Подключичная ямка подключичные сосуды
Оглавление темы “Топографическая анатомия подключичной области.”:
- Подключичная область ( regio infraclavicularis ). Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма. Границы подключичной области.
- Проекции образований подключичной области. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка. Треугольники подключичной области.
- Слои подключичной области. Структура подключичной области. Связка Купера. Субпекторальное пространство (spatium subpectorale). Ключично-грудная фасция.
- Топография сосудисто-нервного пучка подключичной области. Топография подмышечной (подключичной) вены (v. axillaris). Топография подмышечной артерии.
- Связь клетчатки подключичной области с соседними областями. Отверстия подключичной области. Сообщения подключичной области.
Подключичная область (regio infraclavicularis). Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма. Границы подключичной области
Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности — подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья, или плечевого пояса.
Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма.
Ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicularis, или ямка Моренгейма ( Mohrenheim ), дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча (рис. 3.1).
В глубине борозды на 1,5—2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки, processus coracoideus.
Рис. 3.1. Внешние ориентиры подключичной области.
1 — m. pectoralis major (pars sternocostalis); 2 — t. pectoralis major (pare abdominalis); 3 — m. biceps brachii; 4 — v. cephalica; 5 — sulcus deltopectoralis; 6 — m. deltoideus; 7 — fossa infraclavicularis [Mohrenheirn’s]; 8 — m. trapezius;
9 — m. pectoralis major (pars clavicularis); 10 — clavicula; 11, 12 — m. sternocleidomastoideus.
Границы подключичной области.
Верхняя граница подключичной области — ключица;
Медиальная граница подключичной области — наружный край грудины;
Нижняя граница подключичной области — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью;
Латеральная граница подключичной области — передний край дельтовидной мышцы.
Проекции образований подключичной области. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка. Треугольники подключичной области.
С помощью внешних ориентиров можно провести проекции следующих образований.
От передних концов III—V ребер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor (рис. 3.2). С помощью этой мышцы на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников: ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale).
Рис. 3.2. Треугольники подключичной области и проекция a. et v. axillares.
I — trigonum clavipectorale; II — tr. pectorale; III — tr. subpectoral. 1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — clavicula; 3 — sulcus deltopectoralis; 4 — m. deltoideus; 5 — проекция a. axillaris; 6 — проекция v. axillaris; 7 — контур m. pectoralis minor; 8 — m. pectoralis major.
В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в разделе о подмышечной области).
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидно-грудной борозды. Проекция v. axfflaris занимает самую медиальную часть пучка. По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.
Слои подключичной области. Структура подключичной области. Связка Купера. Субпекторальное пространство (spatium subpectorale). Ключично-грудная фасция.
Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II—III ребра фасция уплотняется, образуя подвешиваюшие связки молочной железы, или связки Купера [Cooper]. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.
В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.
Рис. 3.3. Слои подключичной области. 1 — clavicula; 2 — m. sub-clavius; 3 — m. pectoralis major, 4 — m. pectoralis minor, 5 — spatium subpectoraie; 6 — fascia tho-racica; 7 — fascia clavipectoralis; 8 — клетчатка подмышечной ямки; 9 — fascia axillaris; 10 — fascia endothoracica; 11 — fascia thoracica; 12 — m. serratus anterior; 13 — pleura parietalis; 14 — a. et v. axillares.
Субпекторальное пространство ( spatium subpectorale ). Ключично-грудная фасция.
Следующим слоем (рис. 3.3) является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).
Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мышцы (III—Vребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края. Утолщенные пучки ключично-груцной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris (рис. 3.4).
Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy].
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.
F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius.
Рис. 3.4. Ключично-грудная фасция (по Неттеру, с изменениями). 1 — m. trapezius; 2 — ramus acromialis а. thoracoacromialis; 3 — ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 — m. deltoideus; 5 — ramus pectoralis a. thora-coacromialis; 6 — v. cephalica; 7 — m. pectoralis major, 8 — fascia brachii; 9 — m. biceps brachii (caput longum); 10 — fascia thoracica; 11 — fascia axillaris et lig. suspensorium axillae; 12 — m. pectoralis major, fascia pectoralis; 13 — fascia clavipectoralis; 14 — v. axillaris; 15 — lig. costocoracoideum; 16 — clavicula.
Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.
Передняя стенка субпекторального пространства — глубокий листок фасции большой грудной мышцы.
Задняя стенка субпекторального пространства — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.
Вверху субпекторальное пространство замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.
Медиально субпекторальное пространство замыкается у места начала обеих мышц от ребер.
Латерально и снизу субпекторальное пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.
Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок — подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого сплетения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья (см. рис. 3.3).
Топография сосудисто-нервного пучка подключичной области. Топография подмышечной (подключичной) вены (v. axillaris). Топография подмышечной артерии (a. axillaris)
В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).
В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с темхорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают клю-чично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и впадает в подмышечную вену (см. рис. 3.4).
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).
У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа лимфатических узлов подмышечной ямки.
Учебное видео анатомии подключичной артерии и ее ветвей
Связь клетчатки подключичной области с соседними областями. Отверстия подключичной области. Сообщения подключичной области.
1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.
2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.
3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии руки – верхней конечности
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности (руки)”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 9.9.2020
Источник
Оглавление темы “Топографическая анатомия подключичной артерии.”:
Топография сосудов в подключичной области. Подключичная артерия. Топография подключичной артерии. Нервы подключичной области.Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечего-ловного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от подключичной артерии располагается пироговский венозный угол — место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. По передней поверхности подключичной артерии поперечно к ней спускается n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом (рис. 6.19). Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает п. phrenicus dexter. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia [Vieussens], охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию. Кнутри от подключичной артерии проходит правая обшая сонная артерия. На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus — кнутри, n. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними — n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus. Ветви подключичной артерии. Топография ветвей подключичной артерии. Позвоночная артерия. Внутренняя грудная артерия. Щитошейный ствол. Реберно-шейный ствол.Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от верхней полуокружности подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и идет вверх в костном канале, образованном foramina transversaria поперечных отростков шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала, образуя изгиб. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое отверстие, образуя перед ним второй изгиб (сифон). В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне нижнего (заднего) края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris, участвующую в образовании виллизиева круга. Внутренняя грудная артерия. Топография внутренней грудной артерии.Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.
Щитошейный ствол. Топография щитошейного ствола.Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis, отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и обычно отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens, надлопаточную, a. suprascapularis, и поперечную артерию шеи, a. transversa colli. Реберно-шейный ствол. Топография реберно-шейного ствола.Реберно-шейный ствол, trancus costocervicalis, чаще всего отходит от подключичной артерии в spatium interscalenum. Пройда кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema, достигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, проникающую в мышцы заднего отдела шеи. Видео урок анатомии подключичной артерии и ее ветвей– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи.” Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 14.9.2020 |
Источник
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ [regio infraclavicularis (PNA, JNA» BNA)] — участок туловища, ограниченный сверху ключицей, снизу третьим ребром, медиально латеральным к,раем грудины и латерально дельтовидно-грудной бороздой. Подключичная область входит в состав грудной области (см. Грудная клетка, Грудь). Поскольку ключица (см.) выступает над ней, Подключичная область имеет вид впадины; поэтому ее называют также подключичной ямкой (fossa infraclavicularis).
Кожа плотная, подвижная, у мужчин нередко густо покрыта волосами. Подкожная клетчатка развита хорошо, в ней проходят мелкие ветви артерий и вен, подключичного и межреберных нервов. Собственная фасция — грудная фасция (fascia pectoralis) — тонкая, покрывает подлежащую большую грудную мышцу (m. pectoralis major ) и образует для нее футляр. Сверху фасция сращена с ключицей, снизу переходит в фасцию живота, латерально — в подмышечную фасцию. Здесь между дельтовидной (m. deltoideus) и большой грудной мышцами располагается дельтовидно-грудная борозда (sulcus deltoideopectoralis), в к-рой проходит латеральная подкожная вена руки (v. cephalica). Эта борозда находится в пределах дельтовидно-грудного треугольника (trigonum deltoideopectorale), который называют также ямкой Моренгейма. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor) лежит глубже большой грудной мышцы. Она покрыта ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis), идущей вверх до ключицы, а внизу соединяющейся с грудной фасцией. Между большой и малой грудными мышцами и их фасциальными покровами находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство (см.), а под малой грудной мышцей — глубокое субпекторальное клетчаточное пространство, переходящее в клетчатку подмышечной области. Глубже располагаются ребра, межреберные мышцы, сосуды и нервы, а в верхненаружном отделе П. о. — сосуды и нервы верхней конечности (а. et v. axillares), нервы плечевого сплетения.
Патология
В подавляющем большинстве случаев патол, процессы в П. о. являются вторичными и развиваются чаще всего в результате пороков развития, деформаций, повреждений и заболеваний ключицы (см.), груди (см.), грудной клетки (см.), подключичной артерии (см.), верхней полой вены (см. Полые вены), а также заболеваний кожи (см.).
Кровоизлияние в П. о., проявляющееся ее выбуханием, изменением окраски кожи, обычно возникает в результате ушиба, перелома ключицы, ребер, ранения подключичной артерии. Расширение венозного рисунка кожи в П. о. может быть признаком травматической артериовенозной аневризмы подключичной артерии, окклюзии или сдавления верхней полой, безымянной и подключичной вен, что наблюдается обычно при флеботромбозе их, синдроме Педжета — Шреттера (см. Педжета — Шреттера синдром), злокачественных опухолях средостения (см.) и др.
Воспалительные процессы в мягких тканях П. о. являются, как правило, следствием мастита, остеомиелита ключицы или ребер, различных заболеваний, иногда анаэробной инфекции груди или туловища.
Изредка в глубоком клетчаточном пространстве П. о. развивается так наз. субпекторальная флегмона (см.), возникающая гематогенным путем и характеризующаяся тяжелым клин, течением.
Остеогенные новообразования (доброкачественные и злокачественные), исходящие из ключицы или ребер, могут поражать и мягкие ткани П. о. При так наз. синдроме малой грудной мышцы (см. Райта синдром) происходит компрессия сосудистого пучка.
Операции
Оперативные вмешательства в П. о. имеют различные показания. Через П. о. производят пункцию подключичной вены (см. Катетеризация вен пункционная) для массивной и длительной инфузионной терапии (см.). Торакоцентез и пункцию во втором межреберье обычно применяют с целью дренирования плевральной полости для эвакуации воздуха при спонтанном пневмотораксе, закрытой травме и проникающих ранениях груди, а также после резекции легкого (см. Дренирование).
Резекция ребер в П. о. может быть самостоятельной операцией при локальных поражениях II — III ребер (остеомиелит или новообразование) или составным элементом при различных модификациях широкой лестничной торакопластики (см.), предпринимаемой по поводу осложненных деструктивных форм туберкулеза легких или хронической эмпиемы плевры. При синдроме малой грудной мышцы резекцию ее выполняют через П. о.
Через П. о. осуществляют большинство оперативных доступов к ключице, подключичной артерии, а также все разрезы при мастэктомии (см.). Для вскрытия субпекторальной флегмоны применяют, как правило, разрез по наружному краю большой грудной мышцы.
Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, М., 1971; Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н. и Бомаш Ю. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, с. 58, М., 1972.
М. А. Корендясев.
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание
Рекомендуемые статьи
Источник