Повреждение лимфатических сосудов при операции

Лимфорея – это состояние, при котором лимфа вытекает на поверхность тела или в его полости. Развивается при ранениях крупных лимфатических протоков, операциях в зонах, богатых лимфатическими сосудами, спонтанном разрыве измененных сосудов на фоне ряда заболеваний. При наружных повреждениях выделяется прозрачная, затем мутная жидкость. При внутреннем истечении лимфы возникает воспалительный процесс. Лимфорея диагностируется с учетом анамнеза, данных осмотра, рентгенографии, лимфографии, плевральной пункции, лапароцентеза и других исследований. Лечение – тампонада или перевязка сосуда, инфузионная терапия.

Общие сведения

Лимфорея (lympha – влага, rhoe – течение), или лимфоррагия – достаточно редкое патологическое состояние. Может иметь травматическую или нетравматическую природу. Травматическая форма лимфореи чаще диагностируется у людей молодого и среднего возраста. Нетравматический вариант патологии выявляется преимущественно у пациентов средней и старшей возрастных групп. Незначительные потери лимфы не представляют опасности для организма. При массивной однократной лимфоррагии или хроническом истечении развивается истощение, возможен летальный исход.

Лимфорея

Причины лимфореи

Лимфоррагия является полиэтиологическим состоянием, возникает при травмах, операциях, некоторых заболеваниях. Основными причинами патологии считаются:

открытые и закрытые травмы лимфатических сосудов значительного диаметра, чаще – грудного протока;
случайное ранение сосудов или манипуляции на таких сосудах при операциях в некоторых анатомических зонах;
разрыв измененных сосудов при лимфангиэктазиях, сосудистых опухолях, закупорке раковыми эмболами, особенно на фоне лимфостаза и лимфангиита.

Изменения хилезных сосудов с повышением вероятности их разрыва и развитием лимфореи могут наблюдаться как в области конечностей, так и в стенке внутренних органов, например, кишечника или мочевого пузыря. Хроническая недостаточность кровообращения ведет к формированию общей лимфедемы, при которой застой лимфы и поражение сосудов возникают во всех органах и системах.

Патогенез

Лимфатическая система дополняет кровеносную, участвует в обменных процессах, обеспечивает дренажную функцию, выводя из тканей воду и различные соединения. При нарушении целостности лимфатического сосуда организм теряет жидкость, белки, жиры и минералы, что приводит к обезвоживанию, нарушениям метаболического равновесия и истощению.

Классификация

Наряду с истечением хилезной жидкости наружу выделяют следующие варианты лимфореи:

лимфоцеле – лимфа скапливается в тканях;
хилоторакс – жидкость выявляется в плевральной полости;
хилоперикард – лимфа вытекает в полость перикарда;
хилоперитонеум – жидкость обнаруживается в брюшной полости.

Выделение лимфы с мочой вследствие ее истечения в мочевыводящие пути называется хилурией, просачивание через стенку кишечника приводит к развитию экссудативной энтеропатии.

Симптомы лимфореи

При наличии свежего открытого повреждения с нарушением целостности сосуда наблюдается выделение капель или истечение струйки прозрачной жидкости. При одновременном ранении кровеносных сосудов цвет отделяемого колеблется от слегка розоватого до почти красного. При отсутствии медицинской помощи через несколько дней рана инфицируется, вследствие чего хилезная жидкость становится мутной.

Формирование хилоперикарда сопровождается набуханием шейных вен, расширением границ сердца при перкуссии, ослаблением сердечных тонов при аускультации, возникновением или усилением проявлений сердечной недостаточности. При большом количестве жидкости в полости перикарда возможны гипотония, одышка, повышение венозного давления.

Незначительный хилоторакс протекает бессимптомно. При значительном объеме плеврального выпота отмечается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой и цианозом. Скопление менее 1 литра лимфы в области брюшной полости визуально не определяется. При хилоперитонеуме большего объема живот увеличивается, в положении стоя отвисает книзу, в положении лежа распластывается в стороны. В боковых отделах обнаруживается притупление перкуторного звука.

Хилурия проявляется окрашиванием мочи в молочно-белый цвет. При экссудативной энтеропатии наблюдаются стеаторея и хроническая диарея. При длительном выделении лимфы в кишечник определяются симптомы мальабсорбции. Если лимфорея в естественные полости и просвет полых органов развивается при сердечной недостаточности, у пациентов выявляются периферические отеки.

Осложнения

Значительные потери лимфоцитов при лимфорее могут стать причиной вторичного иммунодефицита. Из-за попадания бактерий в наружных ранах развивается инфекционный воспалительный процесс. При накоплении лимфы в естественных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной) нарушается работа внутренних органов, возникает асептическое хилезное воспаление. Массивные однократные или стойкие хронические потери лимфы приводят к кахексии.

Диагностика

В зависимости от причины развития лимфореи диагностикой данной патологии могут заниматься торакальные хирурги, онкологи, кардиологи и другие специалисты. Диагноз наружной лимфоррагии выставляют на основании анамнеза, жалоб и результатов физикального осмотра. При внутренних потерях лимфы необходимы дополнительные исследования. С учетом локализации лимфореи могут быть назначены следующие процедуры:

Рентгенография. При хилотораксе в нижних отделах грудной клетки обнаруживается горизонтальный уровень жидкости, затемнение гомогенное. При хилоперитонеуме наблюдается высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.
УЗИ. Эхокардиография позволяет подтвердить наличие жидкости в перикардиальной полости и примерно определить ее количество. УЗИ плевральной полости предоставляет информацию о наличии и объеме хилоторакса.
Пункции полостей. Требуются для уточнения характера жидкости. Хилоторакс подтверждают путем плевральной пункции. При хилоперикарде выполняют пункцию сердечной сумки, при хилоперитонеуме проводят лапароцентез.
Лабораторные исследования. В моче (хилурия) или каловых массах (экссудативная энтеропатия) обнаруживаются следы лимфы.
Лимфография. Рентгеноконтрастное исследование дает возможность оценить состояние лимфатической системы, выявить блоки, определить уровень повреждения сосуда.

Постановка диагноза наружной лимфореи обычно не представляет затруднений. Лимфоррагию в полости тела необходимо дифференцировать со скоплением других жидкостей. Хилоторакс отличают от гидроторакса, плеврита, гемоторакса. Хилоперитонеум дифференцируют от различных вариантов асцита, хилоперикард – от гемоперикарда и экссудативного перикардита.

Лечение лимфореи

Пациента госпитализируют в стационар по профилю основного заболевания. Тактика лечения определяется локализацией лимфоррагии. Применяются следующие методики:

Наружная периферическая лимфорея. При незначительном выделении хилезной жидкости накладывают давящую повязку, при недостаточной эффективности данного метода лечения выполняют тампонаду. Прошивание или коагуляция сосуда требуются редко.
Хилоторакс. Проводят плевральные пункции, при отсутствии результата требуется перевязка грудного протока с использованием торакотомии или торакоскопии.
Хилоперитонеум. Производят аспирацию лимфы путем лапароцентеза. Неэффективность лечения является показанием к лапаротомическому или лапароскопическому хирургическому вмешательству.
Хилоперикард. Осуществляют пункции перикарда. При упорном течении необходима торакоскопия или торакотомия для перевязки лимфатического сосуда.

План лечения экссудативной энтеропатии и хилурии определяют с учетом характера и распространенности патологии сосудов. Консервативное лечение всех видов лимфореи предполагает инфузионную терапию с возмещением недостатка жидкости, питательных веществ и микроэлементов. При рецидивирующей лимфорее вследствие блокировки лимфооттока проводят реконструктивные вмешательства.

Прогноз

При незначительных повреждениях и быстрой остановке лимфореи в случае острых состояний прогноз благоприятный. Лимфоррагия, развившаяся на фоне хронических патологий лимфатической системы, труднее поддается лечению, особенно в случае распространенных поражений сосудов. При стойкой массивной лимфорее прогноз серьезный, возможна гибель пациента вследствие истощения и обменных нарушений.

Профилактика

Предупреждение операционных повреждений предусматривает соблюдение техники вмешательств, аспирационное дренирование раны или наложение давящей повязки после удаления регионарных лимфоузлов в ходе онкологических операций. Необходимо своевременное выявление и лечение состояний, которые могут привести к развитию лимфореи.

Источник

Содержание

Описание
Дополнительные факты
Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы
Возможные осложнения
Диагностика
Лечение
Прогноз
Профилактика
Список литературы

Названия

Название: Лимфорея.

Лимфорея

Описание

Lrea. Это состояние, при котором лимфа течет по поверхности тела или в его полость. Развивается при поражении крупных лимфатических протоков, операциях на участках, богатых лимфатическими сосудами, самопроизвольном разрыве нарушенных сосудов на фоне ряда заболеваний. В случае внешнего повреждения выделяется прозрачная, при этом мутная жидкость. При внутреннем оттоке лимфы возникает воспалительный процесс. Лимфорея диагностируется с учетом анамнеза, данных обследования, рентгенографии, лимфографии, плевральной пункции, лапароцентеза и других исследований. Лечение: тампонада или перевязка сосудов, инфузионная терапия.

Дополнительные факты

Лимфорея (lympha – влага, rhoe – отек) или лимфорея – довольно редкое патологическое состояние. Это может быть травматично или нетравматично. Травматическая лимфома чаще диагностируется у людей молодого и среднего возраста. Нетравматичный вариант патологии выявляется преимущественно у пациентов среднего и пожилого возраста. Незначительная потеря лимфы не представляет угрозы для организма. При массивном единичном лимфатическом кровотечении или хроническом выдохе развивается истощение и возможен летальный исход.

Лимфорея

Причины

Лимфома – полиэтиологическое заболевание, которое возникает при травмах, операциях и некоторых заболеваниях. Основными причинами возникновения патологии являются:

• открытые и закрытые поражения лимфатических сосудов значительного диаметра, чаще всего грудного протока.

• случайное повреждение сосудов или манипуляции с ними при операциях на некоторых анатомических участках.

• разрыв измененных сосудов при лимфангиэктазиях, сосудистых опухолях, закупорка раковыми эмболами, особенно в контексте лимфомы и лимфангита.

Изменения в килозильных сосудах, которые с большей вероятностью разорвутся, и развитие лимфореи можно увидеть как в конечностях, так и в стенках внутренних органов, например, кишечника или мочевого пузыря. Хроническая недостаточность кровообращения приводит к формированию общей лимфедемы, при которой происходит застой лимфы и повреждение сосудов во всех органах и системах.

Патогенез

Лимфатическая система дополняет систему кровообращения, участвует в метаболических процессах, обеспечивает дренажные функции и удаляет воду и различные соединения из тканей. Когда целостность лимфатического сосуда нарушается, организм теряет жидкость, белки, жиры и минералы, что приводит к обезвоживанию, нарушению обмена веществ и истощению.

Классификация

Наряду с вытеканием хилезной жидкости наружу различают следующие варианты лимфомы:

• лимфоцеле – в тканях скапливается лимфа.

• хилоторакс – в плевральной полости обнаружена жидкость.

• хилоперикард – лимфа оттекает в полость перикарда.

• хилоперитонеум – жидкость находится в брюшной полости.

Выброс лимфы в мочу из-за ее попадания в мочевыводящие пути называется хилурией; протечка через стенку кишечника приводит к развитию экссудативной энтеропатии.

Симптомы

В случае свежей открытой травмы с нарушением целостности сосуда выделяются капли или вытекает струя прозрачной жидкости. При одновременном поражении сосудов цвет выделений варьируется от слегка розоватого до почти красного. При отсутствии медицинской помощи через несколько дней рана инфицируется, в результате чего холодная жидкость мутнеет.

Образование хилоперикарда сопровождается набуханием яремных вен, расширением границ сердца при постукивании, снижением тонов сердца при аускультации, появлением или ухудшением симптомов сердечной недостаточности. При большом количестве жидкости в полости перикарда возможны гипотония, одышка, повышение венозного давления.

Малый хилоторакс протекает бессимптомно. При значительном плевральном выпоте выявляется дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой и цианозом. Скопление лимфы в брюшной полости менее 1 литра визуально не определяется. При более крупном хилоперитонеуме живот увеличивается, в положении стоя свисает вниз, в положении лежа расширяется в стороны. В боковых секциях слышен глухой барабанный звук.

Хилурия проявляется окрашиванием мочи в молочно-белый цвет. При экссудативной энтеропатии наблюдается стеаторея и хроническая диарея. При длительном выделении лимфы в кишечник отмечаются симптомы мальабсорбции. При сердечной недостаточности, если лимфорея развивается в естественных полостях и в просвете полых органов, то у пациентов возникают периферические отеки.

Ассоциированные симптомы: Одышка. Пониженное АД.

Возможные осложнения

Значительная потеря лимфоцитов при лимфатическом заболевании может вызвать вторичный иммунодефицит. Из-за попадания бактерий в наружные раны развивается инфекционно-воспалительный процесс. При скоплении лимфы в естественных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной) работа внутренних органов прерывается, вызывая асептическое хилезное воспаление. Обильная хроническая потеря единичной или постоянной лимфы приводит к кахексии.

Диагностика

В зависимости от причины развития лимфореи, торакальные хирурги, онкологи, кардиологи и другие специалисты могут лечить диагноз этой патологии. Наружная лимфорагия диагностируется на основании истории болезни, жалоб и результатов медицинского осмотра. При внутренней лимфатической потере необходимы дополнительные исследования. С учетом локализации лимфореи могут быть назначены следующие процедуры:

• Рентгенография. При хилотораксе горизонтальный уровень жидкости обнаруживается в нижних частях грудной клетки, а затемнение однородное. При хилоперитонеуме наблюдается высокий уровень и ограничение подвижности диафрагмы.

• ультразвук. Эхокардиография может подтвердить наличие жидкости в полости перикарда и приблизительно определить ее количество. Ультразвук плевры дает информацию о наличии и степени хилоторакса.

• Прокол полостей. Необходимо уточнить характер жидкости. Хилоторакс подтверждается плевральной пункцией. При хилоперикарде проводится пункция бурсы, при хилоперитонеуме – лапароцентез.

• Лабораторное исследование. Следы лимфы обнаруживаются в моче (хилурия) или кале (экссудативная энтеропатия).

• Лимфография. Контрастное исследование рентгена позволяет оценить состояние лимфатической системы, выявить закупорки, определить степень поражения сосудов.

Диагноз наружной лимфеи обычно не вызывает затруднений. Лимфодренаж в полости тела необходимо дифференцировать от скопления других жидкостей. Хилоторакс отличается от гидроторакса, плеврита и гемоторакса. Хилоперитонеум дифференцируют от нескольких вариантов асцита, хилоперикарда – от гемоперикарда и экссудативного перикардита.

Лечение

Больной поступает в стационар по профилю основного заболевания. Лечебная тактика определяется локализацией лимфорагии. Используются следующие приемы:

• Наружная периферическая лимфорея. При незначительном выделении хилезной жидкости накладывают давящую повязку; если этот метод лечения недостаточно эффективен, проводится тампонада. Ушивание или коагуляция сосуда требуется редко.

• Хилоторакс. Выполняются плевральные пункции, при отсутствии результата требуется перевязка грудного протока с помощью торакотомии или торакоскопии.

• Хилоперитонеум. Лимфа отсасывается лапароцентезом. Отсутствие лечения является показанием к лапаротомии или лапароскопической операции.

• Хилоперикард. Выполняется пункция перикарда. С упорным течением, торакоскопии или торакотомии необходимо перевязывать лимфатический сосуд.

План лечения экссудативной энтеропатии и хилурии определяется с учетом характера и распространенности сосудистой патологии. Консервативное лечение всех видов лимфореи предполагает инфузионную терапию для компенсации недостатка жидкости, питательных веществ и микроэлементов. При рецидивирующей лимфореи из-за блокады лимфатического потока проводят реконструктивные вмешательства.

Прогноз

При незначительных травмах и быстром прекращении лимфореи в острых состояниях прогноз благоприятный. Лимпоррагия, развивающаяся на фоне хронических патологий лимфатической системы, лечится сложнее, особенно при обширном поражении сосудов. При стойкой массивной лимфореи прогноз тяжелый, пациент может умереть от истощения и нарушения обмена веществ.

Профилактика

Профилактика хирургических травм предполагает соблюдение техники вмешательства, аспирационное дренирование раны или наложение давящей повязки после удаления регионарных лимфатических узлов при онкологических операциях. Условия, которые могут привести к развитию лимфореи, необходимо выявлять и незамедлительно лечить.

Список литературы

1. Руководство по клинической лимфологии/ Морозов В.В., Бородин Ю.И., Любарский М.С. – 2016.

2. Основы лечебной лимфологии/ Левин Ю. – 1986.

3. Функциональная анатомия лимфатической системы/ Петренко В. – 2005.

Источник

Радикальное удаление молочной железы нередко сопровождается тяжёлыми осложнениями. Одним из них является лимфорея – состояние, при котором лимфатическая жидкость начинает вытекать либо на кожу, либо во внутренние полости тела. Лимфорея развивается в результате повреждения лимфатических сосудов, а к её появлению при мастэктомии приводит удаление подмышечных лимфоузлов. Обычно лимфорея после операции протекает достаточно легко и проходит в течение 1-2 недель, но при развитии лимфостаза эта патология возвращается в более тяжёлой форме.

Симптомы лимфореи

Основной симптом лимфореи после мастэктомии – вытекание лимфы на кожу пациентки. Лимфой или сукровицей называют прозрачную жидкость с неприятным запахом, которая чаще всего скапливается в области послеоперационной раны. Обычно она появляется на теле в небольших количествах – это могут быть либо отдельные капли, либо тонкая струйка.

Появление лимфатической жидкости – естественное осложнение после мастэктомии, возникающее у всех пациенток. При своевременном дренировании это состояние не причиняет особого дискомфорта и вскоре проходит само по себе. Если же дренаж не был установлен, начинается процесс инфицирования, в результате которого лимфа мутнеет, а поражённая область может краснеть и отекать.

Лимфорея на фоне постмастэктомического отёка протекает уже тяжелее. Сукровица начинает выделяться не в области проведения операции, а на поверхность всей руки, поражённой лимфостазом. Также хронические нарушения в работе лимфотока приводят к развитию вторичных инфекций.

Чем опасна потеря лимфатической жидкости?

Лимфатическая система выполняет множество важных функций в организме. Она обеспечивает обмен веществ, борется с инфекциями, а также выводит из тканей лишнюю влагу и различные вредные соединения: токсины, бактерии, продукты распада.

При потере лимфатической жидкости организм теряет множество важных элементов. Это не только лимфоциты, участвующие в защитных процессах организма, но и всевозможные питательные вещества, переносимые из тканей в кровь: белки, минералы, жиры и жидкость. Длительная и обильная лимфорея приводит к нарушению обмена веществ. Возникает обезвоживание, а при тяжёлом протекании – истощение организма. При отсутствии лечения это может закончиться летальным исходом.

Кроме того, если лимфатическая система перестаёт работать как положено, это приводит к возникновению воспалительных заболеваний. При лимфостазе, осложнённом лимфореей, часто развиваются бактериальная экзема, рожистое воспаление, трофическая язва, а также грибковые и вирусные инфекции.

Как лечить лимфорею?

Чтобы предотвратить развитие лимфореи, после операции на молочной железе пациентке устанавливаются специальные дренажные трубки. Они способствуют оттоку лимфатической жидкости и используются в течение 7-10 дней после операции, а в дальнейшем убираются. Если лимфа продолжает скапливаться и после, её удаляют при помощи пункции – забора излишков жидкости шприцом. Когда сукровицы слишком много, назначается повторный дренаж.

Также используются следующие лекарственные препараты:

Инфузионные растворы предотвращают обезвоживание и восстанавливают необходимый объём полезных веществ – минералов, жиров и белков;
Антибиотики и противогрибковые препараты помогают при инфекции;
Антигистаминные средства избавляют от отёка и покраснения кожи;
Нестероидные противовоспалительные препараты помогают сбить температуру, снять боль и уменьшить воспаление.

При тяжёлых формах лимфореи назначают перевязку поврежденных сосудов или тампонаду – введение в рану ватных или марлевых тампонов для остановки лимфотечения. Также может быть применено хирургическое лечение.

Также для лечения лимфореи очень важно уменьшить проявления лимфостаза. Чем больше лимфатический отёк руки, тем выше вероятность того, что вскоре сукровица снова начнёт вытекать на кожу. Для лечения лимфостаза применяются различные методики – это могут быть компрессионный трикотаж, особая диета или умеренные физические нагрузки. Особое место в лечении лимфостаза занимает лимфодренажный массаж руки. Он нормализует ток лимфы, снижает отёчность, избавляет от боли и помогает предотвратить множество осложнений лимфостаза.

Статья носит ознакомительный характер. Перед использованием массажёров проконсулитируйтесь со специалистом.

Источник