Поражение сосудов при сифилисе
Поражение стенки аорты сифилисом может иметь следующие важные последствия. 1. Сужение вплоть до полной закупорки устья артерий, отходящих от аорты. Это явление вызывается воспалительной инфильтрацией стенки аорты или же образованием сморщенной рубцовой ткани. Поражение устья одной или обеих венечных артерий описывается в половине или четверти всех случаев сифилитического аортита, обнаруженного при вскрытии. Изменения возникают при поражении сифилитическим процессом аортальных пазух, или же при необыкновенно высоком отхождении венечных артерий от аорты у верхнего края синусов, или же еще выше, т. е. в местах наиболее частого возникновения сифилитических изменений. В таких случаях устья венечных артерий подвержены возможности большего изменения, чем при отхождении от обычного места в аортальных пазухах. Сужение устья венечных артерий может оказать неблагоприятное влияние на сердечную деятельность, аналогичное влиянию атеросклероза венечных артерий, поскольку оно влечет за собой ухудшение питания сердечной мышцы вследствие ограничения коронарного кровообращения. Благодаря этому, при вскрытии часто обнаруживается фиброз миокарда, тогда как острый инфаркт сердца на основании сифилиса встречается сравнительно редко. Закупорка устья венечной артерии происходит обычно постепенно и настолько медленно, что развитие коллатерального кровообращения поспевает за процессом закупорки. В тех случаях, когда описанные компенсаторные факторы являются недостаточными, возникает инфаркт миокарда. Однако такое явление очевидно необычно. В тех случаях, когда у больных сифилитическим аортитом при вскрытии был обнаружен инфаркт миокарда, в большинстве случаев аортит комбинировался с коронарным артериосклерозом, который сравнительно часто осложняет сифилитический аортит. Кроме устья венечных артерий сифилис обычно не поражает стенки этих сосудов. Лишь изредка сифилитический процесс поражает одну или обе главные венечные артерии на расстоянии больше 1 см от их устья. В единичных случаях был установлен сифилитический гуммозный венечный артериит значительных размеров, сопровождаемый сужением и даже закупоркой артерии с последующим инфарктом миокарда или же с аневризматическим расширением сосуда. Кроме устья венечных артерий сифилитическим аортитом могут быть поражены и устья других артерий, отходящих от аорты, в частности устье сонных артерий. Может произойти закупорка этих артерий, в особенности при аневризматическом расширении аортальной дуги. 2. Недостаточность полулунных клапанов аорты. Недостаточность полулунных клапанов аорты может быть относительной и вызывается чрезмерным расширением восходящей аорты у аортального корня вследствие повреждения стенки аорты сифилитическим процессом, или же органической, вследствие непосредственного поражения полулунных клапанов и их комиссур. Чаще всего встречается совместная недостаточность: относительная вместе с органической. Аневризма аорты (aneurysma aortae), т. е. ограниченное расширение просвета аорты, возникает вследствие местного растяжения значительно поврежденной и ослабевшей стенки аорты. По мнению некоторых авторов аневризма образуется в тех местах, где в стенке аорты возникает более значительный гуммозный процесс. По своей форме аневризмы различаются на: а) мешковидную аневризму (a. saccatum seu sacciforme), представляющую мешковидное расширение, соединенное с просветом аорты отверстием, которое обычно бывает уже наибольшего диаметра мешка; б) аневризму ладьевидную (a. iculare), имеющую форму плоского вздутия стенки аорты в местах утончения стенки аорты; в) аневризму веретенообразную (a. fusiforme), при которой аорта по всей своей окружности расширена на небольшом участке, а в проксимальном и дистальном направлении постепенно переходит в приблизительно нормальный просвет аорты; г) аневризму диффузную (a. diffusum), при которой ненормальное расширение аорты по всей ее окружности распространяется на больший участок аорты, чем при веретенообразной аневризме и имеет цилиндрическую форму (a. cylindricum). Веретенообразная и диффузная аневризмы являются лишь высшей степенью обыкновенного расширения сифилитической аорты на коротком или же на более длинном участке аорты. Такая аневризма обычно не вызывает разрыва стенки аорты. Наиболее опасной является мешковидная аневризма. Когда говорят просто об аневризме, имеют в виду обычно именно эту форму аневризмы. Мешковидная аневризма возникает вследствие прогрессивного разрушения эластической и мышечной ткани на ограниченном участке аортальной стенки в такой степени, что стенка сосуда постепенно вздувается под воздействием кровяного давления и нередко разрывается.
Неосложненный сифилитический аортит и аортит, сопряженный с недостаточностью клапанов аорты, обычно поражают восходящую аорту. Несколько реже встречается поражение горизонтальной части аортальной дуги и сравнительно редко – нисходящей аорты. И, наоборот, горизонтальная часть дуги и нисходящая аорта поражаются в 2-3 раза чаще сифилитическим аортитом, осложненным аневризмой, чем аортитом без этого осложнения. Первичные сифилитические изменения в сердечной мышце встречаются сравнительно редко. В третичном периоде иногда возникают гуммы в стенке желудочка или предсердия (гуммозный миокардит) или же в межжелудочковой перегородке, обычно одновременно с сифилитическим аортитом. При жизни больного гуммозный процесс в сердечной мышце в большинстве случаев без проведения эхокардиографии не поддается диагнозу, поскольку не вызывает никаких определенных признаков, и только в случае поражения проксимальной части межжелудочковой перегородки вследствие разрушения специфической проводящей системы вызывает атриовентрикулярную блокаду различного типа или же блокаду ножки пучка Гиса. Кроме типичного проявления сифилиса в форме гумм встречаются иногда в сердечной мышце более или менее диффузные воспалительные продуктивные изменения наравне с гуммами, которые в таких случаях бывают обычно многочисленными, милиарными или субмилиарными (склерогуммозный миокардит). В качестве дальнейшего проявления сифилиса миокарда некоторые исследователи приводят диффузное хроническое продуктивное воспаление миокарда без наличия гумм. В настоящее время многие авторы сомневаются в существовании самостоятельного приобретенного сифилитического миокардита без образования гумм. Многие изменения сердечной мышцы, как свежие, так и более старые, встречающиеся иногда в форме распространенного фиброза, так часто находимые в сердце больных сифилитическим аортитом, считались раньше довольно часто изменениями непосредственно сифилитического происхождения, хотя они и бывают вызваны ишемией при сужении и закупорке венечных устий или же одновременно венечным атеросклерозом. Кроме этого, в миокарде сифилитиков могут происходить неспецифические воспалительные изменения, свежие и более старшего происхождения, аналогичным образом, как и у не сифилитиков. Поражение периферийных артерий средней величины сифилитическим процессом встречается сравнительно редко. Иногда наблюдается в артериях основания мозга, где вызывает утолщение стенки и сужение, доходящее до закупорки просвета сосуда, или же – в редких случаях – аневризматическое расширение артерии. Были установлены случаи гуммозного поражения венечной артерии. Необходимо еще заметить, что врожденный сифилис лишь очень редко вызывает доказуемые изменения в сердце, хотя при вскрытии мертворожденных или же детей с органическим сифилисом часто в сердечной мышце были обнаружены трепонемы, как об этом уже было сказано раньше. |
Источник
Сифилис – инфекционное заболевание, передающееся половым путем, вызываемое Treponema pallidum.
Возбудитель
Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum), принадлежащая к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirochetae buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор. Она имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины. Длина трепонемы 7 – 14 мкм, толщина 0, 2-0, 5 мкм. Для бледной трепонемы характерна выраженная подвижность в отличие от сапрофитирующих форм. Ей присущи поступательное, качательное, маятникообразное, контрактильное и ротаторное (вокруг своей оси) движения. С помощью электронной микроскопии выявлено сложное строение морфологической структуры бледной трепонемы. Трепонема покрыта мощным покровом из трехслойной мембраны, клеточной стенки и мукополисахаридного капсулоподобного вещества. Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы – тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. Установлено, что разнообразные влияния экзо- и эндогенных факторов (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время – антибиотики) оказали воздействие на бледную трепонему, изменив некоторые ее биологические свойства. Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни. Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липоидных и др. Трепонема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Нахождение бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы. Чаще подобное обилие трепонем имеет место при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. Факт заключения трепонем в полимембранных фагосомах – явление весьма неблагоприятное, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.
Эпидемиология
Заболевание протекает системно с самого начала, поражая различные органы и структуры, включая нервную систему и при отсутствии адекватного лечения переходит в хроническую, часто асимптомную форму.
Пик заболеваемости приходился на конец 19 – начало 20 века, а случаи нейросифилиса к нашему времени постепенно стали такой редкостью, что практически перестали встречаться в повседневной практике неврологов. За последующие 3 – 4 десятилетия сложилось мнение не только о большой редкости нейросифилиса, но и о преобладании его малосимптомных, стертых форм.
Заболеваемость всеми формами сифилиса с 1989 по 1996 г. выросла более чем в 60 раз. В 1997 г. наметились признаки стабилизации на высоком уровне (заболеваемость составила 277, 3 случая на 100 тыс. населения, что превышает показатель 1996 г. только на 4%).
На фоне такого роста заболеваемости сифилисом можно было ожидать и роста числа случаев нейросифилиса, что и произошло, начиная с 1995 г.
Патогенез
Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целость которых обычно нарушена. В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц имеются факторы, обладающие иммобилизующей активностью по отношению к бледным трепонемам. Наряду с другими факторами они дают возможность объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда отмечается инфицирование. Таким образом, важным патогенетическим фактором в возникновении сифилиса является состояние иммунной системы, напряженность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому дискутируется не только возможность отсутствия заражения, но и возможность самоизлечения, которое считается теоретически допустимым.
Инкубационный период – 20-40 дней с момента заражения до появления твердого шанкра.
Течение сифилиса
Сифилис подразделяют на первичный, вторичный, латентный и третичный. Первичный сифилис начинается с возникновения твердого шанкра и продолжается до его заживления или появления сыпи. Вторичный сифилис характеризуется разнообразными кожными проявлениями. Латентный сифилис (ранний и поздний) не имеет клинических проявлений, но серологические тесты положительные. Третичный сифилис характеризуется разнообразными проявлениями (характерно появление гумм)
Формы нейросифилиса
Развитие нейросифилиса возможно на любой стадии сифилиса, кроме первичного. Проявления нейросифилиса различны в зависимости от времени, прошедшего с момента заражения. Возможны проявления раннего (обычно в первые 5 лет заражения) и позднего нейросифилиса (клинические проявления развиваются через 10-17 лет после заражения).
Ранний нейросифилис
При раннем нейросифилисе процесс локализуется преимущественно в сосудах и оболочках головного и спинного мозга. К проявлениям раннего нейросифилиса относятся: ранняя менинговаскулярная форма (церебральные и спинальные проявления), симптомный и асимптомный менингит, миелит, васкулиты.
Сифилитические менингиты. Выделяют три формы сифилитических менингитов: бессимптомные менингиты, острые и хронические. Бессимптомный сифилитический менингит возникает у больных в начале вторичного периода сифилиса, зависит от первичного проникновения бледной трепонемы в нервную систему. Попадание трепонем в мозговые оболочки приводит к развитию воспалительной периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации и разрастанию фиброзной ткани в оболочках. Больные жалуются на головную боль, раздражительность. Объективные признаки поражения нервной системы у большинства больных отсутствуют. Диагноз возможен только при исследовании спинномозговой жидкости, в которой обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз (десятки, реже сотни клеток), небольшое увеличение количества белка, положительная реакция Вассермана. Острый сифилитический менингит – также проявление вторичного сифилиса. Внедрение бледной трепонемы в этих случаях приводит к развитию экссудативно-пролиферативного процесса главным образом на основании мозга по ходу сосудов и периневральных пространств черепномозговых нервов. Заболевание развивается остро. Температура поднимается до 38-39. Наблюдается выраженный менингеальный синдром. Возможно появление очаговых воспалительных изменений. Хронические сифилитические менингиты-наиболее частое проявление вторичного сифилиса, обусловленное развитием хронического воспалительного процесса в мягких (лептоменингиты) и твердых (пахименингиты) оболочках головного и спинного мозга. Воспалительный процесс, как и при острых сифилитических менингитах, локализуется в оболочках на основании мозга, по ходу сосудов проникает в вещество головного и спинного мозга (менинго-энцефалит, менингомиелит). Характерным признаком хронического сифилитического менингита является поражение черепномозговых нервов, чаще всего глазодвигательных (паралич наружных и внутренних мышц глаза, косоглазие, птоз, диплопия, синдром Аргайль-Робертсона), зрительного (неврит и застой), обонятельного, тройничного и вестибулярного нервов. Течение хроническое или подострое с ремиссиями и обострениями.
Сифилитический васкулит обнаруживается более часто в течение первых лет после начала заболевания. Средние и крупные артерии основания мозга утолщены, адвентициальные и мышечные оболочки их инфильтрированы лимфоцитами, происходят разрастание внутренней оболочки, образование очагов грануляционной ткани и постепенное закрытие просвета (губнеровский эндартерит). В стенках сосудов обнаруживаются рассеянные милиарные гуммы. Развиваются головные боли, раздражительность, повторные нарушения мозгового кровообращения по типу геморрагии (в веществе мозга или субарахноидально) или размягчения. Характерными признаками нарушения мозгового кровообращения на почве васкулита являются их повторность, многоочаговость и тенденция к быстрому восстановлению даже без специфического лечения.
Неврологическая картина обусловливается локализацией очага поражения. В сосудах спинного мозга процесс локализуется чаще в области конечных ветвей передней спинальной артерии. В спинно-мозговой жидкости обнаруживаются (только в ранней стадии заболевания) небольшой (6-20 клеток в 1 мм) лимфоцитоз, увеличение белка (0, 6-1%). Реакция Вассермана при этой форме нейросифилиса в крови и спинномозговой жидкости бывает резко положительной.
Поздний нейросифилис
При позднем нейросифилисе поражается главным образом нервная ткань на различных ее уровнях. К паренхиматозным, поздним формам относятся: спинная сухотка (tabes dorsalis), прогрессивный паралич, гуммы головного и спинного мозга, миатрофический спинальный сифилис, спастический паралич Эрба.
Возможны также поздний сифилитический менингит, поздние васкулярные формы.
Спинная сухотка (tabes dorsalis). Инкубационный период составляет от 5 до 50 лет, в среднем 20 лет. В основе спинной сухотки лежат воспалительная инфильтрация и дегенерация задних корешков в зоне их вхождения в спинной мозг и задних канатиков спинного мозга. Характерными симптомами являются стреляющие корешковые боли (вплоть до табетических болевых кризов), нарушения глубокой чувствительности с выпадением глубоких рефлексов и сенситивной атексией, нейрогенные расстройства, импотенция. Выяется синдром Аргайла Робертсона, нередки нейрогенные артропатии (сустав Шарко), трофические язвы на нижних конечностях. Все эти симптомы могут оставаться и после антибактериальной терапии.
Прогрессивный паралич – позднее проявление инфекции, обычно развивается спустя 10-20 лет после инфицирования. Он представляет собой энцефалитическую форму нейросифилиса, связанную с непосредственным проникновением трепонем из периваскулярных пространств в клетки мозга, и проявляется медленно нарастающими нарушениями когнитивных функций с изменениями личности вплоть до развития деменции. Нередко встречаются маниакальные и депрессивные состояния, бредовые идеи, галлюцинации. Болезнь неуклонно прогрессирует, приводя к летальному исходу в течение нескольких месяцев или лет. Признаки прогрессивного паралича и спинной сухотки могут сочетаться, в таких случаях диагностируют табопаралич.
Сифилитическая гумма может локализоваться в области базальных ликворных цистерн и приводить к сдавлению черепных нервов на основании головного мозга. Клиническая картина напоминает признаки объемного поражения мозга с прогрессирующей внутричерепной гипертензией. Иногда гумма локализуется в спинном мозге, вызывая нарастающий нижний парапарез, парагипестезию, нарушения функции тазовых органов.
Спастический паралич Эрба характеризуется постепенно прогрессирующим парезом нижних конечностей с повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, клонусами стоп, патологическими рефлексами, но без существенных тазовых, чувствительных и трофических расстройств. Спастические явления преобладают над паретическими. Верхние конечности в процесс обычно не вовлекаются.
Менинговаскулярный нейросифилис. Менинговаскулярная форма нейросифилиса развивается при поражении мелких сосудов за счет развития эндоваскулита с периваскулярным воспалением. В сосуде развивается пролиферация интимы, истончение медии, воспалительные изменения адвентиции с инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами. Постепенное сужение просвета предрасполагает к развитию тромбоза и закупорки сосуда. Манифестирует менинговаскулярная форма в среднем через 5-7 лет после заражения и проявляет себя как ишемический инсульт у пациентов молодого возраста.
Лечение
Наиболее эффективно внутривенное введение высоких доз пенициллина (2-4 млн ЕД 6 раз в сутки) в течение 10-14 дней. При аллергии к пенициллинам применяют цефтриаксон (роцефин) по 2 г в сутки в/в или в/м в течение 10-14 дней, Так же возможно использование эритромицина, тетрациклин. На ряду с антибактериальной терапией проводится посиндромная терапия.
Источник