Поверхностные сосуды и нервы шеи
Все чувствительные поверхностные нервы шеи происходят из шейного сплетения, plexus cervicalis (рис. 66).
Для переднего отдела шеи кожными нервами являются четыре нерва, происходящие из четырех верхних шейных нервов. Все они выходят, как уже указывалось, позади середины заднего края m. sternocleidomastoideus в пределах trigonum omotrapezoideum.
1. N. cutaneus transversus colli – поперечный кожный нерв шеи – иннервирует срединный отдел шеи.
2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior – передний, средний и задний надключичные нервы – иннервируют нижнебоковую область шеи. Эти нервы, располагаясь вначале рядом, книзу постепенно расходятся и перекидываются через ключицу на подключичную область. При этом передний надключичный нерв перегибается через ключицу у медиального ее конца, extremitas sternalis, средний – примерно через середину ключицы и задний – через наружный конец ключицы, extremitas scapularis.
Мы уже отмечали, что n. supraclavicularis posterior спускается по наружной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава и при проводниковой анестезии плечевого сплетения за счет этого нерва могут сохраняться болевые импульсы.
3. N. occipitalis minor – малый затылочный нерв – направляется назад, описывает дугу и восходит на затылочную область; иннервирует наружноверхнюю область заднего отдела шеи.
4. N. auricularis magnus – большой ушной нерв – самый толстый из всех кожных ветвей шейного сплетения. По выходе из-под заднего края m. sternocleidomastoideus он поднимается вверх и разветвляется в пределах ушной области.
Поверхностная лимфатическая система.
Поверхностная лимфатическая система шеи представлена сетью лимфатических сосудов, сопровождающих главным образом m. sternocleidomastoideus. На пути эти сосуды прерываются в поверхностных шейных лимфатических узлах, 1-di cervicales superficiales. Эти узлы в различном числе (чаще всего четыре-пять) залегают вдоль заднего края, или на наружной поверхности грудино-ключично-сосковой мышцы, а также по ходу v. jugularis externa.
При раковых поражениях языка или губы (в запущенных случаях) применяется удаление всей грудино-ключично-сосковой мышцы вместе со всем комплексом поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов, а также удаление v. jugularis interna вместе с системой глубоких шейных лимфатических узлов, 1-di cervicales profundi. Иссечение мышцы блоком имеет целью попутное удаление вместе с окружающей мышцей клетчаткой и фасциальными элементами всей поверхностной системы лимфатических сосудов и лимфатических узлов шеи, чем и снижается в последующем процент лимфогенных метастазов.
Рис. 66. Поверхностные образования шеи.
Топография сосудисто-нервного пучка.
Проекция главного сосудисто-нервного пучка шеи определяется линией, соединяющей середину fossa retromandibularis с грудино-ключичным сочленением.
Надо помнить, что эта проекционная линия верна только при повернутой набок голове.
В состав главного сосудисто-нервного пучка входят следующие пять образований:
1. A. carotis communis – общая сонная артерия.
2. V. jugularis interna – внутренняя яремная вена.
3. N. vagus – блуждающий нерв.
4. Ramus descendens n. hypoglossi – нисходящая ветвь подъязычного нерва.
5. Truncus lymphathicus jugularis – яремный лимфатический проток.
Синтопия, или взаимоотношение, элементов главного сосудисто-нервного пучка на шее следующая.
Медиальнее всего располагается ствол общей сонной артерии. Изнутри к нему прилежит трахея и позади пищевод. Снаружи от артерии залегает внутренняя яремная вена, имеющая значительно большее поперечное сечение. Между этими сосудами сзади в желобке между ними (sulcus arteriovenosus posterior) лежит блуждающий нерв (рис. 67). Нисходящая ветвь подъязычного нерва вверху ложится на переднюю поверхность a. carotis externa а ниже на переднюю поверхность общей сонной артерии по которой спускается до тех пор, пока не прободает передних мышц шеи, которые эта ветвь иннервируеm.
Пятое образование сосудисто-нервного пучка – лимфатический яремный проток – располагается на наружной или передней поверхности внутренней яремной вены в толще покрывающей ее клетчатки.
Все эти образования окружены обильным количеством соединительнотканной клетчатки, чехлом охватывающей весь сосудисто-нервный пучок с образованием сосудисто-нервного вместилища, spatium vasonervorum.
Отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий. При перевязке наружной сонной артерии, производимой чаще всего как предварительный этап при операциях на языке, губе, верхней челюсти и m. n. по поводу злокачественных новообразований, необходимо знать отличительные признаки этой артерии от a. carotis interna.
Признаки эти следующие:
1) a. carotis externa – на шее отдает ветви; a. carotis interna ветвей не дает;
2) a. carotis externa расположена медиальнее и кпереди; a. carotis interna – латеральнее и кзади.
3) a. carotis externa – на расстоянии 1,5-2 см от сонной вилки пересекается дугой подъязычного нерва, идущей в поперечном направлении и соприкасающейся с наружной сонной артерией (рис. 68);
4) признак, определяемый на живом человеке во время операции, заключается в том, что при накладывании мягкого зажима на один из сосудов сонной вилки производится проверка пульсации на a. temporalis superficialis и a. maxillaris externa; если при этом пульсация исчезает, данный сосуд определяется как наружная сонная артерия. Следует подчеркнуть, что этот признак является субъективным и ненадежным, так как не исключает возможности ошибки.
Ветви наружной сонной артерии. От наружной сонной артерии отходят несколько ветвей, снабжающих кровью различные отделы шеи.
Рис. 67. Топография глубоких сосудов и нервов шеи.
1 – a. carotis communis: 2 – n. vagus; 3 – r. descendens n. hypoglossi; 4 – a. vertebralis; 5 – plexus brachialis; 5 – n. acessorius.
1. A. thyreoidea superior – верхняя щитовидная артерия – отходит от медиальной полуокружности наружной сонной артерии и, отдав на пути верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior, вступает в верхний полюс боковой доли щитовидной железы.
2. A. lingualis – язычная артерия – отходит несколько выше и, пройдя через пироговский треугольник, вступает в толщу языка.
3. A. maxillaris externa – наружная челюстная артерия – отходит от внутренней полуокружности наружной сонной артерии в подчелюстном треугольнике, идет кнутри от подчелюстной железы и перегибается через край нижней челюсти кпереди от m. masseter. Glandula submaxillaris salivalis при этом оказывается охваченной снаружи и изнутри сосудами; снаружи – v. facialis anterior и снутри – a. maxillaris externa.
Рис. 68. Правая боковая область шеи.
1 – v. jugularis interna; 2 – n. vagus; 3 – gl. parotis; 4 – a. maxillaris externa; 5 – n. hypoglossus; 6 – a. lingualis за m. hypoglossus; 7 – os hyoideum; 8 – a. thyreoidea superior.
4. A. pharyngea ascendens – восходящая глоточная артерия – отходит от задней полуокружности a. carotis externa и направляется на боковую поверхность глотки.
5. A. auricularis posterior – задняя ушная артерия – отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии и направляется вверх и назад в сосцевидную область.
6. A. occipitalis – затылочная артерия – является последним сосудом наружной сонной артерии, отходящим на шее; направляется под сосцевидным отростком по sulcus a. occipitalis и далее в затылочную область, в пределах которой и разветвляется.
Конечными ветвями a. carotis externa являются a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
14.06.201433.66 Mб409Учебные таблицы.DOC
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Шейное сплетение [plexus cervicalis (PNA, JNA,BNA)] – парная часть периферической нервной системы, образованная соединением передних ветвей первых четырех шейных спинномозговых нервов вблизи от их выхода из межпозвоночных отверстий.
Рис. 6. Поверхностные сосуды и нервы шеи (подкожная мышца шеи частично удалена и отвернута): 1- шейная ветвь лицевого нерва; 2- поперечный нерв шеи; 3- наружная яремная вена; 4- подкожная мышца шеи; 5- надключичные нервы: 6- добавочный нерв; 7- большой ушной нерв; 8- малый затылочный нерв; 9- большой затылочный нерв; 10- затылочная артерия и вена.
Шейное сплетение расположено спереди от средней лестничной мышцы (m. scalenus med.) и мышцы, поднимающей лопатку (m. levator scapulae), под верхним отделом грудино-ключично-сосцевидной мышцы (цветн. рис. 6). Двигательные ветви шейного сплетения иннервируют некоторые мышцы шеи (см. ниже) и диафрагму, а чувствительные – кожу затылочной области головы, ушной раковины, передней и боковой поверхности шеи, частично верхнего отдела груди.
Нервы шейного сплетения анастомозируют с подъязычным нервом (см.), образуя при этом шейную петлю (ansa cervicalis), с добавочным нервом (см.), лицевым нервом (см.), с плечевым сплетением (см.) посредством непостоянного анастомоза с 5-м шейным спинномозговым нервом, а также с верхним шейным узлом симпатического ствола.
Наиболее крупным нервом шейного сплетения является диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Обычно он образован двумя корешками, исходящими из C3 и C4, реже имеется дополнительный корешок из C5. Помимо двигательных и проприоцептивных чувствительных волокон в диафрагмальном нерве проходят также и чувствительные волокна, иннервирующие перикард и отчасти плевру и брюшину. Диафрагмальный нерв на шее спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы (m. scalenus ant.), проходит между подключичной артерией и одноименной веной, затем проникает в грудную полость. Далее он следует вместе с перикардодиафрагмальной артерией (a. pericardiacophrenica) и одноименной веной по боковой поверхности медиастинальной плевры, проходит впереди корня легкого и достигает диафрагмы вблизи ее сухожильного центра. Правый диафрагмальный нерв короче левого и проходит сверху вниз более прямолинейно. Левый нерв проходит спереди от дуги аорты и, спускаясь к диафрагме, огибает сердце слева. Веточки диафрагмального нерва, направляющиеся к брюшине, покрывающей диафрагму, имеют связи с ветвями чревного сплетения (см. Вегетативная нервная система). Особенно часто такие связи имеет правый диафрагмальный нерв, чем объясняется иррадиация боли в область шеи при заболеваниях печени (см. Френикус-симптом).
Короткие мышечные ветви шейного сплетения отходят к длинным мышцам головы и шеи, передней и латеральной прямым мышцам головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, мышце, поднимающей лопатку (mm. longi colli et capitis, recti capitis ant. et lat., scaleni ant., med. et post., levator scapulae); нередко они отходят непосредственно от передних ветвей спинномозговых нервов. Ветви, иннервирующие мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы, Т.), – грудиноподъязычную, грудинощитовидную, щитоподъязычную, лопаточно-подъязычную, а также подбородочно-подъязычную (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus, genio-hyoideus), отходят от шейной петли, образованной верхним корешком, идущим от подъязычного нерва (содержит волокна из 1-го и 2-го шейных спинномозговых нервов, проникающие в его состав по анастомозам), и нижним корешком, содержащим волокна из 2-го и 3-го шейных спинномозговых нервов.
Шейное сплетение имеет чувствительные ветви, которые выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы примерно посередине ее. Основными чувствительными нервами шейного сплетения являются малый затылочный нерв, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы (3-5 нервов). Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) образован волокнами из 1-го и 2-го шейных спинномозговых нервов, поднимается по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и разветвляется в коже затылочной области и частично ушной раковины. Большой ушной нерв (n. auricularis magnus) образован волокнами из 2-го и 3-го шейных спинномозговых нервов, идет по наружной поверхности той же мышцы и разветвляется в коже ушной раковины и нижнебоковой поверхности лица. Поперечный нерв шеи (n. transversus colli) включает волокна из 2-го и 3-го шейных спинномозговых нервов, выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляется вперед и разделяется на ряд ветвей, иннервирующих кожу переднего отдела шеи, верхняя его ветвь соединяется с шейной ветвью лицевого нерва (ramus colli n. facialis). Надключичные нервы (nn. supraclaviculares) образованы волокнами из 3-го и 4-го шейных спинномозговых нервов, направляются вниз к ключице, веерообразно разветвляются и иннервируют кожу нижних отделов шеи, а также кожу, покрывающую дельтовидную мышцу и передневерхний отдел груди (до уровня II – III ребра).
Патология
Поражения шейного сплетения бывают односторонними и двусторонними, причем чаще поражаются отдельные нервы, чем всё сплетение. Патология шейного сплетения и его ветвей может возникать при травмах (ранения шеи, родовая травма и др.), воспалительных процессах и окружающих тканях шеи (см. Шея), при инфекциях или интоксикациях, при краниовертебральных аномалиях и опухолях, исходящих из различных образований шеи и близлежащих органов и тканей, при метастазах злокачественных опухолей в глубокие лимфатические узлы шеи, аневризмах крупных сосудов шеи Наблюдают также поражения шейного сплетения при лучевой терапии злокачественных лимфом шеи или облучении метастазов злокачественной опухоли в шейные лимфатические узлы. Провоцирующими факторами для развития патологии шейного сплетения и его ветвей могут явиться физическое перенапряжение, резкие движения или длительное пребывание в неудобной позе (статические или динамические нагрузки), местное и общее охлаждение и др.
Поражение ветвей шейного сплетения проявляется параличами, нарушениями чувствительности кожи в зонах иннервации этих ветвей, реже судорогами глубоких мышц шеи. При параличе мышц, иннервируемых шейное сплетение, голова больного наклонена вперед и он не может поднять ее кверху. Судороги пораженных мышц наблюдаются редко. Односторонняя тоническая судорога мышц обусловливает картину кривошеи (см.), клоническая – подергивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча; двусторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы (см. Судороги, Тик). Нарушение чувствительности при раздражении нервов шейного сплетения имеет характер невралгии (см.), при более глубоком поражении развивается гипестезия в зоне иннервации пораженной ветви шейного сплетения. Поражение малого затылочного нерва вызывает сильные боли и гиперестезию кожи (реже гипестезию) в затылочной области и частично кожи ушной раковины, появляется болезненность при пальпации в точках выхода нерва по заднему краю верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При поражении большого ушного нерва отмечают расстройства чувствительности кожи (реже боли) в области угла нижней челюсти и ушной раковины. При поражении надключичных нервов возникают нарушения чувствительности кожи в надключичной, подключичной, верхнелопаточной областях и в верхненаружном отделе плеча (кожа над дельтовидной и большой грудной мышцами). Поражение диафрагмального нерва чаще наблюдается в сочетании с повреждениями и различными патологческими процессами в прилежащих органах. При этом могут развиться паралич диафрагмы с одышкой, затруднением кашлевых движений или (при раздражении нерва) икота (см.) и боли, распространяющиеся в область надплечья, плечевого сустава, шеи и грудной клетки.
Диагностика поражений шейного сплетения основывается на данных анамнеза, характерных клинических проявлениях (нарушение движений и расстройство чувствительности) и тщательном обследовании органов шеи и грудной полости. Для распознавания поражения диафрагмального нерва имеет значение рентгеноскопия грудной клетки, при которой могут быть выявлены парадоксальные движения и необычное положение диафрагмы на стороне поражения; для распознавания неврогенных опухолей шеи информативным методом исследования является компьютерная томография.
Лечение поражений шейного сплетения должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей патологию, а также на улучшение проводимости нервных волокон сплетения и купирование болевого синдрома. Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией, ЛФК и массажем (при исключении патологии шейного сплетения, обусловленной злокачественной опухолью). При упорной икоте, обусловленной раздражением диафрагмального нерва, производят новокаиновую блокаду нерва на шее.
Прогноз зависит от характера основного заболевания, вызвавшего патологию шейного сплетения.
Библиогр.: Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1963; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 3, кн. 1, с. 99, М., 1962; Попелянский Я. Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы, т. 3, Казань, 1981, библиогр.; Ратнер А. Ю. и Солдатова Л. П. Акушерские параличи у детей, Казань, 1975; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 3, с. 24, М., 1981; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974; Фаворский Б. А. К вопросу о внутриствольной архитектонике периферической нервной системы, Журн. невропат, и психиат., т. 61, № 2, с. 305, 1961; Clara M. Das Nervensystem des Menschen, Lpz., 1959.
И. П. Антонов (патология), В. И. Козлов (ан.).
Источник