Пластика сосудов и нервов

Сшивание или пластика нервов: проблема выбора

Важным шагом вперед в хирургии периферических нервов считают установление крайне отрицательной роли натяжения концов нерва в зоне шва. Натяжение резко ухудшает внутриствольное кровообращение и, как следствие,— стимулирует рубцевание. По этой причине более предпочтительным считают преодоление аксонами двух зон шва без натяжения, чем  одной — с натяжением.

Эта идея стала основанием для предложения расширить показания к пластике нерва, и в частности к ее наиболее совершенным вариантам, предусматривающим использование микрохирургической техники. Данное предложение также обосновывают тем, что при пластике нерва его концы выделяют из тканей на минимальном протяжении, а значит, и с минимальными нарушениями кровообращения в них.

Альтернативой такому подходу является наложение микрохирургического шва на нерв с использованием таких приемов выделения его из тканей, при которых внутриствольное кровообращение не меняется или страдает незначительно. Кроме того, при микрохирургическом наложении шва на нерв пучки ствола соединяют с использованием сверхтонкого шовного материала (с условными номерами 8/0— 11/0), который не выдерживает и малейшего натяжения.

История применения эпиневрального шва нервов и опыт использования шва микрохирургического убеждают в справедливости высказанных аргументов.

С другой стороны, известно, что результаты пластики нервов всегда хуже исходов сшивания его концов. Данная закономерность была отмечена и при оценке исходов микрохирургических операций  на нервах.

Экспериментами доказано, что это во многом связано с преодолением регенерирующими волокнами не одной, а двух зон анастомозов, так как вероятность прорастания каждого аксона в дистальный отрезок нерва уменьшается.

Использование трансплантатов в значительной мере нивелирует и такое важное преимущество микрохирургической техники, как возможность соединения идентифицированных пучков.

Причины этого заключаются в несоответствии площади и топографии пучков трансплантата площади и расположению пучков на концах нерва, наличии межпучковых связей в пределах используемого участка трансплантата и неизбежных даже при выполнении микрохирургической операции технических неточностей.

Нельзя забывать и о том, что взятие донорских нервов всегда сопровождается снижением чувствительности в соответствующих зонах, а у некоторых пациентов может привести к образованию болезненных невром. Поэтому данная процедура должна быть достаточно обоснованной.

Наконец, выполнение пластики значительно увеличивает продолжительность вмешательства.

Показания к пластике нерва наиболее часто возникают при значительных его дефектах, которые нельзя устранить путем ограниченного и технически правильно выполненного выделения концов нерва из тканей, придания конечности положения сгибания или путем транспозиции   нервного ствола.

В редких случаях микрохирургическая пластика нервов может быть более выгодна, чем наложение шва, при сравнительно небольшом диастазе между концами нерва. Такая ситуация чаще всего встречается при повреждении сухожилий и нервов на протяжении и на входе в канал запястья, когда фиксация конечности в благоприятном для сближения концов нерва положении сгибания в лучезапястном суставе исключает раннюю разработку движений, необходимую  после  восстановления сухожилий.

Микрохирургическая техника наложения шва и пластики нервов. Основные варианты операций

Использование микрохирургической техники позволило хирургам выполнять вмешательства на отдельных пучках нервного ствола, что стало новым этапом в развитии хирургии периферических нервов. Впервые идея о возможности раздельного шва пучков была высказана J.Langly и M.Hashimoto в 1917 г. при изучении строения седалищного нерва. По их мнению, это могло бы улучшить результаты операций. Однако в течение многих лет данное предложение не получило практического применения в связи с его технической сложностью, отсутствием специального инструментария и шовного материала.

В 50-х годах фундаментальные работы S.Sunderland по изучению интраневральной топографии пучков заложили основу для развития микрохирургии периферических нервов, а в 1964 г. появились сообщения о первых операциях, выполненных в условиях клиники.

С накоплением опыта многие хирурги пришли к заключению, что применение микрохирургической техники позволяет существенно улучшить результаты операций при травмах и последствиях повреждений периферических нервных стволов.

Преимущества, недостатки и показания к использованию микрохирургической техники в хирургии нервов

Преимущества. Клинический опыт и экспериментальные исследования показывают, что использование микрохирургической техники в хирургии периферических нервов дает хирургу следующие преимущества.

1. Увеличивается информативность оценки состояния пучков нерва. Это позволяет точно определить степень и протяженность участков их повреждения при первичных травмах, установить границы рубцово-измененных и подлежащих иссечению участков для каждого из пучков  при  застарелых повреждениях.

2. Значительно возрастает точность сопоставления пучков нерва при шве или пластике, в чем достаточно убеждает взгляд через операционный микроскоп. Этому обстоятельству придают большое значение с учетом того, что площадь поперечного среза крупного нерва на 30—75% представлена соединительной тканью [Sunderland S., 1978] и поэтому при наложении шва за наружную оболочку нерва некоторые пучки не попадают в эндоневральные трубки, а часть регенерирующихся аксонов теряется в соединительной ткани.

Многими хирургами в эксперименте на животных было установлено, что использование микрохирургической техники улучшает результаты реиннервации тканей, однако статистически достоверные различия в показателях регенерации в сравнении с эпиневральным швом отсутствовали.

При анализе этих фактов следует помнить, что экспериментальная оценка нового метода в хирургии нервов вообще затруднена, так как общими особенностями строения периферических нервов наиболее доступных для проведения экспериментов животных являются отсутствие четко выраженного эпиневрия, малое количество интраневральной соединительной ткани и небольшое число пучков.

Это практически исключает моделирование наложения микрохирургического шва на крупный многопучковый нерв в том виде, в котором оно выполняется в клинике, и требует весьма осторожной интерпретации и экстраполяции полученных результатов. Надо полагать, что при наложении шва на содержащие значительное количество соединительной ткани нервы человека эти различия в результате микрохирургического и обычного швов нервов могут быть  более существенными.

3. Возможны идентификация и наложение шва (пластика) на соответствующие пучки на концах нерва. Эта неосуществимая без операционного микроскопа процедура играет особую роль при сшивании смешанных по составу нервов, а также в зоне деления нервов на ветви. Наш опыт операций на крупных нервных стволах свидетельствует о том, что в тех случаях, где идентификация пучков удается, результаты вмешательств значительно улучшаются в связи с уменьшением удельного веса гетеротопической и гетерогенной регенерации двигательных и чувствительных нервных волокон.

4. Облегчается выделение нервов из рубцов, особенно при их малом калибре и в зоне их деления на ветви.

5. Возможно сшивание нервов любого калибра, в том числе состоящих из одного пучка. Именно данное обстоятельство обеспечивает успех ранее невозможных свободных пересадок мышц, выполняемых для восстановления их активной функции.

6. Доступны селективное иссечение и пластика пучков при частичных застарелых повреждениях нервов. Без средств оптического увеличения хирург не может точно отделить поврежденные пучки от неповрежденных и заместить образовавшийся дефект трансплантатами.

7. Расширяются масштабы невролиза, так как возможно рассечение экстра- и интраневральных рубцов.

Перечисленные преимущества позволяют создать в ходе вмешательства оптимальные условия для регенерации нервных стволов и восстановления  их функции.

Недостатки. Использование микрохирургической техники при наложении шва, пластике и невролизе периферических нервов имеет не только преимущества, но и следующие недостатки, на которые обращают внимание многие хирурги.

1. Метод технически сложен и требует специальной подготовки хирурга в течение 4—6 мес.

2. За счет микрохирургического этапа увеличивается общая длительность вмешательства. По нашим данным, при достаточном опыте хирурга наложение микрохирургического швг на крупный многопучковый нерв может потребовать от 15 до 50 мин (в зависимости от варианта техники). Пластика нервного ствола занимает большее время, но практически во всех случаях эти затраты окупаются точностью работы. Использование операционного микроскопа в ходе операций на общих и собственных ладонных пальцевых нервах, а также в зоне деления нервов не ветви иногда даже ускоряет операцию при высоком качестве решения ее основных задач.

3. Возможно усиление интраневрального фиброза в связи с оставлением в непосредственной близости от нервных волокон небиологического инородного материала. Однако использование сверхтонких шовных нитей, изготовленных из высокоинертных полимеров (супрамид, нейлон, пролен, этилон и др.), не вызывает явлений раздражения тканей.

Косвенным свидетельством безопасности используемого шовного материала является и тот факт, что после выполненных нами вмешательств практически ни в одном случае не было отмечено явлений раздражения в зоне иннервации соответствующих нервов даже в тех случаях, когда на ствол накладывали 15—18 микрошвов.

4. При интраневральном вмешательстве может нарушаться кровоснабжение отдельных пучков с последующим интраневральным фиброзом. Проведенные нами эксперименты на конечностях трупов с инъекцией сосудистого русла после различных по объему микрохирургических вмешательств показали, что степень повреждения интраневральной сосудистой сети находится в прямой зависимости от кратности деления концов нерва на группы пучков и протяженности участка разделения.

Так, повреждения интраневральных сосудов были максимальны при разделении концов нерва на отдельные пучки, в то время как при разделении концов крупного нерпа на 2—4 группы пучков и на ограниченном протяжении (5—10 мм) внутриствольная сосудистая сеть сохранялась. Главная же задача микрохирургического этапа операции — максимально точное соединение соответствующих пучков — может быть успешно решена даже при весьма ограниченном масштабе интраневрального вмешательства. Об этом свидетельствует клиническая практика.

5. Использование сверхтонкого шовного материала исключает наложение швов на нерв с натяжением, отсутствие которого считают важным фактором обеспечения хорошей реиннервации дистального отрезка нерва. Поэтому данный факт можно рассматривать как недостаток лишь с той точки зрения, что при фиксации конечности в положении, обеспечивающем сближение концов нерва, даже небольшое по объему движение пациента в момент закрытия раны или в послеоперационном периоде может привести к прорезыванию швов и   неудачному  исходу вмешательства.

Показания. Как известно, хорошие и удовлетворительные результаты могут быть получены и после наложения эпиневрального шва на нерв или его пластики. Каковы же показания к использованию микрохирургической техники и всегда ли нужно ее применять? Отвечая на этот вопрос, следует прежде всего подчеркнуть, что в хирургии нервов использование средств оптического увеличения за редким исключением не является абсолютно необходимым фактором успеха операции в отличие от реплантации пальцев кисти, которая не может быть выполнена без наложения микрососудистого шва.

Однако в силу тех несомненных преимуществ, которые дает хирургу операционный микроскоп, целесообразность использования микрохирургической техники в хирургии нервов является очевидной.

При наличии соответствующего оснащения и специалистов применение микрохирургической техники целесообразно во всех случаях за исключением ситуаций, когда хирург не имеет времени для более продолжительного вмешательства на нервах (поступление значительного числа пострадавших, тяжелое состояние больного и др.). При этом может быть наложен занимающий меньшее время эпиневральный шов.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Опубликовал Константин Моканов