаев. Авторы наблюдали более 50 бере менностей у пациенток после перевязки маточных артерий. Перевязка маточных сосудов является альтер нативой гистерэктомии и позволяет сохранить матку, а также жизнь пациентки.
• Sergent F. и соавт. (2004) для остановки атонического послеродового кровотечения используют селективную эмболизацию или хирургическую перевязку маточной или внутренней подвздошной артерии [31]. Эффективность этих методов при атонии матки приближается к 100%. Перевязка внутренней подвздошной артерии несколько менее эффективна и технически более сложна. Если наблюдается кровотечение из нижнего сегмента матки во время кесарева сечения, необходима низкая перевязка маточной артерии. Пере вязка маточной артерии также может быть выполнена в случае приращения плаценты, при этом приросшая часть плаценты может быть оставлена на месте.
• O’Leary J. A. (1995) описывает успешный 30 лет ний клинический опыт применения двусторонней перевязки восходящей ветви маточной артерии у 265 пациенток по поводу массивного кровотечения при кесаревом сечении [23]. Автор убежден, что эффек тивность этой техники делает ее хорошей альтернативой перевязке внутренней подвздошной артерии и предотвращает необходимость гистерэктомии.
• Li Y. T. и соавт. (2002), сталкиваясь с массивным кровотечением во время кесарева сечения, применяют утеротонические препараты, массаж матки. Однако если эти манипуляции не оказывают эффекта, авторы выполняют перевязку маточных артерий, инъекции вазопрессина в миометрий [17]. • Sapmaz E. и соавт. (2003) применяют двустороннюю перевязку восходящей ветви маточной артерии при выполнении консервативной миомэктомии во время кесарева сечения [29]. Данная манипуляция, как утверждают авторы, позволяет уменьшить кровопотерю как во время операции, так и в послеоперационном периоде. • Перевязка маточной артерии нередко используется приращении плаценты, что позволяет сохранить матку [9, 16, 33]. Courbiere B. и соавт. (2003) с целью консервативного лечения приращения плацен ты у 7 из 13 больных с успехом применили двусторон нюю перевязку маточной артерии, оставляя приросший участок плаценты [9 ].
• Федоров Б. А. и соавт. (1990) во время кесарева сечения по поводу преждевременной отслойки нор мально расположенной плаценты накладывают клем мы на маточные сосуды и круглые маточные связки. После извлечения плода и удаления последа пережимаются собственные связки яичников, а после ушивания разреза на матке производится окончательная перевязка трех пар магистральных сосудов. Применение изложенной методики позволило у 10 из 12 женщин с преждевременной отслойкой плаценты среднетяжелой формы и признаками маточно плацентарной апоплексии ограничиться перевязкой магистральных сосудов, также удалось сохранить матку у 5 из 9 женщин с тяжелой формой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты [3].
• Использование перевязки артерий с целью остановки маточных кровотечений имеет ряд преимуществ по сравнению с более часто выполняемой в та ких случаях экстренной гистерэктомией. Помимо сохранения фертильности, перевязка сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений и требует меньше времени на ее выполнение (для хирургов, владеющих данной техникой). Экстренная экстирпация матки может сопровождаться травмой мочеточника или мочевого пузыря. При применении вместо гистерэктомии перевязки сосудов можно избежать повреждения мочевого пузыря, гематомы, послеоперационных спаек и опущения сте нок влагалища. Вместе с тем при выполнении перевязки внутренней подвздошной артерии возможны такие осложнения, как повреждение мочеточника, повреждение подвздошной вены, случайная ошибочная перевязка наружной подвздошной артерии, тогда как перевязка восходящей ветви маточной артерии технически более проста и крайне редко сопровождается подобными осложнениями.
• Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о высокой эффективности перевязки маточной артерии при акушерских кровотечениях различной этиологии. Заслуживающей внимания представляется возможность применения перевязки маточной артерии с профилактической целью для предотвращения массивной кровопотери при выпол нении кесарева сечения с высоким риском гипо тонического кровотечения, например, при гестозах, многоплодии, крупном плоде, многоводии, анома лиях прикрепления плаценты, сопутствующей миоме матки, соматической патологии. Перевязка маточ ной артерии приводит к остановке кровотечения и, таким образом, позволяет избежать гистерэктомии и сохранить пациентке репродуктивную функцию.
Источник