Подготовка краев кровеносного сосуда для наложения анастомоза
Сосудистые анастомозы. Техника наложения, требования
Сосудистые анастомозы формируют по типу «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок».
Сосудистый анастомоз по типу конец в конец. При формировании сосудистых анастомозов по типу «конец в конец» используют циркулярные (круговые) сосудистые швы Карреля, Е. Н. Мешалкина, А. И. Морозовой, Б. В. Петровского, Горслея, Гольдмана и Гана, Н. А. Добровольской, Соловьева и т.д.
Сосудистый анастомоз по типу конец в бок. Существуют 4 наиболее распространенных способа соединения сосудов по типу «конец в бок». По первому способу формирования сосудистого анастомоза по типу «конец в бок» — например, дистального соустья — вначале прошивают стенку вены (протеза) и артерии в области проксимального угла продольного разреза артерии и проксимального угла разреза вены (протеза) узловым или п-образным швами.
Нити завязывают (не менее 5 узлов). Далее сшивают стенки артерии и вены (протеза) по более удаленному от хирурга медиальному краю сосуда (задняя стенка анастомоза). Дойдя до дистального угла соустья, этой же нитью переходят на латеральный край (переднюю стенку анастомоза) артерии и вены (протеза) и сшивают их приблизительно до середины длины артериотомического разреза. Затем второй нитью сшивают оставшиеся свободными передние стенки артерии и вены (протеза).
Таким образом, при описанном способе соединения артерии и вены (протеза) завязывание последних стежков швов производят на боковой стенке анастомоза, что позволяет избежать его сужения, особенно в области дистального угла.
По второму способу формирования сосудистого анастомоза по типу «конец в бок», например, проксимального, после прошивания стенок артерии и вены (протеза) в области дистального угла артериотомического разреза и дистального угла разреза вены (протеза) нить не завязывают, а продолжают наложение 4—5 стежков швов одной нитью на медиальную стенку анастомоза, а второй нитью — на латеральную (методика парашютного шва). Затем нити затягивают, и продолжают сшивание стенок вначале по медиальному, а затем и по латеральному краям анастомоза, как было описано выше.
По третьему способу формирования сосудистого анастомоза по типу «конец в бок» после прошивания стенок артерии и шунта (протеза) в области дистального (проксимального) угла разреза артерии и вены (протеза) одна из нитей остается свободной, а второй накладывают стежки шва на медиальные края артерии и вены (протеза) с последующим переходом на латеральные.
По четвертому способу формирования сосудистого анастомоза по типу «конец в бок» вначале прошивают артерию и вену (протез) двумя нитями в области дистального и проксимального углов разрезов стенок сосудов. Нити могут завязываться или не завязываться. Затем одной из них сшивают медиальные полуокружности анастомозов (или половину медиальной и латеральной полуокружности), а вторыми — латеральные (или оставшуюся половину медиальной и латеральной) полуокружности. Нити лучше завязывать на середине боковых сторон образовавшихся соустий.
Эффективность сосудистых анастомозов оценивают по их гемодинамическим свойствам. Соустье между артерией и веной (протезом), сформированное по типу «конец в бок», согласно изложенным выше принципам, без раздвоения тока крови имеет хорошую объемную и линейную скорости кровотока. Но лучшими гемодинамическими качествами обладают сосудистые анастомозы, наложенные по типу «конец в конец».
Сосудистый анастомоз по типу бок в бок. При наложении сосудистого анастомоза по типу «бок в бок» прошивают края сшиваемых сосудов по середине задних стенок. Нити могут завязывать узлом наружу или не завязывать (методика парашютного шва). Далее сшивают задние стенки сосудов правее и левее первичного места прошивания с переходом на переднюю стенку анастомоза, где нити завязывают.
Видео урок сосудистые швы и хирургия сосудов
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Хирургическая анатомия сонных артерий. Топография”
Оглавление темы “Сосудистый шов”:
- Сосудистый шов. Техника наложения, требования
- Боковой сосудистый шов. Техника наложения, требования
- Циркулярный сосудистый шов. Техника наложения, требования
- Сосудистые анастомозы. Техника наложения, требования
- Хирургическая анатомия сонных артерий. Топография
- Доступ к сонным артериаям. Выделение
- Открытая эндартерэктомия из бифуркации общей сонной артерии. Показания и техника
- Эверсионная каротидная эндартерэктомия. Показания и техника
- Хронический простатит и его лечение
- Резекция внутренней сонной артерии. Показания и техника
- Резекция избыточного сегмента внутренней сонной артерии. Показания и техника
Источник
Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.
Различают следующие этапы наложения сосудистого шва: I – мобилизация сосуда; II — подготовка концов сосуда к наложению шва; III —непосредственное наложение шва; IV — пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
В качестве примера приводим основные элементы методики выполнения каждого из этапов наложения сосудистого шва при сшивании сосуда «конец в конец».
I этап — мобилизация сосуда. Для анестезии, профилактики спазма и гидравлической препаровки в ложе сосуда вводят 10-15 мл 0.5—1% раствора новокаина. Продольно по ходу сосуда рассекают сосудистое ложе. Тупым изогнутым зажимом выделяют переднюю и боковые поверхности сосуда. Затем под сосудом прокладывают «туннель», через который проводят ниппельную резинку. Резинка служит держалкой, подтягивая за которую выделяют заднюю стенку сосуда и отходящие от него ветви. Эти ветви перевязывают и пересекают. Следует избегать чрезмерной мобилизации сосуда и перевязки большого количества его ветвей. Мобилизацию можно считать законченной, если концы сосуда удается сблизить без значительного натяжения.
II этап — сближение концов сосуда. Сосуд захватывают сосудистым зажимом на расстоянии 1,5—2 см от края. Зажимы следует накладывать не во фронтальной, а в сагиттальной плоскости, так как это облегчает ротацию сосудов.
Необходимо правильно выбрать степень сжатия сосудов браншами зажимов. Учитывая чрезвычайную ранимость сосудистой стенки, фиксация должна быть такой, чтобы концы сосуда при сближении не выскальзывали, а их внутренняя оболочка не раздавливалась.
III этап — подготовка концов сосуда к наложению шва. Просвет концов сосуда промывают раствором антикоагулянта. Адвентициальную оболочку осторожно натягивают и ее избыток срезают по краю сосуда. Иссечение избытка адвентициальной оболочки производят в целях предупреждения ее попадания в просвет сосуда. Концы сосудов изолируют от операционной раны с помощью салфеток.
IV этап — непосредственное наложение шва. Накладывают шов по одной из принятых методик. В течение всей операции концы сосуда периодически смачивают изотоническим раствором натрия хлорида или раствором антикоагулянта. Перед затягиванием последнего шва, герметизирующего сосуд, из его просвета необходимо удалить воздух. Для этого зажим снимают с периферического отрезка и после того как поступившая кровь вытеснит воздух, затягивают последний шов. Воздух можно вытеснить и с помощью шприца путем введения в щель незатянутого последнего стежка изотонического раствора натрия хлорида.
V этап — пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Большое значение имеет очередность и быстрота снятия зажимов. Сначала снимают дистальный, а затем проксимальный зажимы. Со всех сосудов, кроме грудной аорты, зажимы снимают быстро. Если кровь бьет сильной струей, то к линии шва необходимо прижать салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Салфетку удерживают в течение 5 мин. Если и после этого кровотечение продолжается, сосуд следует вновь пережать зажимами и наложить дополнительные швы.
Краевые сосудистые швы.
Шов Карреля — непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя узловыми швами-держалками.
I этап — наложение швов-держалок. Сосуд прокалывают со стороны адвентициальной оболочки, отступив на 1 —1.5 мм от края. В другой конец сосуда лигатуру вводят со стороны его просвета. Лигатуру завязывают. Таким же образом на равном расстоянии друг от друга накладывают еще 2 шва-держалки. При растягивании швов-держалок стенка сосуда приобретает форму равнобедренного треугольника. При треугольной форме сшиваемых стенок сосуда исключается возможность прошивания противоположной стенки.
II этап — наложение непрерывного обвивного ш в а. Отступив 1 —2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок накладывают краевой непрерывный обвивной шов. Частота стежков варьирует от 0,5 до 1 мм (в зависимости от толщины сосудистой стенки). Сделав первые 2—3 стежка, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки. После окончания шва конечную нить также связывают с одной из нитей шва-держалки. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной. По окончании сшивания одной грани таким же образом сшивают и остальные, ротируя сосуд зажимами и держалками.
Видео урок техники наложения сосудистого шва Карреля
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Шов Полянцева. Шов Морозовой. Шов Сапожникова. Шов Бриана и Жабулея. Шов Дорранса. Шов Соловьева.”
Оглавление темы “Сосудистый шов. Соединение сухожилий и нервов.”:
1. Ушивание раны почки. Ушивание ран лоханки. Шов мочеточника.
2. Способ Эммети и Ван Гуна. Мочеточниковые анастомозы. Шов мочевого пузыря. Сосудистый шов.
3. Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.
4. Шов Полянцева. Шов Морозовой. Шов Сапожникова. Шов Бриана и Жабулея. Шов Дорранса. Шов Соловьева.
5. Шов Кривчикова. Шов Блелока. Протезные способы соединения сосудов. Способ Донецкого.
6. Способ Головко. Способы наложения швов на разнокалиберные сосуды. Швы сухожилий.
7. Классификация сухожильных швов. Основные виды сухожильных швов.
8. Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.
9. Микрохирургия. Общие принципы микрохирургической техники.
10. Микрохирургическая техника при операциях на лимфатических сосудах и узлах. Микрохирургия нервов.
Источник
Микрососудистая хирургия – это направление в медицине, с которым достаточно часто приходится сталкиваться пластическим хирургам. Работать с сосудами маленького диаметра часто приходится при соединении пальцев кисти, а также при выполнении аутотрансплантации кожных лоскутов. Крайне важную роль для пластических хирургов играет владение техникой наложения анастомозов между сосудами. Достаточно часто с этой целью применяются ручные швы, что является технически сложной работой. Об особенностях наложения сосудистых анастомозов и ручных швов на сосудах подробно рассказывает estet-portal.com.
Принципы хирургической техники при наложении анастомозов
Среди различных шовных методов наложения анастомозов различают два основных вида швов: ручной и механический. С каждым годом появляются все новые варианты наложения механических швов, которые, безусловно, несколько проще. Но методика сложного ручного шва остается не менее актуальной и дает наилучшие результаты при наложении сосудистых анастомозов. Разработана техника ручного шва была много лет назад французским хирургом А. Carrel и успешно практикуется многими пластическими хирургами в настоящее время. Ручной шов может быть непрерывным и узловым, при этом каждый из этих видов имеет свои особенности.
Наложение анастомозов:
- особенности наложения анастомозов посредством ручных швов;
- техника наложения анастомоза «конец в конец»;
- техника наложения анастомоза «конец в бок».
Особенности наложения анастомозов посредством ручных швов
Непрерывный ручной шов для наложения анастомозов применяется в основном для соединения артерий и вен среднего размера, так как он может приводить к сужению самого анастомоза. Техника наложения такого шва следующая: сосуды прошивают двумя фиксирующими швами в двух точках под углом 180° по окружности. Применение такой методики позволяет уменьшить опасность повреждения противоположной стенки сосуда при проведении иглы. Узловой шов очень часто используется при наложении непосредственно микроанастомозов. При этом число стежков должно быть минимальным, но обеспечивать герметичность созданного анастомоза, а шовная нить должна пройти через все слои стенки сосуда.
Техника наложения анастомоза «конец в конец»
Наложение анастомоза «конец в конец» является самым простым и надежным способом соединения сосудов.
Такой анастомоз может быть применен в любой ситуации и хорошо подходит для соединения сосудов разного калибра. При наложении анастомоза «конец в бок» необходимо учитывать такие важные моменты:
- сосуды не должны изгибаться, находясь в двойном зажиме;
- первые два шва следует накладывать на противоположных сторонах сосудов, а третий – между швами-держалками;
- после зашивания передней стенки сосуда, двойной зажим вращают так, чтобы показать заднюю стенку, на которую также накладывают швы;
- все последующие швы можно накладывать, не завязывая;
- для увеличения диаметра сшиваемых сосудов их края обрезают под косым углом.
Техника наложения анастомоза «конец в бок»
Наложение анастомоза «конец в бок» применяется в сосудистой хирургии тогда, когда «выключение» реципиентного сосуда может привести к выраженной ишемии тканей, которые он кровоснабжает.
Реципиентный сосуд пережимается двумя сосудистыми зажимами на достаточном для вшивания донорского сосуда расстоянии. Затем в сосуде выкраивают боковой дефект необходимых размеров. При восстановлении кровотока вначале снимают дистальные, а затем проксимальные сосудистые зажимы. Такой способ наложения сосудистого анастомоза широко применяется, например, на нижней конечности, когда есть только один доступный сосуд, или для создания анастомозов в области головы и шеи.
Источник
Пост опубликован: 21.07.2016
Первым принципы наложения анастомоза сосуда сформулировал Алексис Каррель (Carrel), им же разработаны современные методы наложения сосудистых анастомозов.
Хирурги постоянно продолжают разрабатывать новые и совершенствовать уже существующие методы наложения артериальных анастомозов. Среди них — применение адгезивных покрытий и клеев, скоб, автоматических механических степлеров и лазерной сварки. Между тем хирургический шов по-прежнему остаётся основным методом соединения сосудов.
Размер шовного материала
Размер нитей для анастомозов сосудов должен быть настолько малым, насколько это возможно, чтобы минимизировать объём материала, контактирующего с эндотелием, но достаточно прочным, чтобы удерживать анастомоз сосуда без риска его несостоятельности или формирования аневризмы. Так, для анастомозов аорты применяют нити 2-0 или 3-0, для подвздошно-бедренного сегмента — 3-0 или 4-0, подколенных артерий — 5-0 или 6-0 и большеберцовых артерий — 6-0 или 7-0.
Способы наложения швов при анастомозах сосудов
Для наложения сосудистых анастомозов применяют отдельные узловые швы, непрерывные швы или комбинированные методы. Непрерывный шов чаще, чем отдельные узловые швы приводит к стенозу в области анастомоза, но имеет явные преимущества в виде гемостаза и скорости операции. Между тем в недавно проведённых экспериментальных исследованиях не выявлены значительные гемодинамические различия или различия в частоте проходимости при использовании этих методов. Однако применение отдельных узловых швов снижает несоответствие эластичности в зоне анастомоза сосуда. Некоторые авторы рекомендуют использовать узловые швы у детей, поскольку (теоретически) они позволяют сосудам нормально расти между швами.
Шовный материал для анастомоза сосудов
В настоящее время при работе с артериями и венами чаще всего применяют монофиламентные полипропиленовые нити. Они характеризуются высокой прочностью и стойкостью, а также вызывают незначительную реакцию тканей, что минимизирует рубцевание в зоне анастомоза. Работая с монофиламентными нитями, важно помнить, что при неправильном обращении они могут ломаться. Недавно появились данные в пользу преимущества ПТФЭ нитей при имплантации ПТФЭ сосудистого протеза. Основное превосходство этого материала связано с его манипуляционными свойствами, а также соответствием размера иглы и нити, благодаря чему кровотечение в области проколов сводится к минимуму.
Объектом экспериментальных исследований по-прежнему остаётся идеальный шовный материал для наложения артериальных анастомозов у детей, поскольку установлено, что причиной стеноза в отдалённом периоде служат нерассасывающиеся нити. В настоящее время нет проспективных рандомизированных испытаний, доказывающих преимущество каких-либо рассасывающихся нитей над традиционными нерассасывающимися. Однако разумной альтернативой служат монофиламентные полидиоксаноновые нити . При имплантации синтетического протеза всегда следует применять нерассасывающиеся нити, поскольку он никогда не заживает полностью.
Современные сосудистые нити фиксируют в изогнутых круглых иглах с окружностью от полукруга до трёх восьмых круга и коническим или клиновидным концом. Некоторые из них имеют режущий край, существенно облегчающий введение иглы в атеросклеротическую бляшку и снижающий риск деформации иглы в процессе работы. Постоянно усовершенствуются сплавы, из которых изготавливают хирургические иглы (например, высоконикелевый сплав). Диаметр гемостатических игл меньше, чем традиционных. Они разработаны с целью снижения несоответствия между диаметром иглы и нити. Однако такие иглы менее прочны и легко гнутся, особенно при введении в кальцинированную атеросклеротическую бляшку.
Другие материалы и методы
Стандартом шовного материала при реконструкции сосудов по-прежнему остаются нерассасывающиеся монофиламентные нити. Между тем хирурги продолжают поиск возможных альтернатив. В клиническую практику внедрены адгезивные покрытия и клеи, но они не имеют преимуществ над стандартной методикой. В настоящее время изучается их применение в качестве вспомогательных средств, обеспечивающих гемостаз в области анастомозов с использованием синтетических протезов и ускоряющих наложение микрососудистых анастомозов.
Описан метод анастомозирования мелких сосудов при помощи лазера. Однако его клиническое применение ограничено из-за риска недостаточности анастомоза сосуда, обусловленного низкой прочностью лазерной сварки. Этих проблем можно избежать путём добавления хромофора.
Недавно для наложения анастомозов сосудов стали применять непенетрирующие дугообразные клипсы. Этот метод уже используют в клинической практике, преимущественно при обеспечении сосудистого доступа для гемодиализа, некоторых бедренно-подколенных реконструкциях, каротидных эндартерэктомиях, пластических операциях при наложении микрососудистых анастомозов и анастомозов венечных артерий с впечатляющими клиническими результатами. Однако, за исключением испытаний данного метода при обеспечении доступов для гемодиализа, проспективных рандомизированных исследований с длительным периодом последующего наблюдения нет. Таким образом, его роль в современной сосудистой хирургии не определена. Одним из потенциальных преимуществ применения клипс служит отсутствие пенетрации сосудистой стенки, что минимизирует повреждение эндотелия и снижает риск гиперплазии интимы.
В будущем, вероятно, будут разработаны устройства для лапароскопического клипирования аорты.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник