Последствия химиотерапии для сосудов

Химиотерапия – один из основных методов лечения рака. Химиопрепараты помогают замедлить рост опухоли и уменьшить ее в размерах, продлить жизнь больного, снизить риск рецидива после операции. Они незаменимы, но любой противоопухолевый препарат – обоюдоострый меч, он способен поражать не только раковые, но и здоровые клетки. Из-за этого есть риск возникновения многих побочных эффектов.

Способность химиопрепаратов вызывать нарушения со стороны сердца называется кардиотоксичностью. Ее проявления могут возникать непосредственно во время курса лечения, или спустя дни, месяцы и даже годы. Возникают осложнения, из-за которых ухудшается состояние пациента и может возникнуть опасность для жизни.

Для врача-онколога важно правильно оценить сердечно-сосудистый риск до начала терапии, учесть его при составлении плана лечения. В дальнейшем нужно тщательно контролировать состояние больного и своевременно принимать меры при возникновении тех или иных осложнений. В «Евроонко» для этого есть все необходимое. Наши кардиологи и онкологи знают, как найти золотую середину между максимальной эффективностью противоопухолевой терапии и минимальными рисками побочных эффектов со стороны сердца, других органов.

У кого повышены риски?

В первую очередь опасна химиотерапия при слабом сердце, то есть для людей, которые изначально страдают теми или иными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Зачастую сам рак еще больше усугубляет их состояние. С осторожностью нужно назначать противоопухолевые препараты людям, у которых сердце в целом здорово, но имеются повышенные риски заболеваний, например, из-за наследственности.

Химиопрепараты могут взаимодействовать с некоторыми лекарствами, которые применяются при сердечно-сосудистых заболеваниях. Некоторые противоопухолевые средства ослабляют эффект варфарина. Иногда в качестве побочного эффекта химиотерапии развивается тромбоцитопения. В сочетании с антикоагулянтами (препараты, снижающие свертываемость крови) это грозит серьезными кровотечениями.

Некоторые таргетные препараты из группы блокаторов VEGF (ингибиторы ангиогенеза – подавляют образование в опухолевой ткани новых кровеносных сосудов) снижают эффективность клопидогрела (плавикса).

Статины (препараты для снижения уровня холестерина в крови) способны усиливать эффекты химиопрепаратов и делать их более токсичными.

Все эти взаимодействия нужно учитывать при назначении противоопухолевой терапии.

В группе повышенного риска по кардиотоксичности химиотерапии находятся люди старше 65 лет, лица, перенесшие в детстве лечение по поводу лимфомы Ходжкина.

Риски растут параллельно с увеличением дозы химиопрепаратов.

Конечно же, вероятность побочных эффектов со стороны сердца зависит и от вида химиопрепарата. Наиболее опасными в этом плане являются:

• доксорубицин;
• эпирубицин;
• даунорубицин;
• циклофосфамид;
• трастузумаб;
• осимертиниб.

Какие проблемы с сердцем могут вызывать химиопрепараты?

В целом проблемы с сердцем – редкое осложнение химиотерапии. Проявления кардиотоксичности зависят от того, какие структуры сердца оказываются поражены химиопрепаратами:

• При поражении миокарда (сердечной мышцы) развивается кардиомиопатия. Нарушаются сердечные сокращения, функция желудочков.
• Иногда возникает перикардит – воспаление оболочки из соединительной ткани, окружающей сердце. Если после воспалительного процесса остается рубец, такое состояние называется фиброзом перикарда.
• Химиопрепараты могут нарушить функцию сердечных клапанов. Возникает их стеноз или недостаточность. Кардиомиопатия, перикардит и поражения клапанов приводят к застойной сердечной недостаточности – состоянию, при котором сердце неспособно адекватно перекачивать кровь.
• Если страдают узлы, пучки и волокна, через которые в сердечной мышце распространяются электрические импульсы, развиваются разные виды аритмий.
• Артериальная гипертензия развивается как симптом сердечной недостаточности или как самостоятельное состояние. Часто к такому побочному эффекту приводят таргетные препараты из группы ингибиторов ангиогенеза: бевацизумаб (Авастин), сорафениб (Нексавар), сунитиниб (Сутент).
• При поражении сосудов, обеспечивающих кровью сердечную мышцу, у пациента возникают симптомы ишемической болезни сердца (ИБС). Иногда на фоне курса химиотерапии возникают инфаркты, инсульты.

Какие симптомами проявляются осложнения со стороны сердца?

Симптомы осложнений со стороны сердца во время химиотерапии бывают разной степени тяжести и по-разному влияют на состояние онкологических больных. Нужно немедленно сообщить врачу, если появились следующие жалобы:

• головокружения;
• нарушение сознания;
• тошнота, рвота;
• боли в груди;
• одышка;
• усиленное сердцебиение;
• ощущение, как будто сердце «переворачивается», «пытается выпрыгнуть из груди»;
• сильная боль в месте, где находится сердце, которая усиливается во время вдоха;
• боли за грудиной;
• выраженные отеки на ногах;
• упорный длительный кашель.

ВАЖНО! Побочные эффекты химиопрепаратов могут возникать не только во время лечения, но и спустя годы после его завершения. Если после химиотерапии беспокоят боли в сердце или другие симптомы, то при обращении к кардиологу нужно обязательно рассказать о том, что пациент получал те или иные противоопухолевые препараты, взять на прием выписку из онкологического центра.

Как защитить сердце во время курса химиотерапии и после него?

Оценить риски помогает обследование перед началом курса химиотерапии. Врач может назначить ЭКГ, ЭХО-кардиографию, анализы крови, при необходимости – другие исследования.

Обычно с пациентами из группы повышенного риска, помимо онколога, работает кардиолог. Больного регулярно обследуют, контролируют состояние его сердечно-сосудистой системы. Если начинают развиваться те или иные побочные эффекты, в первую очередь кардиолог пытается с ними справиться с помощью поддерживающей терапии. Если это не удается, онколог снижает дозы химиопрепаратов или заменяет их другими, менее токсичными. Это вынужденная, крайняя мера, потому что она приводит к снижению эффективности противоопухолевого лечения.

В одних случаях сердечно-сосудистые патологии, вызванные химиопрепаратами, обратимы, в других являются стойкими и требуют постоянного наблюдения у кардиолога, медикаментозной коррекции.

Как я могу поддержать свое сердце во время химиотерапии?

До начала курса стоит поговорить с лечащим врачом. Спросите, насколько высок риск развития побочных эффектов в вашем случае, что планируется сделать, чтобы его снизить, что можете сделать вы самостоятельно.

Во время лечения ведите здоровый образ жизни и исключите все зависящие от вас риски:

• откажитесь от курения и алкоголя;
• ешьте здоровую пищу;
• поддерживайте физическую активность (спросите врача, какие нагрузки разрешены в вашем случае);
• избегайте стрессов, при необходимости обратитесь к психологу;
• ежедневно измеряйте артериальное давление.

Как только появились симптомы со стороны сердца – немедленно обратитесь к врачу!

Проблемы с сердцем – редкое осложнение химиотерапии. Мы в «Евроонко» делаем все для того, чтобы свести риски к минимуму. Наши врачи регулярно тщательно контролируют состояние больных, проводят противоопухолевое лечение «под прикрытием» поддерживающей терапии.

Источник

Осложнения после химиотерапии в той или иной комбинации симптомов разной выраженности обязательны при каждом цикле, поэтому клинические исследования учитывают эффективность химиопрепарата, спектр и частоту встречаемости побочных реакций. При противоопухолевой терапии невозможен баланс между результативностью и токсичностью, что обусловлено неизбирательным действием лекарств.

Виды осложнений после химиотерапии

Химиотерапия (ХТ) вредит каждой клетке организма, только прошедшие полноценный этап развития здоровые клетки более устойчивы к цитостатикам. Злокачественные клетки растут быстрее, пренебрегая собственной структурой, их главная задача – стремительность размножения. Первый контакт злокачественной опухоли с противораковым лекарством смертелен для её клеток, но дальше создается система защиты от ХТ, что позволяет ей выживать и захватывать новые области.

Не устойчивы к химиотерапии и быстро созревающие нормальные клетки, как лейкоциты и тромбоциты, половые и формирующие слизистые покровы, потому что их популяции не запрограммированы на длительное существование.

По механизму развития осложнения после химиотерапии подразделяются на 4 больших группы:

• обусловленные действием препарата, включая местное повреждение и системные специфичные для определенного цитостатика и характерные для всех лекарств эффекты. Пример местной реакции – цистит после иринотекана, системного специфического повреждения – пневмотит после блеомицина, неспецифического – лейкопения;
• обусловленные нарушениями иммунитета, в том числе аллергические и аутоиммунные процессы. Например, на таксаны развивается системная аллергия вплоть до анафилаксии, общее снижение иммунной защиты проявляется легкостью развития воспалительных заболеваний и активацией вируса герпеса;
• непереносимость ХТ, так отсутствие клеточного фермента приводит к необыкновенно высокой токсичности фторурацила;
• неблагоприятное взаимодействие лекарств особенно ярко проявляется при комбинированной ХТ, так таксаны с цисплатиной вдвойне вредят нервной системе.

Осложнения возникают в разное время:

• острые – во время введения цитостатика и в первые сутки после ХТ;
• ближайшие случаются на вторые сутки после цикла;
• отсроченные развиваются после 7 суток;
• отдаленные – минимально через месяц и могут появиться через годы.

Со стороны пищеварительной системы

Побочные эффекты со стороны слизистых оболочек составили химиотерапии плохую славу:

• тошнота и рвота в ближайшее время;
• отсроченные мукозиты – отсроченное разрушение слизистых ротовой полости (стоматит), пищевода (эзофагит), желудка (гастрит), тонкой кишки (энтерит), толстого кишечника (колит) и прямой кишки (ректит);
• гепатотоксичность появится в отдалённый период, после нескольких курсов терапии.

Тошноту, а особенно рвоту, можно предотвратить и уменьшить. Мукозит разнообразен по выраженности и локализации, начинается с воспаления и отека, дальше формируются участки омертвения от микроскопических до видимых. При стоматите невозможно ни пить, ни есть, эзофагит и гастрит проявляется изжогой, поражение кишки – нарушениями стула, всегда беспокоит боль, подташнивание и анорексия.

Токсическое поражение печени формируется исподволь, когда изменяется только биохимия крови, печеночная ткань сама не болит, боль вызывается растяжением капсулы при увеличении печени. В тяжелых случаях возможна желтуха с температурой и интоксикацией, но самое опасное – печеночная недостаточность острая или через несколько лет в результате фиброза печени.

Со стороны иммунной системы

Действие ХТ на иммунитет чаще всего проявляется легкостью инфицирования, когда после курса «цепляются» бесконечные простуды, активизируются безвредно живущие на слизистых оболочках грибы, приводя к затяжной молочнице. Крайний случай иммунной супрессии – пневмония.

Иммунотерапия моноклональными антителами избыточно активирует систему защиты, приводя к аутоиммунным проявлениям. Иммуноопосредованная токсичность охватывает несколько систем органов, проявляясь аутоиммунным гепатитом, пульмонитом, поражениями кожи и сосудов, как правило, с интоксикацией, температурой и ухудшением состояния.

Со стороны кровеносной системы

Особенность большинства химиопрепаратов – раздражение слизистой кровеносных сосудов, которую снижают изменением технологии внутривенного введения. В большей мере от цитостатиков страдают вены верхних конечностей, получающие контактный химический ожог.

Некоторые лекарства приходится вводить либо очень быстро – болюсом, другие, наоборот, очень медленно капельно, затрачивая на одно введение от пары часов до нескольких суток. Клинически повреждение сосудов проявляется флебитами: болью и внутренним воспалением, отеком и покраснением кожи над сосудом. Воспаленная слизистая утолщается, замедление тока крови приводит к тромбозу. После неоднократного введения цитостатика просвет вены сужается и может полностью облитерироваться.

Особый вид осложнения химиотерапии экстравазация – разрыв сосуда с выходом химиопрепарата в окружающие ткани. Это происходит не из-за неловкости медсестры, расслаивается хрупкая сосудистая стенка, неоднократно пережившая ожог цитостатиком.

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Скелет страдает от длительной гормональной терапии, для бисфосфонатов специфичен некроз нижней челюсти. Химиотерапия повреждает слизистую суставов, аналогично мукозиту, что проявляется воспалением с отеком, болью и ограничением движений. Иммунные и таргетные препараты приводят к аутоиммунным артритам.

Поражение цитостатиками мышечного скелета опосредовано нейротоксичностью, когда мышечные судороги и боль вызываются повреждением нервов, но не самой мышечной ткани.

Со стороны нервной системы

Нейротоксичность противоопухолевой терапии заслуживает отдельного разговора. Побочный эффект присущ нескольким группам цитостатиков и проявляется повреждением периферических нервов и нечасто – головного и спинного мозга. В подавляющем большинстве нарушается чувствительность, движения страдают реже.

Определены критичные дозы лекарств, сопряженные с развитием нейротоксичности, время развития повреждения вариабельно, может появиться и через несколько месяцев после завершения лечения. Особенность – в продолжительности клинических симптомов, у некоторых пациентов полного восстановление не случается.

Органы-мишени

Некоторые препараты имеют сродство к определенным клеткам. С одной стороны, это полезное таргетное свойство, позволяющее целенаправленное убийство злокачественных клеток. В схемы терапии плоскоклеточного рака кожи включают накапливающийся в эпителии блеомицетин, но скопления метаболитов лекарства в легочном эпителии приводит к «блеомициновому легкому» с затяжной пневмонией и легочной недостаточностью.

Другой пример органа-мишени для цитостатика – повреждение почечных канальцев цисплатиной, приводящее к развитию почечной недостаточности. Аналогично работают и антрациклины, избирательно повреждающие клетки миокарда.

Орган-мишень для иммуно-онкологических препаратов – лимфоциты, их активация помогает бороться с меланомой и раком легкого, но с другой стороны они вызывают специфические иммунологические побочные эффекты, описанные выше.

Внешность

Все цитостатики «портят» не только слизистые, но и кожу, делая её бледной и вялой. Страдают придатки кожи – волосы и ногти, они плохо растут, тусклые и расслаивающиеся. Волосы выпадают и истончаются.

Большинство препаратов не вызывает тотального облысения – алопеции, но частичная алопеция с пушащимися от внутренней слабости волосками и гнездами проплешин травмирует женщину не меньше полностью лысой головы. Впоследствии волосы изменяют цвет и структуру – утолщаются и завиваются.

Иммуно-онкологические препараты вызывают специфическое воспаление кожи с последующим обильным шелушением стоп и ладоней или распространенными прыщами – акне. Все проявления уходят без следа – шрамов не остается, но до полного восстановления проходит несколько месяцев моральных страданий.

Самочувствие после химиотерапии

Самочувствие после химиотерапии зависит не только от использованной комбинации лекарств и их доз, но и от исходного состояния здоровья, пола – у женщин осложнений больше, и психологических особенностей. Однозначно, что после цикла самочувствие хуже, чем до него.

Все циклы переносятся по-разному, и побочные реакции после первой химиотерапии не похожи на токсичность последующих циклов. Негативные проявления со стороны крови, сердечной мышцы, почек и нервной системы могут усугубиться. Мукозит, наоборот, протекает легче, потому что уже погибли самые чувствительные пласты слизистых клеток и вместо них образовалась прочная рубцовая ткань.

Самочувствие можно улучшить, ускорить восстановление тканей тоже возможно, при будущем курсе часть побочных реакций удается перевести в легкую степень или серьёзно нивелировать, как это умеют делать в нашей клинике.

Степени осложнений

Побочные эффекты по выраженности классифицируют так:

• 0 степень – никаких проявлений;
• 1 степень – незначительные проявления, не изменяющие качества жизни;
• 2 степень – умеренные симптомы, вынуждающие пациента ограничить активность, без лечения сложно справиться с ними;
• 3 степень – тяжелые проявления, требующие госпитализации;
• 4 степень – угроза жизни требует экстренных лечебных мероприятий.

Для каждого цитостатика в процентах рассчитана токсичность 3-4 степени, но использование комбинаций лекарств может привести к внеплановым последствиям.

Сколько времени длятся побочные эффекты?

Продолжительность токсических явлений зависит от скорости восстановления поврежденной ткани, стандартное время – 21 день, за этот срок полностью восстанавливается кишечная слизистая и костный мозг. Для восстановления лейкоцитов и тромбоцитов достаточно недели, эритроциты потребуют более 4 месяцев.

Мукозиты могут растянуться на пару недель, но уже к концу первой недели симптоматика уменьшается.

Восстановление печени и почек, нервной системы может занять до года без каких-либо гарантий на 100% репарацию.

Волосы начинают расти к началу следующего цикла, ногти полностью сменяться через полгода.

Обследование после химиотерапии

Диагностика осложнений химиотерапии осуществляется при осмотре и по анализу крови – биохимическому и клиническому с лейкоцитами и тромбоцитами.

Анализ крови покажет истинную степень угнетения кроветворения, поэтому его сдают часто, после восстановления показателей достаточно сделать перед следующим циклом.

Мукозит потребует дополнительного обследования только при 3-4 степени. Поражение печени и почек первоначально обнаруживают по биохимии крови.

При симптомах неблагополучия со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо безотлагательное обследование с ЭКГ, эхокардиографией и специфическими кардиальными маркерами в крови.

Что делать после химиотерапии?

После окончания химиотерапии надо жить дальше, не замыкаясь в болезни и не погружаясь в прошедшие переживания. Дальнейшее наблюдение, возможно, потребует физической и психологической реабилитации.

Активный отдых – хорошее продолжение восстановления после химиотерапии, можно вернуться на работу, главное -уйти от неприятных воспоминаний тягот лечения.

В нашей клинике каждому пациенту составляется индивидуальный план наблюдения с графиком обследований, о которых пациента известят звонком, предлагая удобное время визита. Наблюдение после лечения злокачественного заболевания – наша забота, пациент должен жить дальше без лишних проблем.

Лечение осложнений

Лечение осложнений в традиционном плане не всегда возможно. Хорошо контролируется рвота, лекарства отлично справляются с лейкопенией, при высокой вероятности 3-4 степени угнетения белого ростка крови и до появления лейкопении – заблаговременно начинается введение колониестимулирующих факторов.

Нет специфических препаратов для купирования нейротоксичности химиотерапии, поэтому актуальна потребность в физиотерапии и разнообразных методиках нейрореабилитации.

При осложнениях со стороны органов ЖКТ, преимущественно слизистых и печени, возможно только симптоматическое лечение, поэтому так важен профессионализм врачебной команды и возможности клиники в организации интенсивной терапии и проведении вспомогательного восстановительного лечения, подборе адекватного питания.

Беременность после химиотерапии

Цитостатическая терапия не способствует репродукции и во время лечения беременность практически исключается. Немногочисленные исследования показали неопасность беременности для излечившихся от злокачественной опухоли, но ремиссия рака не совсем подходящее время для продолжения рода. После завершения химиотерапии беременность должна быть не только плановой, но и продуманной, следует помнить, что рак – хроническое заболевание, о полном излечении можно говорить по прошествии десятилетия.

Прием тамоксифена может поспособствовать неплановой беременности, поэтому молодым женщинам рекомендуется контрацепция. Адекватный способ предохранения предложит гинеколог, специализирующийся на онкологической патологии.

Секс после химиотерапии

Никаких препятствий для сексуальных отношений не существует, если купированы токсические реакции химиотерапии. При молочнице и других неблагоприятных симптомах со стороны слизистой оболочки половых путей – наследии противоопухолевого лечения у женщины, о перспективах возвращения к половой жизни необходимо посоветоваться с гинекологом.

Химиотерапия неблагоприятно сказывается на потенции, но с течением времени эректильная дисфункция должна пройти, но лучше обсудить проблемы с андрологом-урологом, сегодня выпускается достаточно средств для купирования временных проблем интимной жизни.

Месячные после химиотерапии

Средний срок восстановления менструального цикла после завершения последнего цикла химиотерапии – 6 месяцев, но до первых месячных может пройти и существенно меньший срок, всё зависит от гормонального возраста женщины. У входящей в климактерический период женщины лекарственная аменорея может плавно перетечь в постменопаузу без менопаузы – последней менструации.

Продолжительность жизни после химиотерапии

Продолжительность жизни онкологического больного определяется течением злокачественного процесса. Несмотря на устойчивый миф о высокой частоте смертности «от химиотерапии», от токсичности погибает ничтожно малое число пациентов – тысячные доли процента. Подавляющее большинство онкобольных умирает от прогрессирования заболевания, когда объем опухолевых масс уже не совмещается с продолжением человеческой жизни.

Наблюдательные исследования доказали большую частоту сердечно-сосудистых болезней и вероятность развития вторых злокачественных процессов через несколько десятилетий после лечения рака, но пока нет доказательств, что противоопухолевая терапия сокращает жизнь излечившихся от первичного злокачественного процесса.

Инвалидность после химиотерапии

Получение инвалидности после завершения радикального лечения злокачественного заболевания не обязательная опция. Инвалидность, как и пребывание на больничном, свидетельство нетрудоспособности, только более продолжительной.

Надо понимать, что инвалидность дается не на всю оставшуюся жизнь, а только на время сложной терапии и последующего восстановления. Группу без права работы могут дать на год, её снимут через год-два при отсутствии рецидива заболевания, либо присвоят «рабочую» 3-ю группу.

Если пациенту до достижения пенсионного возраста осталось менее 2 лет, можно претендовать на досрочную и пожизненную пенсию по инвалидности. Более молодым приходится возвращаться к трудовой деятельности, что очень непросто в статусе «бывшего» инвалида. Перед освидетельствованием на группу инвалидности следует основательно подумать – стоит ли это делать.

Профилактика осложнений после химиотерапии

Вероятность осложнений заложена в саму суть химиотерапии, часть побочных реакций можно ослабить, но невозможно предотвратить токсичность на 100%. В практической онкологии предупреждают рвоту и лейкопению, специфическая профилактика остальных неблагоприятных последствий не разработана. Онкологическая наука предлагает активно следить за состоянием и анализами, и при малейших неблагоприятных сдвигах начинать помогать организму пациента справляться с наименьшими потерями для здоровья.

Профессионализм химиотерапевта и лечебно-диагностические возможности клиники позволяют поддерживать защитные силы организма до начала цикла и во время него. В нашей Клинике не только проводят мониторинг показателей и самочувствия, но предлагают специальную нутритивную поддержку, разнообразные восстановительные процедуры и методики купирования токсичности.

Список литературы:

1. Буйденок Ю. В./ Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
2. Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М., и соавт. /Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
3. Королева И. А., Болотина Л. В., Гладков О. А., и соавт./ Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
4. Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., и соавт. /Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
5. Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., и соавт. /Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
6. Ткаченко П. Е., Ивашкин В. Т., Маевская М. В. /Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности, индуцированной противоопухолевой терапией // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).

Источник