Повреждение сосудов твердой мозговой оболочки

Краткие анатомические сведения

Голова представляет собой единую систему, состоящую из жесткой оболочки (черепа, покрытого в разных областях различной толщины мае сивом мягких тканей), и систему шарниров, удерживаемых тягой мышц.

Голова имеет верхнюю, боковую и заднюю поверхности, покрытые различ­ной толщины, густоты и длины волосами, и в разных областях различной толщинм массивом мягких тканей, апоневротическим шлемом. Под масси­вом мягких тканей находится череп. Череп делится на мозговой, основа­ние, лицевой. Передняя поверхность (лицо) имеет выступы и западения с различной толщины массивом мягких тканей, смягчающих удары. Внут­ри черепа располагается ряд оболочек – твердая и мягкие, головной, продолговатый мозг и мозжечок.

Внутри черепа находится ряд костных гребешков, отростков твердой мозговой оболочки, сращенных между собой. Между твердой и мягкой мозговыми оболочками содержится слой спинномозговой жидкости. Мягкие мозговые оболочки соединены сосудами и нервами, амортизиру­ющими колебательные движения мозга. Ткань мозга – упругое образова­ние, состоящее из нервных клеток и воды, пронизанных кровеносными сосудами.

Внутри мозга находятся 4 желудочка, содержащие спинномозговую жидкость. В боковых желудочках залегают сосудистые сплетения, проду­цирующие спинномозговую жидкость. 3 и 4 желудочки сообщаются между собой Сильвиевым водопроводом.

Головной мозг соединен с мозжечком и продолговатым мозгом, кото­рый переходит в спинной мозг.

Лицевой череп соединяется с мозговым двумя шарнирами нижней че­люсти, участвующих в актах жевания и речи. Основание черепа соединено с позвоночником атланто-окципитальным сочленением, участвующим в повороте головы. Голова соединяется с шеей посредством позвоночного Столба, позволяющего осуществлять повороты и наклоны головы и амор­тизирующего удары.

Основание черепа неровно, имеет выступы и ямки, фиксирующие го­ловной мозг в полости черепа. Энергия удара, которая не гасится черепом, передается головному мозгу, травмирующемуся о неровности черепа и твердой мозговой оболочки.

Головной мозг находится в полости черепа. Он окружен твердой (на­ружной), паутинной (средней), располагающейся между твердой и мягкой (внутренней) мозговыми оболочками. Форма внутренней поверхности че­репа повторяет форму и рельеф мозга. Головной мозг подразделяется на большой мозг, мозжечок и ствол мозга.

Твердая мозговая оболочка – крепкое соединительное образование, состоящее из двух сращенных листков, выстилающих полость черепа, име­ющих наружную и внутреннюю поверхности. Наружная поверхность обра­щена к костям черепа, шероховата, богата сосудами и является надкостни­цей. Проникая в отверстия черепа, через которые выходят нервы, она охватывает их в виде влагалища. С костями свода черепа надкостница связана слабо и крепко соединена с черепными швами и костями основания черепа. Внутренней гладкой, блестящей поверхностью она обращена к моз­гу. Между обоими листками твердой мозговой оболочки залегают сосуды и нервы. Твердая мозговая оболочка снабжается кровью средней артерией мозговой оболочки, позвоночной, затылочной и глазничной артериями.

Между твердой и паутинной оболочками проходят нервные корешки, выхо­дящие из головного и спинного мозга. Важное значение имеет крупная средняя оболочечная артерия с ее двумя ветвями – передней и задней.

Венозная система состоит из многочисленных венозных пазух, или синусов, твердой мозговой оболочки, принимающих венозную кровь из впадающих в них крупных мозговых вен и отводящих ее во внутреннюю яремную вену и костные выпускники эмиссарии (теменной, сосцевидный). Ранение венозных синусов сопровождается обильным, трудноостанавлива-емым кровотечением. В иннервации твердой мозговой оболочки участвуют большинство черепно-мозговых и ряд симпатических нервов, отдающих оболочечные ветви

Внутренний листок твердой мозговой оболочки образует отростки, раз­деляющие полость черепа на сообщающиеся камеры, служащие опорой для головного мозга, предохраняя различные его отделы от резких толчков и смещений; серповидные отростки – большой и малый, располагаются в сагиттальной плоскости и отделяют друг от друга большие полушария мозга и полушария мозжечка. В первом из них проходят верхний и нижний продольный синусы, во втором – затылочный синус.

По линиям прикрепления отростков твердой мозговой оболочки имеют­ся пространства (пазухи, синусы), в которых собирается венозная кровь из вен головного мозга, глаз, твердой мозговой оболочки и черепных костей в систему внутренних яремных вен.

Стенки синусов туго натянуты, на разрезе не спадаются, клапаны в них отсутствуют. В полость ряда пазух открываются выпускники, сообщающи­еся через кости черепа с венами покрова головы. Среди пазух различают верхнюю и нижнюю сагиттальные пазухи, проходящие в серпе большого мозга и вливающиеся в прямую пазуху, соединяющую серп с наметом мозжечка. Поперечная пазуха располагается в поперечной борозде заты­лочной кости. Кроме того, имеются пещеристая, крылотеменная, верхняя и нижняя каменистые, основное сплетение, затылочная пазухи.

Мозжечковый намет – большой поперечный отросток в виде туго натянутой палатки, отделяет затылочные доли больших полушарий от моз­жечка, разграничивая череп на большие области. Через вырезку мозжечко­вого намета, образующую со спинкой турецкого седла большое затылочное отверстие, проходит ствол мозга. Вдоль линии прикрепления серповидных отростков к мозжечковому намету идет прямой синус, принимающий на себя большую галенову вену и впадающий в место слияния синусов. От последнего, вдоль основания мозжечкового намета, отходят два попереч­ных синуса, переходящие в сегментовидные синусы и луковицы внутрен­них яремных вен.

Паутинная оболочка – тонкая, прозрачная, лишенная сосудов пластин­ка, располагается непосредственно под твердой. Она окутывает гладким прозрачным мешком весь головной мозг с его сосудистой оболочкой и отделена от нее узким щелевым пространством.

Мягкая, или сосудистая, оболочка сращена с поверхностью головного мозга подпаутинной тканью, многочисленными волокнами и перекладинами и несет на себе богато развитую сосудистую сеть, снабжающую кровью поверхностные и глубокие слои мозга.

Между паутинной и сосудистой оболочками головного мозга располага­ется подпаутинное пространство, содержащее прозрачную спинномозго­вую (цереброспинальную) жидкость (ликвор). По данным М.А. Барона (1958), оно состоит из системы сообщающихся ячей, представляющих собой коллагеново-эластический каркас, выстланный арахноидэндотели-ем, и системы каналов, в которых проходят артерии. Вены расположены между ячеями. Обе системы омываются ликвором. При массивном крово­излиянии системы ячей и каналов разрушаются. Щелевидное ликворное пространство представляется неравномерным, образует бухтообразные углубления в бороздах между извилинами и значительные расширения – базальные ликворные цистерны на основании мозга. Цереброспинальная жидкость вырабатывается путем секреции ее сосудистыми сплетениями и транссудации стенками мелких сосудов.

Паутинная оболочка соединена с твердой и мягкой мозговыми оболоч­ками надпаутинными, подпаутинными перемычками и перекладинами. Па­утинная оболочка перекидывается как бы мостиками от извилины к из­вилине, а в местах, где сращения отсутствуют, остаются подпаутинные пространства, где собирается спинномозговая жидкость из разных отделов мозга.

Подпаутинные полости мозга сообщаются между собой и желудочками через срединное и боковые отверстия четвертого желудочка, а через него – с остальными.

Отток жидкости из подпаутинного пространства идет через периваскуляр-ные, периневральные щели и ворсины в лимфатические и венозные пути.

Паутинная оболочка образует ворсинки, прободающие твердую мозго­вую оболочку, проникающие в просвет венозных пазух и оставляющие пахионовы грануляции.

Мягкая мозговая оболочка состоит из нежной рыхлой соединительной ткани, пронизанной большим количеством сосудов и нервов, проникаю­щих в ткань мозга. Вокруг сосудов образуются щели, сообщающиеся с подпаутинными пространствами. Мягкая мозговая оболочка непосред­ственно прилежит к ткани мозга и проникает в глубь извилин и щелей. На выступающих частях извилин тесно срастается с паутинной оболочкой С мягкой паутинной оболочкой связаны сосудистые сплетения желудочков мозга. Кровоснабжение мягкой мозговой оболочки происходит веточками внутренней сонной и позвоночной артерий. Мягкая мозговая оболочка заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где ее складки с многочисленными сосудами формируют сосудистые сплетения.

Головной мозг (рис. 62, 63, 64) делится на большой мозг, мозжечок и мозговой ствол Большой мозг состоит из двух полушарий, имеющих большое количество борозд и извилин. Полушария вверху разделены про­дольной щелью мозга и связаны между собой подбугровой областью, про­межуточным мозгом, комиссуриальными волокнами мозолистого тела, передней спайкой и спайкой аммонова рога. С мозговым стволом полуша­рия соединяются посредством ножек мозга.

Мозговой ствол состоит из проводящих путей, связующих головной мозг со спинным. В нем заложены ядра черепно-мозговых нервов, кроме первой и второй пар, а также многочисленные клеточные скопления рети­кулярной формации. Мозговой ствол лежит на основании мозга и подраз­деляется спереди назад или сверху вниз на ножки мозга с четверохолмием, Варолиев мост и продолговатый мозг.

В каждом полушарии различают: верхнебоковую выпуклую (наруж­ную) поверхность мозга, обращенную к своду черепа; нижнюю, располага­ющуюся своими передними и средними отделами на внутренней поверх­ности основания черепа, в области передней и средней черепных ям, и задними отделами на палатке мозжечка; внутреннюю (медиальную), об­ращенную к продольной щели. Каждое полушарие имеет лобный полюс, расположенный спереди, затылочный – сзади, височный – сбоку, и ост­ровок, находящийся в боковой ямке мозга и разделяющий лобную и височ­ную доли. Полушарие разделяют на четыре доли, соответствующие одно­именным костям черепа. В глубине больших полушарий симметрично залегают боковые желудочки. Левый условно называют первым, правый – вторым. Они представляют узкие, расположенные в горизонтальной пло­скости щели, сообщающиеся через отверстия Монро с третьим желудоч­ком. Третий желудочек – щелевидный, располагается в сагиттальном на­правлении и сообщается с четвертым желудочком посредством Сильвиева водопровода мозга. Четвертый желудочек окружен спереди мостом и про­долговатым мозгом, сзади и с боков – мозжечком; сообщается с полостью спинного мозга и с подпаутинным пространством, спинномозговым кана­лом. Все желудочки наполнены спинномозговой жидкостью.

Малый мозг (мозжечок) образуют правое и левое полушария, соединен­ные по средней линии червем, имеющим верхнюю и нижнюю поверхно­сти. Он заполняет почти всю заднюю черепную яму. Мозжечок прикрыва­ют затылочные доли большого мозга, а также он имеет верхнюю и нижнюю поверхности и отделен от большого мозга отростком твердой мозговой оболочки – палаткой мозжечка, или мозжечковым наметом. Впереди моз­жечка находятся Варолиев мост и продолговатый мозг. С мостом мозжечок связан веревчатыми телами, с большим мозгом и мостом – тремя парами ножек. Ткань мозга и мозжечка состоит из серого и белого вещества.

Большие полушария осуществляют высшую нервную деятельность пу­тем преобразования временных связей или условных рефлексов, и с помо­щью анализаторов анализируют сложность внешнего мира и разлагают его на отдельные элементы и моменты (И.П. Павлов).

Кора состоит из 6 нервных слоев, представляющих собой сложную систему анализаторов, отличающихся в функциональном и структурном отношении. Каждый анализатор представлен в коре ядром, где осуществля­ются высшие формы анализа и синтеза, а также периферии, где осуществ­ляются те же функции, но в самом элементарном виде.

Лобная доля отграничена сзади от теменной Ролландовой бороздой и снизу от височной доли – Сильвиевой бороздой и является мозговым концом двигательного анализатора.

Передняя центральная извилина вместе с примыкающими к ней задни­ми отделами двух верхних лобных извилин составляет ядро двигательного анализатора. В верхних отделах передней центральной извилины располо­жены Двигательные центры нижней, а в средних – верхней конечности. Нижний отрезок передней центральной извилины содержит корковые структуры, управляющие мускулатурой лица, языка, глотки, гортани и же­вательных мышц.

В задней части средней лобной извилины находится центр сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону.

В заднем отделе третьей лобной извилины левого полушария (у прав­шей) находится речедвигательный анализатор, разрушение которого вызы­вает расстройство произвольной речи или двигательную афазию.

Раздражение двигательной зоны коры вызывает тонические и клони-ческие судороги, разрушение – центральный (спастический) парез и пара­лич мышц на противоположной стороне тела, с повышением мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов, клонус стопы, коленной чашечки и патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Бехтерева, Менделя, Россолимо и другие при угасании кожных рефлексов – брюш­ных, мошоночных и подошвенных.

Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной – Сильвиевой, от затылочной – глубокой щелью.

Функция теменной доли связана с восприятием и анализом чувстви­тельных раздражений, пространственной ориентацией, регуляцией целе­направленных действий. Является мозговым концом анализаторов общей чувствительности.

В задней центральной извилине сосредоточено восприятие простых ощущений – боли, температуры и прикосновения.

В верхней теменной дольке сосредоточены чувство локализации веса, кинестезии, двумерно-пространственное чувство, схемы тела и верхней конечности.

Поражение угловой извилины левого полушария сопровождается нару­шением процесса чтения, письма, счета цифр, распознания пальцев правой и левой стороны.

Наиболее характерным симптомом поражения нижней теменной доль­ки левого полушария является утрата памяти, названия предметов – амнестическая афазия. Раздражение коры теменной доли сопровождается ощу­щением ползания мурашек, покалывания, похолодания, жжения, болями s соответствующих сегментах тела противоположной стороны, принимаю­щими иногда характер Джексоновской эпилепсии.

Симптомы выпадения характеризуются расстройством поверхностных и глубоких видов чувствительности на противоположной стороне, к кото­рой при поражении левого полушария прибавляются нарушения второй сигнальной системы.

Височная доля отделяется от лобной и теменной Сильвиевой бороздой. Функция височной доли связана с восприятием слуховых, вкусовых, обонятельных ощущений, анализом и синтезом речевых звуков, механизмами памяти.

Функция островка связана с восприятием вкуса В глубине височной доли проходит вентральная часть зрительного пучка, раздражение которо­го вызывает сложные зрительные галлюцинации, а поражение – выпаде­ние противоположных полей зрения по типу гемианопсии.

Затылочная доля отделена от теменной теменно-затылочной бороздой. Функция затылочной доли связана с восприятием и переработкой зритель­ной информации. Раздражение коры зрительного центра вызывает элемен­тарные зрительные ощущения – фотопсии, а поражение его сопровожда­ется утратой цветоощущения (ахроматопсия) и зрения (амавроз).

Мозжечок, являясь важнейшей составной частью центральных образо­ваний двигательного анализатора, ведает равновесием тела во время сто­яния и ходьбы, координацией движений и поддержанием тонуса в мускула­туре. Поражение мозжечка вызывает нарушение равновесия тела при стоянии и ходьбе, координации движения в конечностях (атаксию), разроз­ненность движений (асинергию), несоразмерность их (дисметрию), замед­ление и несоразмерность попеременных сокращений мышц синергистов и антагонистов (адидохокинез), инетенционное дрожание в случаях мы­шечных напряжений, нистагм при отведении глаз в сторону, скандирован­ную речь, мышечную гипотонию.

Мозговой ствол связывает головной и спинной мозг. В состав его входят восходящие и нисходящие системы проводящих путей и ядра черепно-мозговых нервов. В продолговатом мозгу залегают жизненно важные цент­ры дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, поражение которых смер­тельно.

В стенках третьего и четвертого желудочков, в районе воронки серого бугра гипоталамической области заложены сосудодвигательные центры, регулирующие тонус сосудов. На дне четвертого желудочка расположены центры дыхания и блуждающего нерва. Их раздражение, торможение или выключение ведут к различным формам нарушения дыхания (учащение, урежение, дыхание Чейна-Стокса), к ваготоническому или вагопаралити-ческому пульсу (урежению, учащению или аритмии пульса), к повышению или понижению артериального и венозного давления (напряженный пульс, малое наполнение пульса, цифровые показатели кровяного давления). Рвота является в основном следствием расстройства мозгового кровообращения.

Клиническая симптоматика. Общемозговые симптомы и синдромы возникают вследствие повышения внутричерепного давления, увеличения объема мозга, затруднения оттока цереброспинальной жидкости через узкие ликвороотводящие пути (водопровод мозга, отверстия Лушки, Ма-жанди), раздражения сосудов и оболочек мозга, ликвородинамических нарушений. К общемозговым симптомам относят нарушение сознания, головную боль, головокружение, рвоту, генерализованные судорожные приступы. Головная боль связана с раздражением окончаний тройничного, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, иннервирующих твердую мозговую оболочку, весьма чувствительную к раздражению и растяжению. Рвота – рефлекторный акт, возникающий в основном при повышении внутричерепного давления и раздражении мозговых оболочек излившейся кровью.

Гипертензионный синдром сопровождается головной болью, рвотой (часто в утренние часы), головокружением, менингиальными симптомами, оглушенностью, явлениями застоя на глазном дне.

Менингиальный синдром – симптомокомплекс, обусловленный пора­жением мягкой и паутинной оболочек головного мозга, развивающийся вследствие повышенного внутричерепного давления, воспалительного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния. В основе этого синдрома лежит раздражение рецепторов оболочек сосудов кровью или продуктами ее распада, паравентрикулярных образований, подкорко-во-стволовых отделов головного мозга, хориоидальных сплетений, чув­ствительных окончаний тройничного, блуждающего нервов, симпатиче­ских волокон. К менингиальному синдрому относятся: головная боль, тошнота или рвота, общая гиперестезия, специфическая менингиальная поза, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Последний и ри­гидность мышц затылка свидетельствуют о повышении внутричерепного давления, субарахноидальном кровотечении, дислокации (смещении) моз­га; симптом Брудзинского, синдром подвешивания Лесажа, скуловой синд­ром Бехтерева и другие симптомы повышения внутричерепного давления выражаются в нарушении сознания с замедлением глотательной пробы и ослаблением болевой реакции, учащении дыхания и замедлении пульса, появлении застойных сосков на глазном дне, повышении артериального и ликворного давления с наличием в жидкости примеси свежей крови или стойкой ксантохромии.