Подготовка пациента к стентированию сосудов сердца

Стентирование коронарных артерий – быстрая, малотравматичная и относительно безопасная альтернатива методу коронарного шунтирования, направленная на восстановление просветов в «забитых» артериях и лечение сердечно-сосудистых болезней разной степени тяжести. Проводят стентирование методом баллонной ангиопластики – в поврежденную коронарную артерию через катетер вводят специальный баллон одновременно с металлическим стентом. Оказавшись на месте, баллон раздувается и уничтожает жировую бляшку. Вместе с ним раскрывается и стент – потом баллон убирают, а стент остается в сосуде как дополнительное поддерживающее устройство.

Впервые операцию с использованием стента провели во Франции, почти 30 лет назад, в 1994 году этот хирургический метод освоили США, а в 2003 году ученые вышли на новый уровень – для лечения сердечный болезней у пациентов с сопутствующими заболеваниями начали использовать особые стенты – с лекарственным покрытием.

Чем грозит болезнь коронарных артерий?

 Коронарные артерии (левая и правая) – это крупные и широкие сосуды, которые обеспечивают нормальное кровообращение сердцу. С возрастом или из-за нездорового образа жизни изнутри, на гладкую поверхность артерий, начинают налипать атеромы – жировые отложения, которые со временем твердеют и становятся опасными для жизни бляшками.
Процесс этот длится годами, и со временем кровоток в забитых артериях ухудшается, возникает постоянный дефицит питательных веществ и кислорода, которые должны непрерывно поступать к сердцу. Начинается стенокардия, боли, и на следующем этапе – ишемическая (коронарная) болезнь сердца. Если вовремя не принять меры, результатом может стать инфаркт миокарда.

Стентирование артерий: показания

Стентирование сегодня рекомендуют всем людям, у которых диагностированы бляшки-атеромы в сосудах. Первоочередные показания к стентированию коронарных артерий – это:

•   инфаркт миокарда – острый;
•   стеноз (сужение сосудистых стенок) первичный;
•   рестеноз – например, после уже проведенной операции коронарной ангиопластики;
•   окклюзия (нарушение кровообращения, например, из-за тромбоза) – острая и угрожающая;
•   стенокардия – практически во всех вариантах;
•   ишемическая болезнь без явных симптомов.

В любом случае – при всей безопасности и низкой травматичности стентирования необходимость операции назначает только лечащий кардиолог после всех исследований.

Противопоказания

Коронарная ангиопластика со стентом – это современная операция с минимальным хирургическим воздействием и довольно коротким восстановительным периодом. Категорические противопоказания к этому методу сегодня не найдены, но есть относительные, при которых стентирование может быть отложено или не проводиться вовсе. Это:

•   отказ от стентирования самого пациента;
•   инсульт (если прошло меньше месяца);
•   тяжелая или прогрессирующая довольно быстро почечная недостаточность;
•   кровотечение желудочно-кишечное;
•   инфекция организма – общая;
•   неблагоприятный прогноз из-за сопутствующих тяжелых болезней;
•   сильная анемия и нарушения свертываемости крови;
•   аллергия на определенные препараты и некоторые другие.

Подготовка к операции стентирования

Перед стентированием пациент должен пройти все стандартные анализы и исследования. Основные методы диагностики при проблемах с коронарными сосудами – это ЭКГ, изучение нарушения сокращений сердца, эхокардиография (ЭхоКГ), внутрисосудистый ультразвук (ВСУЗ) и коронарная ангиография. Последний метод позволяет доктору оценить степень поражения сосудов, увидеть место, где сформировались бляшки-атеромы, просчитать риски стентирования и выбрать конкретную лечебную тактику.

Если существуют другие проблемы (например, диабет, болезни почек или рестеноз), могут понадобиться и дополнительные обследования.
Делают баллонную ангиопластику со стентом непременно на голодный желудок, а значит обязателен отказ от еды за определенное время. А если у больного сахарный диабет – то и от лекарств для его коррекции.

Нередко перед процедурой назначают специальный препарат для предотвращения тромбов (часто клопидогрель) – за несколько суток до стентирования, при острой необходимости – перед хирургическим вмешательством. В зависимости от индивидуальных показаний перед ангиопластикой доктор назначает и другие препараты.

Методика стентирования

Первый этап процедуры коронарной ангиопластики – прокалывание артерии на руке или ноге, откуда организуется доступ к больному сосуду. Как правило, хирург выбирает крупный сосуд на ноге, в области паха.
Через прокол в ножную артерию вставляется интродьюсер – короткая трубочка из пластика, которая служит входом для других медицинских инструментов.

Через интродьюсер к коронарному сосуду пропускают длинный баллонный пластиковый катетер. Затем хирург специальным шприцем раздувает баллонный катетер, нагнетая в него контрастное вещество под давлением. Когда баллон расширяется, жировая бляшка как бы впечатывается в сосудистую стенку, и образуется просвет. Чтобы просвет сохранился надолго, в артерию и имплантируют стент. Вводят его на баллонном катетере, подводят к атероме, затем раздувают баллон. Вместе с ним расширяется имплант и остается в стенке сосуда, образуя металлический каркас, не дающий закрыться просвету в артерии. В зависимости от размера и количества атером в сердечных сосудах используются один или несколько стентов.

Вся хирургическая процедура проводится под постоянным и жестким рентгеновским контролем и занимает, как правило, 35-45 минут (если коронарная болезнь достигла серьезной стадии, то и больше).

Проводят стентирование под местной анестезией. Иногда, когда баллон раздувается в артерии несколько раз, пациент может почувствовать приступ стенокардии. О таких ощущениях необходимо сообщать хирургу, чтобы он мог распланировать остальные манипуляции.

Какой стент лучший?

Поскольку хирурги освоили стентирование не так давно, идеальных имплантов-стентов на сегодня не существует, хотя наука непрерывно движется в этом направлении. Основных разновидностей две – простые стенты и с покрытием из лекарственных препаратов.

Коронарный стент представляет собой небольшую трубочку из металлического сплава (реже – пластиковую) в виде сетки. Для их изготовления применяют нержавеющую сталь, в последнее время – сплав кобальта, что делает стенты еще более гибкими и тоненькими.

Стенты с лекарственной составляющей изготавливают из современных полимерных покрытий. Такие импланты стоят дороже, и целесообразность их использования нужно решать с лечащим кардиологом. Однако есть ситуации, когда использование стентов с лечебным покрытием остро необходимо: при сахарном диабете, нарушениях работы почек и серьезных поражениях сосудов. Если есть повышенный риск рестеноза (повторной закупорки коронарных сосудов), уменьшить его тоже помогут лекарственные стенты.

Однако считается, что такие импланты несколько повышают риск тромбоза внутри самого стента, поэтому при их использовании ужесточаются требования к приему антитромбоцитарных лекарств, в отличие от операций с обычными металлическими стентами.
Сегодня уже создано и начинает активно использоваться новое поколение коронарных стентов – из био-растворяющихся полимеров. Каркас таких имплантов через год-два после операции рассасывается, однако просвет в сосуде по-прежнему сохраняется.

Осложнения после стентирования

По сравнению с шунтированием – пересадкой части здоровой артерии к больной – коронарное стентирование требует меньше хирургических манипуляций и имеет небольшой период восстановления. Однако осложнения могут появиться и после этой относительно малотравматичной операции.
Различают осложнения местные после стентирования и общие. К первым относят кровотечение в месте прокола артерии, гематому на этом же участке, пульсирующую гематому, возникновение хода между веной и артерией.
Общие осложнения после коронарной ангиопластики со стентом – это:

•   реакции (аллергические) на контрастное вещество, с помощью которого надувается баллон, разной степени тяжести;
•   нарушения работы почек;
•   инфаркт и инсульт;
•   разрывы и повреждения стенок коронарных сосудов;
•   вазоспазмы артерий;
•   повторный стеноз;
•   тромбоз.

Вазоспазмы – это обратимый процесс сужения артерий из-за сокращения клеток. Появляться такие спазмы могут или во время ангиопластики, или в течение нескольких часов после стентирования. Для профилактики вазоспазмов используют специальные препараты во время операции, при возникновении обычно бывает достаточно извлечь из артерий все медицинские инструменты.

Рестеноз – это естественное осложнение, от которого не застрахован ни один прошедший коронарную ангиопластику пациент (диагностируют у 15-20% людей). Повторное появление бляшек, в том числе на самих имплантах, можно предотвратить только благодаря постоянным наблюдениям у специалиста. В случае рецидива врач сможет распознать рестеноз на ранней стадии и снова рекомендовать операцию.
Одно из самых опасных и серьезных последствий после коронарной ангиопластики – это тромбоз. Возникнуть он может в любое время и при отсутствии контроля врачей и лечения способен спровоцировать инфаркт.

Самый высокий риск осложнений после коронарного стентирования – у диабетиков, лиц с нарушенной работой почек и свертываемостью крови. Таким пациентам необходимы более тщательное обследование перед процедурой, более строгий контроль во время и после операции. Однако несоблюдение медицинских рекомендаций и особого режима после стентирования способно спровоцировать рецидив и опасные последствия практически у каждого. Также особо важна полноценная послеоперационная реабилитация.

Восстановление после стентирования

Лечение после стентирования коронарных артерий в первые дни сводится к постельному режиму и полному покою. После процедуры ангиопластики место прокола в артерии на некоторый срок ушивается или прижимается, сверху накладывают повязку. Чтобы не появилось кровотечение или гематома, человека ограничивают в движениях: шевелить рукой или ногой, в которой делали прокол, строго запрещено.

Обычно в палате и под наблюдением после стентирования человек находится 2-3 дня, затем его отпускают домой. Если у пациента есть серьезные сопутствующие заболевания помимо коронарной болезни, срок послеоперационного нахождения в стационаре может быть продлен.

После коронарного стентирования кардиолог в обязательном порядке назначает специальные препараты, в обязательном порядке – средства, разжижающие кровь. Срок их приема зависит от состояния пациента и от вида имплантов – от нескольких месяцев до пары лет. Обязательное условие после стентирования коронарных артерий – регулярное наблюдение у врача-кардиолога.