Поражение коронарных сосудов при стенокардии

Что такое ишемия миокарда (стенокардия)?

Ишемия миокарда – состояние, при котором к сердцу не поступает достаточного объема крови (кислорода) для выполнения работы.

Стенокардия – это симптомокомплекс, вызываемый ишемией миокарда.

Чаще всего, ишемия вызывается атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

На картинке представлен фрагмент артерии, пораженной атеросклеротическим процессом, где наглядно видно как атеросклеротическая бляшка сужает просвет сосуда.

Каковы симптомы стенокардии? Как стенокардия проявляется?

Чаще всего стенокардия – это боль (или ее эквиваленты) в загрудинной области, связанная с физической нагрузкой, длительностью до 15 минут.

ВАЖНО: несмотря на то, что мы говорим, что стенокардия это боль, пациенты редко описывают приступ стенокардии как боль, обычно они называют это сдавлением, жжением, ощущением тяжести за грудиной или в левой половине груди.

Эквивалентами “боли за грудиной” могут быть одышка, тошнота, усталость. В данном случае, под термином “эквивалент боли” – подразумевается то, как пациент описывает свое состояние.

На картинке показан один из признаков стенокардии, называемый “Признаком Левина”, когда пациент затрудняется описать свои симптомы, прижимает к грудине руки или кулак

У меня боли в груди, это стенокардия?

Далеко не каждая боль в груди связана с сердцем, но никто без опроса и осмотра пациента, не возьмется подтвердить или опровергнуть связь боли с возможным заболеванием сердца.

Вероятность того, что боль за грудиной это стенокардия выше при следующих факторах риска:

Мужчины старше 45 лет
Женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой без заместительной терапии эстрогенами
если члены семьи прямого родства (родители, братья, сестры) переносили инфаркт миокарда до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщины.
Если были случаи внезапной смерти у родственников первой линии родства
Курящие
Страдающие артериальной гипертензией
Люди с высоким уровнем холестерина

Таким образом, если у Вас нет ни одного из перечисленных факторов риска, вероятность того что боль в груди является проявлением ишемии миокарда, минимальна.

Дополнительные признаки, позволяющие заподозрить стенокардию

В отличии от скелетно-мышечных болей, которые возникают с высокой интенсивностью, а потом стихают, боль при стенокардии может постепенно нарастать, особенно в ситуации, когда не исключен провоцирующий фактор (например, физическая нагрузка.)
Боль при стенокардии чаще всего длится от двух до пяти минут, и практически никогда менее минуты
Боль при стенокардии не зависит от положения тела, нажатия на мышцы, ребра и т.д.
Боли, при которых практически можно исключить стенокардию
Острая или кинжальная боль, связанная с дыхательными движениями или кашлем.
Любой дискомфорт (боль) на который можно указать одним пальцем.
Любой дискомфорт (боль), возникающие при движении или пальпации.
Постоянная боль, продолжающаяся в течение нескольких дней.
Мимолетные боли, длящиеся несколько секунд или меньше.
Боль, распространяющаяся в нижние конечности или над нижней челюстью.

При приступах болей в груди мне помогает нитроглицерин. Значит ли это, что у меня стенокардия?

Нет, эффективность нитроглицерина при болях в груди не может быть подтверждением диагноза (как не может быть исключением диагноза неэффективность нитроглицерина). В одном из исследований было продемонстрировано, что нитроглицерин примерно одинаково эффективен как при стенокардии (41% случаев) так и без стенокардии (35% случаев)

Я сделал ЭКГ в поликлинике, и мне сказали что ЭКГ “хорошая”. Значит я здоров?

К сожалению, даже “хорошая” ЭКГ ничего не значит. У пациентов со стенокардией вне приступа чаще всего совершенно нормальная электрокардиограмма.

У меня есть факторы риска, и у меня возникает боль в груди во время физических нагрузок. Как мне быть?

При первых же симптомах, похожих на стенокардию, необходимо обратиться к врачу

Какие обследования будет необходимо провести для подтверждения или исключения стенокардии?

Если врач заподозрит у Вас стенокардию напряжения (т.е. стенокардию, вызываемую физической нагрузкой), то Вам будет предложено провести ряд диагностических тестов.

Некоторые из них будут направлены на установку диагноза, некоторые на оценку риска. Так же, возможен поиск сопутствующих заболеваний, имеющих влияние на течение ишемической болезни сердца.

Для установления (подтверждения) диагноза чаще всего используются нагрузочные пробы (например, велоэргометрия). В некоторых случаях возникает необходимость в суточном мониторинге ЭКГ.

Для оценки факторов риска, помимо опроса и осмотра, может понадобиться длительный самоконтроль уровня артериального давления (как вариант, аппаратный суточный мониторинг артериального давления), исследование уровня холестерина и его фракций. Как правильно проводить самоконтроль артериального давления, Вы можете прочитать здесь.

Остальной объем обследований определяется сопутствующими заболеваниями и результатами опроса и осмотра врачом.

Читайте также: Там меч и сосуд

У меня подтвердили диагноз стенокардии, как долго нужно лечиться?

Подтвержденная стенокардия предполагает длительное и непрерывное лечение, т.е. лечиться будет нужно всю жизнь.

Цель лечения:

обеспечение должного качества жизни
профилактика сердечно сосудистых осложнений
компенсация сопутствующих заболеваний
исключение возможных факторов риска.

Что значит должное качество жизни?

Должное качество жизни – значит, что лечение должно быть подобрано таким образом, что Вы не должны чувствовать каких либо ограничений в обычной жизни. Следует помнить, что важным условием достижения этой цели, является не только адекватное лечение, но и модификация образа жизни, исключение возможных факторов риска, компенсация сопутствующих заболеваний.

Что такое функциональный класс (ФК) стенокардии?

Функциональный класс стенокардии отражает уровень переносимости пациентом физических нагрузок

Первый функциональный класс (ИБС, стенокардия напряжения ФК I*) – означает, что приступы стенокардии провоцируются повышенной физической нагрузкой, например, подъем на 5й этаж
Второй функциональный класс (ИБС, стенокардия напряжения ФК II*) – приступы стенокардии провоцируются обычной физической нагрузкой
Третий функциональный класс (ИБС, стенокардия напряжения ФК III*) – приступы стенокардии провоцируются минимальной физической нагрузкой
Четвертый функциональный класс (ИБС, стенокардия напряжения ФК IV*) – приступы стенокардии наблюдаются в покое

*пример диагноза в заключении врача

Какие осложнения могут возникнуть при ишемической болезни сердца?

Основные осложнения ишемической болезни сердца это:

инфаркт миокарда (включая т.н. предынфарктное состояние или острый коронарный синдром)
инсульт
хроническая сердечная недостаточность
нарушения ритма сердца
внезапная смерть

При адекватном лечении и профилактике риски всех осложнений можно минимизировать.

Что является основой профилактики осложнений ишемической болезни сердца?

Контроль уровня холестерина и его фракций, поддержка этих показателей на целевом уровне.
Контроль артериального давления и поддержка его на целевом уровне.
Компенсация сахарного диабета.
Нормализация массы тела.
Оптимальный режим физической нагрузки.
Отказ от курения.
Резкое ограничение употребления алкоголя.

Какие сопутствующие болезни ухудшают течение ишемической болезни сердца?

Основными, и наиболее частыми болезнями, серьезно ухудшающими прогноз при ИБС являются артериальная гипертензия и сахарный диабет. Но и болезни легких, крови, эндокринной системы и мочевыводящих путей усугубляют течение ИБС прямо или косвенно. Поэтому очень важно лечить или контролировать все сопутствующие заболевания.

Сейчас много говорят об оперативных и высокотехнологичных методах лечения ишемической болезни сердца. Может операция решить все мои проблемы?

Любое оперативное вмешательство имеет свои показания и противопоказания, как имеет риски осложнений. Важно знать, что предполагаемое оперативное лечение не только не освободит Вас от медикаментозного лечения, но сделает его еще более важным. Если Ваш диагноз звучит «ИБС стенокардия напряжения» с указанием функционального класса и осложнений (если они есть), то показанием к оперативному лечению является

неэффективность медикаментозного лечения, дестабилизация болезни,
высокий риск сердечнососудистых катастроф.

Просто операция ради операции может ухудшить Ваш долгосрочный прогноз.

Какие основные методы оперативного лечения в такой ситуации? Какой метод является лучшим?

Основными оперативными методами лечения при стабильной стенокардии являются аортокоронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий. Как и любой метод лечения каждый из этих вариантов имеет свои показания и противопоказания, и потому ответа на вопрос «что лучше, а что хуже» не существует.

Не меньше сейчас говорят о коронарографии как методе диагностики ишемической болезни сердца, нужна ли она мне?

Вам, как пациенту, очень важно понять что логическим продолжением коронарной ангиографии (КАГ) является оперативное вмешательство, и показанием к КАГ фактически является показание к операции. т.е. КАГ чаще всего используется не для постановки диагноза, а для определения возможности и вида оперативного вмешательства. Подробнее о коронарографии читайте здесь.

А как можно поддержать сердце? Может попить витамины или провести курс лечения?

На сегодняшний день нет каких-либо доказательств эффективности витаминов, в лечении заболеваний сердца, более того, некоторые витамины, влияя на свертывающую систему крови, могут негативно влиять на течение заболевания. Также, при адекватном лечении нет никакой необходимости в курсах какого либо дополнительного лечения.

Мне выписали слишком много таблеток, которые нужно пить в разное время. Это очень неудобно и я постоянно пропускаю время приема. Как мне быть?

В настоящее время есть препараты с 24 часовым действием, в том числе и комбинированные препараты, когда в одной таблетке содержится несколько действующих лекарственных средств. Обсудите со своим врачом переход на такие препараты, иногда возможно подобрать препараты таким образом, что их нужно принимать один раз в сутки.

Лечение достаточно дорогостоящее, я не могу позволить себе такие траты.

Обсудите с врачом возможность использования дженериков.

Мне рекомендуют 1-2 раза в год проходить стационарное лечение

При адекватном лечении и должном качестве жизни, необходимости в регулярных госпитализациях нет.

Статья будет развиваться. Следите за обновлениями и новостями проекта.

Хотите задать свой вопрос? Кликните на ссылку обсудить статью в правом верхнем углу этой страницы или перейдите на форум.

Источник

Причины

Точный процент распространенности спазма коронарных сосудов, иначе именуемого, как стенокардия Принцметала, среди населения установить пока не удается. Это указывает на то, что пациентов с подобным диагнозом не так много. Однако из-за сходства клинической картины с другими формами ИБС вы всегда должны помнить о возможности появления данной проблемы.

В основе возникновения сердечного спазма лежат два ключевых фактора:

Наличие атеросклеротических бляшек внутри сосуда. Это выглядит, как скопления жировых и воспалительных клеток, которые откладываются во внутренней стенке венечных (коронарных) артерий.
Спазм. Когда вы испытываете стресс, много курите или занимаетесь неподъемным физическим трудом, происходит сужение просвета сосудов, питающих кровью ваш главный «двигатель» в организме. Учитывая наличие в артериях бляшек, резко снижается поступления кислорода к мышечным волокнам сердца, что провоцирует начало приступа.

Указанные два фактора остаются ключевыми в процессе развития заболевания.

Помните, что спазм редко длится дольше 5-10 минут. Этого времени недостаточно для возникновения некроза (инфаркта, отмирания) отдельных мышечных волокон, поэтому паниковать не стоит. Однако развивается нехватка питания клеток с присоединением характерных симптомов.

Теперь я перечислю факторы, которые провоцируют спазм сосудов сердца:

Возраст. Традиционно от вариантной стенокардии страдают пациенты после 45-50 лет.
Пол. Мужчины более подвержены различным вариантам ИБС.
Атеросклеротическое поражение сосудов сердца и всего организма. Чем больше бляшки в артериях (и чем они толще), тем выше шанс появления типичных признаков болезни.
Курение. Никотин – вещество, которое стимулирует спазм артерий во всем теле пациента. На фоне наличия бляшек в сосудах приступ может возникать фактически после каждой выкуренной сигареты. Все зависит от выраженности атеросклеротического процесса.
Стресс. Под воздействием эмоционального напряжения мышечная оболочка сосудов сокращается, уменьшая доставку кислорода и питательных веществ в клетки сердца.

Симптомы

Некоторые пациенты, с которыми мне приходилось работать, считали, что симптомы одинаковы для всех. Именно поэтому мне приходилось им разъяснять, что проявления могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Разумеется, при этом все же можно выделить ряд общих моментов.

Клиническая картина вариантной стенокардии, причиной которой является именно резкое уменьшение диаметра коронарных сосудов, во многом напоминает традиционную стенокардию напряжения. Большинство форм ИБС сходны между собой. Моей задачей, как врача, остается дифференциальная диагностика патологических состояний. От этого напрямую зависит подход к лечению.

Жалобы, с которыми ко мне или к другому кардиологу обращаются за помощью:

Давящая боль в области сердца, которая может распространяться на левую руку, шею, челюсть. Я часто слышу, как ее сравнивают с ощущением скручивания, судорогой в груди. Иногда больные указывают на жжение, которое самостоятельно может пройти в течение 5-10 минут.
Ускорение сердцебиения. На фоне болевого синдрома происходит учащение пульса. Недавно женщина рассказывала, что, кроме дискомфорта в груди, у нее «сердце хотело выскочить через рот». Согласитесь, это очень красноречивое описание.
Одышка. Признак, который иногда может являться единственным клиническим проявлением патологии.
Холодный пот. Признак возникает при тяжелых формах заболевания.
Тошнота, рвота, спутанность сознания – редкие, но встречаемые спутники вариантной стенокардии.

Вам будет полезно знать, что вариантная стенокардия не связана с физической нагрузкой. Для большинства форм ИБС характерно нарастание болевого синдрома при активной ходьбе, подъеме тяжестей и тому подобное. При стенокардии Принцметала ощущения возникают спонтанно, часто в одно и то же время суток. 55-65% случаев приступов припадают на предутренние часы.

Спазм сосудов

Методы диагностики

Для диагностики вариантной стенокардии я, согласно современным рекомендациям и протоколам, использую комплексный подход к оценке состояния пациента. Многое в процессе выявления основного заболевания зависит от качества первой беседы с больным.

Ключевыми особенностями, которые позволяют мне диагностировать именно спазм коронарных артерий, являются:

Эпизодичность симптоматики, которая не связана с физической нагрузкой. Больные утром могут страдать от боли в груди, но после обеда идти в тренажерный зал и выполнять полный комплекс упражнений.
Появление дискомфортных ощущений примерно в одно и то же время дня.
Непродолжительность приступа, который проходит самостоятельно с дальнейшей нормализацией состояния человека.

Для подтверждения соответствующего диагноза я всегда дополнительно назначаю ряд инструментальных и лабораторных исследований.

Инструментальные

Традиционно первым делом проводится регистрация ЭКГ. Данный метод позволяет оценить электрическую функцию сердца, которая на фоне различных форм ИБС меняется. Важно отметить, что каких-либо отклонений на ЭКГ вне приступа может и не быть вовсе. Это говорит в пользу именно спазма коронарных артерий. Однако для достоверности исследования необходимо «поймать» пациента в период болевого синдрома, что порой бывает крайне трудно, учитывая ночные приступы. На пленке будет регистрироваться подъем сегмента ST, что является типичным для уменьшения кровоснабжения миокарда.

Для удобства пациента и упрощения себе задачи я использую холтеровское мониторирование. Методика предусматривает круглосуточную регистрацию ЭКГ у конкретного больного с дальнейшей расшифровкой результатов. С помощью данного исследования я легко устанавливаю время эпизода спазма коронарных артерий.

Дополнительные методы

Для полноценной оценки состояния больного также используются следующие процедуры:

Ангиография сосудов сердца. Суть метода заключается в визуализации коронарных артерий пациента на мониторе после введения контрастного вещества в кровеносное русло. Это позволяет мне точно установить место спазма. Однако опять же нужно «ловить» больного в момент приступа.
Эхокардиография. Методика базируется на ультразвуковом исследовании сердца. На экране вы можете увидеть полости органа, а я оцениваю его функциональную активность. При стенокардии Принцметала особых патологических изменений не возникает.
Проба с дозированной нагрузкой. Вам предлагают в контролированной обстановке выполнять упражнения на велотренажере или беговой дорожке. В это время происходит регистрация ЭКГ, измеряется давление и оценивается общее состояние. При возникновении болей в сердце процедура останавливается. Однако при вариантной стенокардии больные традиционно хорошо переносят нагрузку.

На основе результатов диагностических процедур подбирается индивидуальное лечение.

Насколько это опасно?

Прогноз для пациентов со спазмом коронарных сосудов относительно благоприятен. Патология не вызывает критического повреждения миокарда, но при отсутствии адекватного лечения сохраняется риск развития нарушений ритмической деятельности сердца. Такая проблема может стать причиной существенного ухудшения состояния больного или даже смерти.

Поэтому важно вовремя обратиться к врачу. Соблюдение его рекомендаций в 90% случаев способствует полному устранению клинической картины и стабилизации самочувствия человека с возвращением к обычной жизни.

Совет специалиста

Наиболее простым и эффективным советом, который я даю всем больным, остается отказ от курения. Никотин вызывает резкий сосудистый спазм, провоцируя усугубление болезни. В некоторых случаях исключение табака может быть достаточной мерой для минимизации симптомов. Важно понимать, что чем больше негативных факторов одновременно на вас влияет, тем выше шанс развития спазма сердца. Пол и возраст вам не изменить. Однако элементарное желание бросить курить и начало адекватной терапии способствует полному устранению неприятных симптомов данного заболевания.

Клинический случай

К нам в клинику обратился мужчина 46 лет с жалобами на давящую боль в груди, которая возникала в покое преимущественно в ночное время и распространялась на левую руку. Больной страдает от проблемы в течение 3 месяцев. Днем симптомы пропадают. Занятия в тренажерном зале не отягощают состояние пациента. Болезнь связывает с перенесенным стрессом.

Мужчина курит 1,5 пачки сигарет в день, страдает от гипертензии (160/100 мм рт.ст.). ЭКГ в покое без отклонений. Мы решили использовать холтеровское мониторирование. В три часа ночи был зафиксирован приступ ишемии длительностью 4 минуты.

Утром при повторной регистрации ЭКГ патологических изменений не было обнаружено. Остальные лабораторные и инструментальные тесты в норме. Больному был установлен диагноз ИБС. Вазоспастическая стенокардия, атеросклероз коронарных артерий. Артериальная гипертензия II стадии, 2 степень, риск. Мною назначен «Амлодипин» (10 мг 1 раз на день внутрь), «Нитроглицерин» (1 таблетка под язык во время приступа), «Аспирин» (75 мг 1 раз в сутки), «Розувастатин» (20 мг в сутки), коррекция образа жизни – отказ от курения, минимизация стресса. При повторном осмотре через 2 недели пациент отметил полное отсутствие новых приступов боли в груди. Чувствует себя хорошо, толерантность к физическим нагрузкам без ограничений.

Буду рад, если эта статья оказалась полезной. Делитесь своим опытом о пережитых эпизодах сдавливающей боли в сердце в комментариях: чем спасались и что лучше помогает. Наши эксперты помогут Вам разобраться в ситуации.

Источник