Пластические и реконструктивные операции на сосудах
Реконструктивные операции выполняют
с целью восста-
новления магистрального кровотока
при нарушении проходи-
мости сосудов.
Основными причинами развития
окклюзий со- судов
являются: тромбоз,
эмболия, облитерирующий атеро- склероз.
Все реконструктивные операции
на сосудах подразде-
ляют на дезоблитерирующие и
пластические.
Дезоблитерирующие
операции направлены на восстанов-
ление проходимости окклюзированного
сегмента сосуда.
Харак- тер
оперативного вмешательства зависит от
причины закупорки сосуда и степени
изменения сосудистой стенки.
Приострых
тромбозах и эмболиях,
когда сосудистая стенка не изменена,
выполняюттромб–
илиэмболэктомию.
В зависимости от спо-
соба удаления тромба(эмбола)
выделяютпрямую
илинепрямую
тромб-,
эмболэктомию.
Принциппрямой
тромб-,
эмболэктомии
заключается в удалении тромботических
массчерез разрез
в стенке сосуда непосредственно
над местом расположения тром-
ба или эмбола.
Непрямая тромбэктомия
выполняется с помощью катетера Фогарти,
на одном конце которого находитсябаллончик из
тон-
227
кой резины. Через
разрез в стенке артерии катетер
продвигают выше места тромба и раздуваютбаллончик.
После этого при-
ступают кизвлечению
катетера из сосуда.
Раздутый баллончик
увлекает за собой тромботическиемассы,
которые удаляются черезразрез
в стенке артерии.
Катетер Фогарти позволяет вы-
полнить тромб-
или эмболэктомию из брюшной аорты
и под- вздошных
артерий без выполнения травматичногооперативного доступа
и под местной
анестезией.
При атеросклеротическом поражении и
тромбозе крупных
(подвздошных)
артерий выполняют
тромбэндартериэктомию
удаление
тромба вместе с утолщенной
интимой.
Пластические
операции направлены
на замену поражен- ного сегмента сосуда
ауто-,
алло-,
ксенотрансплантатом
или
сосудистым
протезом.
Наиболее часто для пластики исполь-
зуются
сосудистые протезы из дакрона, капрона,
фторопласта и др.
Широкое применение в современной
ангиохирургии полу-
чили операции,
направленные на создание обходных
путей кро- вотока,
так называемоешунтирование,
когда с помощью сосу-
дистых протезов илиаутовены
создается дополнительный путь для
кровотока в обход окклюзированного
сегмента сосуда.
Пре- имущество
шунтирующихопераций
заключается в их меньшей травматичности,
так как пораженный сегмент сосуда
не удаля- ется.
Операции при аневризмах сосудов
Выделяют
истинные,
ложные
(травматические) и
рас-
слаивающие аневризмы.
При истинной
аневризме
участок сосу- да, пораженный патологическим
процессом, равномерно расши- ряется.
При ложной
аневризме
обычно образуется инкапсули- рованная
гематома, полость которой сообщается
с просветом сосуда. В зависимости от
вида сосуда аневризмы бывают
арте-
риальные, венозные,артерио-венозные.
Виды операций при аневризмах:
– паллиативные
– направлены
на развитие тромбоза и за-
пустевание аневризматического
мешка(перевязка
сосудов поГунтеру,
Анелю и
др.);
удаление
аневризмы
или
полное
выключение из крово- тока (методы
Филагриуса,
Антиллуса и
др.);восстановительные
(эндоаневризморафия,
аневризмэк- томия с пластикой и
др.).
Рентгеноэндоваскулярная хирургия
Первые шаги в развитии рентгенхирургии
были сделаны Ch.
Dotter
иM. Judkins в1964г.,
предложившими метод,
назван- ныйчрескожной
ангиопластикой. В1976
г. A. Gruntzig
создал баллонный
дилатационный катетер ипровел
первую успешную эндоваскулярную
дилатацию. Баллонная
ангиопластика обу-
словила значительный прогресс в
лечении стенотических пора-
жений. Но
данный метод малоэффективен приплотных
(каль-
цинированных)
стенозах, в
отдаленном периодечасто
развива- етсярестеноз.
С целью улучшения результатовбаллонной ан-
гиопластики было предложено введение
в зону поражения сосу-
да специальныхметаллических
конструкций–
стентов,
которые создают внутри сосуда
жесткий каркас,
позволяющий длитель-
ное время сохранять достаточный
просвет для кровотока.
Стент должен
обладать
следующими качествами:
высо- кой
рентгенконтрастностью,
позволяющей выполнить еготоч-
ную установку,
высоким сопротивлениемотдаче
артериальной стенки,
минимальным укорочением при
имплантации, простой
системой доставки,
гибкостью,
эластичностью для предупреж-
дения деформации стента в местахизгибов,
низким профилем для прохождения
через узкийстеноз
и высокой расширяемо-
стью. Не
менее важнымикачествами
являются способность вы-
зывать минимальную гиперплазиюинтимы,
низкие тромбоген-
ныесвойства,
долговечность,
низкая цена. К
сожалению, не
су- ществует
эндопротеза со всеми вышеперечисленными
качест- вами.
По
конструкции стенты могут быть разделены
на трубча-
тые (тубулярные)
и проволочные,
по технике имплантации – на расширяемые
с помощью баллона и
самораскрывающиеся.
Выделяют
три
метода установки стентов: 1)
установка всосуд
после его предварительнойбаллонной
дилатации и полу-
чения хорошего ангиопластического
эффекта; 2) установка
в со- суд после
предварительной баллонной дилатации
независимоот
результата ангиопластики;
3) установка без предварительного
расширения сосуда.
В зависимости от локализации повреждения
или пораже- ния
сосуда, состояния
прямого и коллатерального кровотока,
типа стента используют различныедоступы.
Бедренный
доступ
наиболее распространен,
онпозволяет
применять большие про-
водники и имплантировать большинство стентов.
Важнейшей областью
применения стентирования является
интервенционная
кардиология.
Операции при
варикозном расширении вен нижних ко-
нечностей направлены
на устранение венозного застоя и
вос- становление
трофики тканей. Для
этого варикозныевены
уда- ляют,
выключают из кровообращения,
облитерируют;
устраня- ют
патологический сброс в подкожныевены;
создаютусловия
для оттока по глубоким
венам.
Эндовазальная
лазерная коагуляция (разработана
в США). Применяется
в Беларуси с марта2007
года. Через
прокол кожи или небольшой разрез в
нижней части голени по катетеру в большую
подкожную вену вводится лазерный
световод до ее устья в верхней трети
бедра. Затем
световод постепенно выво-
дится. На
обратном пути в результате поглощения
энергии лазера образуются микропузырьки
пара с высокой температурой,
что приводит к разрушению внутренней
стенки вены.
Происходит
«сварка»
венозного ствола,
который затем превращается в фиб-
розный тяж и постепенно рассасывается.
Операция выполняется под местной
анестезией. На
оперированную конечность наклады-
вается компрессионная повязка.
За границей подобная методика
именуется«офисная
операция», т.к.
пациент может пойти на ра-
боту в этот же
день.
Преимущества
методики:
малая травматичность,
отсутст- вие
болевого синдрома,
косметический эффект,
быстрая социаль-
ная реабилитация.
Венэктомия
по Маделунгу
–
тотальное
иссечение расши- ренных вен бедра и
голени из продольного разреза
по
всей дли- не конечности. Недостаток
–
косметический
дефект.
Венэкстракция
по Бэбкоку –
удаление большой подкож-
ной вены с помощью специального
зонда. Вначале
выделяют большую подкожную вену у места
впадения в бедренную вену,
перевязывают и
пересекают(операция
Троянова- Тренделенбурга).
Затем вводят зонд в подкожную
вену ретро- градно,
и по месту выпячивания оливы
зонда в области
меди-
ального мыщелка
бедра делают второйразрез.
Вену выделяют,
вскрывают и фиксируют к зонду,
после чеговытягивают
из тка- ней.
Такой же этап при необходимости
выполняют и наголени.
Преимущества:
нет косметического дефекта.
Недостатки:
вследствие разрыва перфорантных
венвозможен тромбоз
глу- боких
вен конечности;
способ применим при магистральном
ти- пе
вены.
При
рассыпном типе подкожных вен применяют
подкож-
ное
лигирование поКлаппу-Соколову.
Для
устранения сброса крови из глубоких
вен в поверхно-
стные
применяют над-
и
подфасциальную
перевязку
перфо- рантных вен (метод
Кокета и
Линтона
соответственно).
Пе- речисленные методы
применяются
всегда в комбинации в зави-
симости
от формы,
локализации, распространенности
и стадии
заболевания.
Источник
Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.
Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:
1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;
2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.
В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их.
Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).
Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.
Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.
Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.
Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.
– Также рекомендуем “Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника”
Оглавление темы “Артериальная недостаточность. Микрохирургия”:
1. Диагностика непроходимости артерий конечности. Лечение окклюзий артерии
2. Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Неоперативное лечение тромбоза
3. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях
4. Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии
5. Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов
6. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях
7. Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника
8. Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации
9. Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов
10. Варикозное расширение вен. Причины варикозной болезни вен нижних конечностей
Источник
Консервативное лечение сосудов
Лечение основного заболевания. При облитерирующем атеросклерозе сосудов основой лечения является снижение вероятности образования новых сосудистых бляшек и роста уже существующих. Общепризнанным фактором риска атеросклероза является повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности. Это может быть связано с наследственной предрасположенностью и пищевыми привычками. Залогом успешного общего лечения атеросклероза является диета. Она подразумевает уменьшение потребления жирной пищи, замену животных жиров растительными, увеличение в рационе нежирной рыбы, кисло-молочных продуктов, блюд с чесноком. Считается полезным употребление небольшого количества красного вина и отказ от крепкого алкоголя. Лекарственные препараты для снижения уровня холестерина назначаются при значительном его уровне в крови. Эти препараты блокируют выработку холестерина печенью и уменьшают скорость прогрессирования атеросклероза. При облитерирующем эндартериите большое внимание уделяется отказу от курения, что предотвращает развитие гангрены и ампутации. Лекарственное лечение при эндартериите направлено на снижение интенсивности аутоимунного воспаления стенок сосудов. С этой целью назначаются гормональные препараты. При диабетической ангиопатии важным фактором лечения является компенсация сахарного диабета. Снижение массы тела улучшает течение всех сосудистых заболеваний.
Улучшение функциональной активности. При заболеваниях сосудов нижних конечностей основным симптомом является перемежающаяся хромота. Лучшим методом увеличения проходимого расстояния считается лечебная дозированная ходьба. Те пациенты, которые проходят в режиме тренировки 3-5 км в день увеличивают дистанцию безболевой ходьбы в 10 раз за 3 месяца без всяких препаратов. Медикаментозное лечение перемежающейся хромоты состоит из препаратов пентоксифиллина (трентал, вазонит), плетала, простагландинов (вазапростан, алпростан, иломедин). Их лучше сочетать с лечебной ходьбой для лучшего эффекта. Важным фактором улучшения функциональной активности является правильный режим труда и отдыха, прогулки на свежем воздухе. Немаловажное значение имеет санаторно-курортное лечение, физиотерапия с использованием магнитов, внутривенного лазерного облучения крови, полезны минеральные ванны, легкое плавание в бассейне.
Профилактика тромботических осложнений. Основной причиной развития таких сосудистых катастроф, как гангрена, инфаркт или инсульт, явлется тромбоз изменненных болезнью артерий. Для уменьшения риска образования тромбов чаще всего используются препараты, уменьшающие агрегацию тромбоцитов. Самый распространенный среди них – аспирин (тромбоасс, кардиомагнил, аспирин-кардио). Применять эти препараты необходимо пожизненно в дозе не менее 100 мг в сутки. Более эффективными являются препараты клопидогреля (плавикс, зилт), однако они дороже. При мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболий назначаются препараты, снижающие коагуляционную активность крови – антикоагулянты. К ним относятся варфарин, прадакса, низкомолекулярные гепарины.
Хирургическое лечение сосудов
Хирургические операции на сосудах проводятся с целью улучшения кровоснабжения в зоне пораженных артерий. Хирургическое вмешательство требуется в случаях тяжелой недостаточности кровообращения, угрожающей потерей конечности, инсультом, инфарктом, либо для лечения острых тромбозов или эмболий. Существуют открытые реконструктивные операции на сосудах и внутрипросветные (эндоваскулярные) вмешательства.
Реконструктивные операции на сосудах. Целью таких вмешательств является обход закупоренного участка (шунтирование), либо его замещение (протезирование), либо удаление закупоривающей бляшки (эндартерэктомия). Шунтирование – наиболее распространенный вид операции. Смысл шунтирования заключается в соединении искусственной (сосудистый эксплантат) или собственной (вена) трубки с проходимым участком артерии. Далее эта трубка проводится к участку артерии ниже места закупорки и соединяется с проходимой артерией. Кровь беспрепятственно проходит к органу или конечности и питает их. Протезирование предполагает замену закупоренного участка такой же трубкой по прямой. Недостатком протезирования является исключение боковых ветвей, которые сохраняются при шунтировании, но кровоток идет по прямому естественному пути не встречая препятствий. Эндартерэктомия производится на ограниченном участке артерии. Открытым способом удаляется бляшка, а отверстие ушивается с заплатой или без. Эти операции часто проводятся на сонных артериях и глубокой артерии бедра. Недостатком эндартерэктомии является большая раневая поверхность в артерии и истончение стенки, преимуществом – отсутствие инородного материала и сохранение естественных условий кровотока.
Эндоваскулярные вмешательства. Эти операции проводятся через просвет сосуда. Смысл заключается в проведении специального проводника через закупоренный участок артерии в проходимый. После установки проводника по нему проводится специальный свернутый баллон. Затем баллон раздувается разрывая бляшки в просвете сосуда и восстанавливается проходимость (ангиопластика). Чтобы разорванные бляшки повторно не закупорили просвет к месту ангиопласти проводится специальная сетчатая металлическая конструкция, которая внедряется в стенку сосуда и укрепляет его. В ряде случаев, для улучшения функции восстановленного просвета вместо стента импланируется стент-графт или сосудистый протез с закрытыми сетками. Внутрипросветная ангиопластика и стентирование предпочтительны у ослабленных пациентов, так как вмешательство проводится под местной анестезией и непродолжительно. Однако реконструктивные операции дают лучшие отдаленные результаты. Иногда ангиопластика и стентирование являются методом выбора в труднодоступных артериях, где открытый доступ очень травматичен. В последнее время мы нередко используем гибридные операции, где наиболее опасные вмешательства выполняются эндоваскулярно, а восстановление оттока в нижележащих артериях делается открытым способом. Такой подход обеспечивает максимальную безопасность и эффективность.
Непрямые методы улучшения кровообращения. Ранее в отечественной сосудистой хирургии были распространены такие операции как поясничная симпатэктомия и реваскуляризирующая остеотрепанация. Симпатэктомия подразумевает удаление симпатических нервных узлов, что теоретически должно было расширить коллатеральные сосуды. Однако современные патофизиологические исследования доказали необоснованность таких предположений. При критической ишемии симпатэктомия вредна, так как расширяясь здоровые артерии обкрадывают кровоток у больных, углубляя ишемию. Потепление ноги после симпатэктомии обманчиво – ведь расширяются лишь мелкие кожные сосуды. Число ампутаций симпатэктомия не снижает. Другой не оправдавшей надежды операцией стала реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ). По замыслу разработчиков, высверливание отверстий в костях голени и бедра должно способствовать осту костной мозоли и развитию новых сосудов. На практике, у больных с критической ишемией развивался тяжелый остеомиелит, который доводил дело до гангрены и ампутации.
Современная сосудистая хирургия имеет потрясающие возможности в восстановлении кровообращения, однако нужно понимать, что все вмешательства лишь позволяют доставить кровь из точки А в точку Б. Лечение атеросклероза и других сосудистых заболеваний зависит от образа жизни и медикаментозной коррекции метаболических нарушений
Источник